「「高額療養費」難解な制度…もっと使いやすく」の記事詳細：イザ！

【ゆうゆうＬｉｆｅ】高額医療をどうする？（上）

　病院や診療所での窓口負担が一定限度を超えると、超過分が健康保険から払い戻される「高額療養費制度」。費用が高くても治療を断念せずに済むよう作られた制度だが、申請が原則だから知らずに高い窓口負担を払っているケースもあるようだ。未適用の実態は不明で、患者からは「もっと使いやすくしてほしい」との声が上がっている。（佐藤好美）

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記事本文の続き　千葉県に住む会社員、小林智江さん（４４）の伯父は４年前、膵臓（すいぞう）がんと分かった。見つかったときには手遅れで、最初のがん拠点病院で症状緩和の手術を受けて退院。転院先では感染症の治療、緩和ケアなどを受けたが、闘病の末、７６歳で亡くなった。

　伯父は妻を亡くし、中国地方で単身独居。家はあったが、無年金なので生活費は兄弟姉妹が支えていた。面倒を見たのは、近くに住む伯母（８３）。子供のいなかった伯父にかわいがられた小林さんは医療関係の仕事に就いた経験があり、電話でたびたび親族の相談に乗った。

　伯父がまだ治療中だったある日、小林さんが治療費について聞くと、伯母は「毎月、兄弟姉妹で分け合って払っている」という。

　聞いてみると、払っていたのは高額療養費の自己負担限度額。ところが、適用されていたのは低所得者を対象にした額ではなく、一般所得者の額だった。小林さんは「おじさんは年金がなく、住民税を払っていないから、役所で手続きすればもっと安くなるはずだよ」とアドバイスした。

　しかし、高齢の伯母には事態が把握できない。市役所のどこに行って、何を求めればよいかも分からなかったようで、結局、小林さんが休みを取って中国地方まで出向き、伯母の代わりに市役所で手続きをした。

　払い過ぎた分は後日戻ってきたが、小林さんは「高額療養費の申請を病気の人が自分でするのは難しい。単身独居の高齢者も増えているし、看護する側も高齢というケースも多い。制度も複雑で、年寄りが理解するのは難しい。制度の恩恵を受けていない人は多いと思います」と話している。

　■入院は事前申請を／外来は払い戻しのみ

　高額療養費制度はもともと、窓口負担をいったん払い、限度額を超えた分が後から払い戻される仕組み。だが、「多額の現金を用意しないと入院できない」などの声があり、今は入院の場合、健康保険の加入先（保険者）に事前申請すれば、退院時に限度額を払うだけで済む。

　小林さんの伯父さんのような７０歳以上の人は、事前申請しなくても入院先で限度額が自動適用される。ところが、自動適用されるのは「一般」の限度額４万４４００円まで。「低所得」の人が「２万４６００円」や「１万５０００円」の適用を受けるには、やはり申請が必要。年金受給者で住民税非課税の人は７割超に上るのに、本当にこうした人に適切な限度額が適用されているのか定かでない。

　外来には事前申請の仕組みはない。いったんは窓口で治療費を払う。医療機関が複数になる場合は合算もできるが、一定条件がある。

　問題になるのが、抗がん剤の治療費。外来で投与されるようになっており、窓口負担が高額だ。東北大学大学院の濃沼信夫教授は「外来だと、患者は費用が高額でも窓口でいったん払わなければならない。各病院とも入院患者には入院手続きや費用などを説明する機会があり、高額療養費の説明もできるが、外来患者への対応は手薄になる。外来でも窓口で限度額が適用になるよう、早急に制度を改める必要がある」という。

　あまりに仕組みが複雑なので「適用漏れがあるのでは」との声が上がるが、未適用の人数も額もはっきりしない。

　未適用者への対応も、健康保険の加入先によってまちまちだ。大企業の会社員が加入する健康保険組合では「自動払い」が多い。各組合で患者の診療報酬明細書を点検し、超過額を給与の口座に払い戻す。これなら、患者がノータッチでも大丈夫だ。だが、実施は保険者１００％ではない。ある健保組合は一昨年、自動払いを導入した。「自動払いにしたら還付額がほぼ倍増した」と漏らす。それまでは半数が適用漏れだったわけだ。

　７５歳以上を対象にした「後期高齢者医療制度」では、全都道府県で未適用者を割り出し、申請を求める。中小企業に勤める会社員や家族が加入する「協会けんぽ（全国健康保険協会）」も同じだ。

　しかし、国民健康保険を運営する市区町村には未適用者に通知しないところも。厚生労働省も通知を義務付けてはいない。

　通知をしても、それで解決ではない。市民にごく初期から通知してきた関東のある政令市は「２割程度の手続き漏れは出てしまう」という。意味が分からず、通知が捨て置かれているケースもあるようだ。

　濃沼教授は「窓口負担が１割から３割に増えるにつれ、高額療養費の対象者も増えた。がん患者では半数がこの制度を利用している。だが、制度は手直しを重ねて複雑になり、複雑になるほど使いにくくなり、請求しずらくなっている。窓口負担の割合も含めて、高額療養費制度を中長期で見直す時期に来ている」と話している。