助産院は安全？

うさぎ林檎 2010/10/26 08:32 琴子ちゃんのお母さん、おはようございます。

患者側から謂えば、何とかうまくやって頂きたい、としか謂いようがない問題ですね。個人的にはプライドの問題は自分自身で何とかするしかないでしょうね、ですが。

さて、この話は以前にもここで取り上げられた「医と健康のフリーマガジン ロハス・メディカル」に掲載されていたケースです。

>2009年8月2日「まず助産所の嘱託医との連携を」−スーパー総合、助産所からの搬送ケース
http://lohasmedical.jp/news/2009/08/02131820.php?page=1

周産期医療協議会(2009年7月29日)のやり取りですが[山村節子委員（日本助産師会東京都支部支部長）]が

>８の症例に関してですけども、搬送までの時間帯が55分程度で一番長いんですね。しかも直近に入っているにもかかわらず長くかかっているということ。すみません、私も把握していなかったんですけども、よく会員から言われるのは、総合周産期に電話すると、よく『嘱託医、または嘱託医療機関からの方もう一回電話を下さい』と言われるという、大変無駄なことをやらされていて時間がかなりかかっているということがあるのですが、この事例に関してはどうだったのかということです」

と述べたことに対して[杉本充弘委員（日本赤十字社医療センター産科部長）]は、こう返答しています。

>この事例はシステムというより助産所がガイドラインを遵守していなかったということで問題にさせていただきたいと思っていたケース。むしろ嘱託医と全く連絡も取っていなかった。連絡を取らずに独断で子宮収縮剤の点滴をされたりしていて、搬送されているんですね。事例そのものが低位胎盤ということでリスクのあるケース。かつ、嘱託医と連絡を取らないで、いろんな処置をして、出血のコントロールができないということで連絡を受けている。ガイドラインを遵守しているということであれば、連絡を受けてから嘱託医というもっとその以前に嘱託医との連携が当然あってしかるべきだった。この症例は全くなかったということで、あとで助産師会方で、むしろ内部で検討して頂きたいなというふうに思っています。

この後、座長が間に入って取りなしています。このやり取りに興味を持って、この会議の議事録を取り寄せましたが、該当のやり取りはのっていませんでした。電話で応対した担当の方が、各所の了解を取って公開します、とのことでしたので、この部分は残さなかったようです。
私は、どちらの努力が足りないと断じるつもりはありませんが、ガイドラインがあるならそこをまず順守しなければ議論にはならないと考えます。

また、その他にこんな記事もあります。

>2009年12月 9日　産婦人科医会への事故報告、08年は350件−分娩時の母体や胎児異常など
http://lohasmedical.jp/news/2009/12/09034011.php

もちろんこれで十分ではないかもしれません(全産科が加入していない)。
しかし同程度の取り組みが助産院にあるのでしょうか？ご存知の方は教えてください。

タカ派の麻酔科医 2010/10/26 09:04 　助産院は安全ではないし、自宅出産も安全ではない。妊娠中の管理も助産院は適切ではない。妊娠中の複数回の血液検査は必要です。その根拠は、超音波による胎児の検査によって、早期の治療介入が必要な胎児を適切な施設に送ることができ、血液検査によって、早期に異常な妊娠経過をたどる病気を見つけることができる可能性があるからです。失わないで済む命、機能などを保つことができる可能性があるからです。私はすべての疾患が治療すべきだという考え方は持っていません。自然な状態での生存ができないものまでを、強引に生かすべきではないとも考えています。しかし、その一瞬を乗り越えることができれば、生存できる存在を生かすのが医療の役目だと考えています。

ふぃっしゅ 2010/10/27 03:53 琴子ちゃんのお母さん、こんばんは。

＞医師が他の医療者を蔑んでいる
たとえご自身の親との関係で何かつらい体験がおありだとしても、ここまで一般化して表現される方がいらっしゃるのは、とても驚きですね。

実際の医療現場ではどこでも他職種との意見の相違が感情的な不満へと発展することもあると思いますが、それはどの社会でも同じだと思います。
医師は医療において患者さんの治療に関しては責任者であり、その施設や部署の管理的な責任を負っているのですから、指示する立場であり指揮者でもあると思います。

実際に医療現場で働いていらっしゃらないかたが、その関係性を「蔑む」の一言で
表現されるのであればそれは思い込みですね。
きっとドラマとか小説とか、あるいはマスメディアで流される医療問題から「医師はこういう人たち」という虚像ができあがってしまったのでしょう。

もし、実際に医療従事者であって「蔑む」という表現でしか表せないようであれば、それは社会のどの組織の中でも、同じ反応をされることでしょう。
相手の立場の理解不足、社会経験不足だと思います。
まだ経験が浅いうちは、「医師は自分たちのことを理解してくれない」の不満でもしかたがないと思います。

でも少なくとも、中堅になってきたら「自分のその感情はなぜでてくるのか」もう少し客観的に医療の枠組みから振り返る努力、相手（医師や他の職種）を理解する必要があると思います。
さらに管理的立場にある助産師であれば、施設内での医師と助産師間での考え方や方法の違いを対立ではなく協働する方向へもっていく解決能力が必要です。
いつまでも経験の浅いスタッフのような「産科医は助産師のやりたいことを理解してくれない」という不満のレベルを引きずっていては、真の問題解決にはならないのですよ。

３０年ほどの臨床経験の中で、たくさんの医師と働いてきました。
でも少なくとも「自分が蔑まれている」なんて感じたことはありませんね。
人間ですから合う合わないはもちろんありますし、考え方の違うことも日常茶飯事です。
でも、自分の考えを理解して欲しいと思ったら、まずは相手を理解する努力ですね、医療に関わらず人生の中では。
普段一緒に働く先生たちとは、やはり数年ぐらいたつと信頼してもらえて協働しているという実感がありますね。あうんの呼吸で緊急対応やトラブルを一緒に乗り越えた時には、本当に達成感がありますね。

数年前から医療系ブログを読むことで、普段一緒に働く先生たちとはあらたまって議論する機会はなくても、「医師はこういう思いや考え方があるのか」と理解しなおすことができました。
こういう場がなければ、私も「産科医は助産師を理解してくれない」という表現に引きずられ続けていたかもしれないと思います。
助産師が読む本には、しょっちゅう「病院のお産は・・・（批判）」「医師が主導権を持って」などの表現がでてきますから、本当にそういう見かたは正しいのかと全体像から問い直す作業は大変です。
私自身は、そこから抜け出すことができたことで視界がぐんと広がったように思います。

というわけで、「蔑まれている」なんて実際の現場では一般的ではないと思います。
今日も一緒に働いてくださる、医師やスタッフの方に感謝。

ＴＯＹＯＴＡ 2010/10/27 12:18 はじめて投稿させていただきます。
私は病院関係者ではありませんので専門的なことは全然分かりませんがよろしいでしょうか。

私は下の子を助産院でお願いした父親です。
誤解のないように先に言いますが、この助産院では医者がいないので何かあったときには等々リスク説明はきちんと受けています。私も妻と話し合って両親にも了解してもらって決めていますので、この助産院への批判は無しでお願いします。

子供は無事に生まれてのですが、胎盤が出ないということですぐに嘱託医に連絡を取り
連れてきないさいということで搬送となったのですが、救急車の中で救急隊員が市民病院へ行きますと言って嘱託医でない病院へ向かうことになりました。

市民病医でのことです。
お医者様が、助産師さんに「おまえは助産師のくせに「ようしはくり」もできないのか」
「お前らのために、俺らがなんで休日出勤しなきゃならないんだ」等々の怒鳴られていました。
患者の家族である私の前で言われたので、唖然としてしまいましたが、これは私たち患者に言いたいのか？とも思いました。

助産師さんに、「私たちのせいで怒鳴られて、すいません」といったら
「貴方たちの処置をしてもらえるならいいのよ」でした。

後日談ですが、助産院へ遊びに行って当時の話で、「周産期の会議で市民病院があなたの搬送時に助産師も付き添わずに送って来たことになってるのよ」っておしゃっていました。助産師さんは救急車に同乗してたし怒鳴ったのにねと笑い話でした。

だいぶ簡単に書きましたのでご容赦ねがいます。

　ふぃっしゅさんへ
運搬屋さんが蔑むという表現を使うには、お父様との関係で余程のことがあったのではないでしょうか？　心の傷はなかなか治りませんよ。
運搬屋さんの書かれた文章に他への配慮のため言葉足らずがあると思いますが、
この件も「私の周りの医者」とか「一部の医者」の表記はありませんが、決して「すべての医者」と言っているわけではないと思います。
また書かれていない、理由があって書けない事案も持っておられるのかもしれません。

まして「品位が下がる」なんて人格否定ともとりかねないことまで書かれたら、

ここのブログは、助産院での安全を考えるところですね。
なかなか公になっていない助産院の事件・事故に光を当て、検証というか話し合う場じゃないのかな？

肝心の助産院や助産師会からの発言がないのでは、
運搬屋さんの例を話半分としか取れないのと同じことになるとおもいます。

じっくり文章を読んで、書かれている文のみに固執せず、何が言いたいのかをちゃんと読み取ることが大事ではないでしょうか。

うさぎ林檎 2010/10/27 14:11 >ＴＯＹＯＴＡさん、はじめまして。

済みません、まとめておられる部分が良く分からないので質問させてください。

>肝心の助産院や助産師会からの発言がないのでは、
>運搬屋さんの例を話半分としか取れないのと同じことになるとおもいます。

このブログで書かれている事も信頼性の上ではどっちもどっちだ、と仰っているのですか？

>じっくり文章を読んで、書かれている文のみに固執せず、何が言いたいのかをちゃんと読み取ることが大事ではないでしょうか。

私はネットで発言するとき、そのやり方は取りません。私の前には"書かれている文"しかないのですから、それ以外の物語を見知らぬ他人が勝手に忖度するべきではないと考えているからです。
それは、誤解のもとであり議論混乱の原因にしかなりません。
"個人的な事情こみ"で理解してもらいたいのなら、それを書くしかありません。書かないのであれば、そのことは脇に置いて意見を書くべきです。
強い表現、暗喩であっても恣意的表現を使えば、それに対して反論があるのは当然です。反対意見を聞きたくないのなら表通りで発言しない。もしくは自分のブログでやるべきです。

ここのブログでは琴子ちゃんのお母さんの強い主張がされています。ですからソースの明らかなもの(たとえ非公開であっても、必要であれば公開する準備がある)を慎重に扱っておられると思います。

第三者が確認できない事件・事故の話は表通りではしない、これはただのネチケットの話なんですよ。顔の見えないどこの誰とも知れない同士が議論し、発言者が自分の発言を信頼してもらうためのね。

タカ派の麻酔科医 2010/10/27 15:23 　TOYOTA様のコメントに関して、嘱託医ではない市民病院に搬送になったと書かれていますが、一番近くの産科の病院が市民病院であったのでしょうか？嘱託医が引き受けると言っているならば、よほど遠くない限りは、救急車も受け入れると言っている嘱託医のところに運ぶはずです。
＞お医者様が、助産師さんに「おまえは助産師のくせに「ようしはくり」もできないのか」
「お前らのために、俺らがなんで休日出勤しなきゃならないんだ」等々の怒鳴られていました。
この部分、意味するところは、休日に産科医がわざわざ出てきたということでしょうが、だとすれば、救急車が搬送した先が市民病院であることは不自然です。嘱託医が市民病院に連絡して、市民病院への搬送にしてあったということが自然です。

　私は普段、医師と知られていない状況で、権威主義的と思われることはありませんが、白衣で仕事をしている時に、突っかかられることはよくありますし、多くの場合、医師と看護師あるいは助産師の扱いを変えるのは、患者さんです。ついでに、言えば、人を蔑むのは医師という資格ではありません。人を蔑むのは、そういう人格を持つ人なのです。生まれ育ち学歴という標識で人を判断する人間は、その標識だけで相手を扱うだけのことです。医師という標識に勝手にステレオタイプを当てはめて批判する人も同じ様に、状況次第で相手を蔑む人ではないかと思います。

琴子の母 2010/10/27 21:51 TOYOTAさん、こんにちは。
私が琴子の母という立場を抜きにして客観的にみても、運搬屋さんのご発言内容等には趣旨も含めて疑問を感じます。

一つだけTOYOTAさんにお願いがあります。
＞私は下の子を助産院でお願いした父親です。
誤解のないように先に言いますが、この助産院では医者がいないので何かあったときには等々リスク説明はきちんと受けています。私も妻と話し合って両親にも了解してもらって決めていますので、この助産院への批判は無しでお願いします。
ーーー
今、助産院で受けた説明の詳細を集めています。
TOYOTAさんの助産院は説明をしっかりされているということですので、そういう助産院の情報が少ないので、是非詳細を教えてください。
助産院の特定につながること（地域など）はくださらないで結構です。
また、私も何故嘱託医に搬送とならなかったのかも伺いたいです。
よろしくお願いいたします。

suzan 2010/10/27 21:54 「助産師のくせに、胎盤用手剥離もできないのか」
そういうことですよね。
分娩後に胎盤がはがれず、出血がとまらない状況になったのでしょう。

用手剥離は、子宮のおくまで手をつっこんで
（ひじまで入ります）胎盤と子宮のさかいめに指をいれ
「さくさく」と胎盤をはがすやりかたです。

さくさくはがれるなら、すぐに胎盤は出てきますし、
胎盤さえ出れば、出血は止まります。
剥離したあとは、出血や子宮内感染しやすいので
やはり、大きな病院での入院観察が必要でしょう。

ただ、もしわたくしが、それを受ける（嘱託医でない）市民病院の医者なら
せめて用手剥離を試して、できないときは仕方ないけど
剥離できるなら剥離してからつれてきてほしい、と思います。
分娩から時間がたてばたつほど、出血量が増えるのはもちろん、
赤ちゃんが出ることで開いていた子宮口が閉じてしまい、
手をつっこんで胎盤をはがすのが困難になるからです。

本当に子宮口が閉じてしまえば、
場合によってはやる必要のない「全身麻酔」をかける必要が出てきます。
全身麻酔をかけると、子宮口がゆるんで開くからですが、
ついでに子宮自体もゆるむので、ものすごい出血が再開します。

そういう事情を、しろうとさんは知らないので
外来で患者さんの前で、つい怒ってしまう医者が
「自分の対面や相手の立場より、患者さんの安全を考えるあまり」逆上してしまったなどとは
思ってもみないのでしょうね。
「なんで患者の命を危険にさらすんだ」とその医者は言いたかったのです。

ＴＯＹＯＴＡさん、あなたさまの奥さんは
助産師が、できたかも知れない胎盤用手剥離をなんらかの事情で試してもみなかったために
もしかしたら分娩時出血多量で死んでいたかも知れないんですよ。
搬送が間に合って無事に胎盤がはがれたから
今、こういう話をここに書くこともできるのです。
あなたさまの奥様を救ったのは
間違いなく、その用手剥離もこころみずに搬送した助産師ではなく
患者の目の前で助産師を怒鳴った医者です。
あなたの奥様が無事で、本当によかったですね。

その助産師は、今も胎盤がはがれないときは
自分で用手剥離をしないで搬送しているんでしょうか？
いつかそのうち、搬送が間に合わず、
救急車の中で出血多量でなくなるお方が出ないでしょうか。
とても心配です。

助産院におけるお産の安全性を考える、というのは
そういうことまで考えることを意味します。

助産師も付き添わずに搬送した、ということは
本当にその会議で言われたことかどうかわかりませんが
少なくても
「用手剥離をやってみようともしないで、ただ付き添って救急車に乗るだけじゃ、助産師としては失格、付き添い家族くらいの意味しかない」と
いう意味で言われたのかも知れませんね。

不思議ちゃん 2010/10/27 23:09 >TOYOTAさん。
私は周産期医療センターに勤務する医師です。実際にあなたの奥様が置かれた状況の詳細がわかりませんので、あなたが書かれた文章から可能性のある状況を推察しコメントさせていただきます。
タカ派の麻酔科医さんもコメントされていますが、何故、嘱託医でない市民病院に搬送になったのでしょうか？通常、嘱託医が実際に診察を行い、自分の施設で対応できないと判断した場合に2次または3次医療機関である市民病院などの周産期センターに搬送になります。このシステムを守ることによって地域の周産期医療の安全は保たれるわけです。逆に、何でもかんでも2次or3次医療施設に搬送していたら、あっと言う間に2次3次医療機関はパンクしてしまいます。周産期医療に限らず、このシステムが守られずに地域医療が崩壊した地域はこれまでマスコミでいくらでも取り上げられています。さて、途中で市民病院への搬送へ変更になった理由について考えてみましょう。
可能性1.血圧が低下しており、全身状態がきわめて悪化した(shock or preshock)状態となっていた。このため、単に胎盤を娩出するという処置だけではなく輸血を含めた救命処置が必要な状態となっていた。つまり、嘱託医で対応できない状態にまで追い込まれており、救急隊から嘱託医からの連絡で、急遽、搬送先が市民病院に変更になった。
可能性2.どのような状態の患者が搬送されてくるのかわからないし、万が一、自分の病院で亡くなった場合、自分が訴訟の対象とされる可能性がある(自分が責任を持って診てきた患者でないにも関わらず)。
可能性3.めんどくさい。
可能性3は論外ですが、実際にこのような開業医が一部にいることは事実です。可能性2の場合、嘱託医の医師の気持ちはわからないでもありません。妊娠・出産のriskに関して中途半端な説明しか受けておらず、中途半端な理解しかしていなかった本人・家族が嘱託医や搬送先の2次医療施設を訴訟の対象にした事例もありますので、関わりたくないという気持ちもわかります。しかし、それが理由であるならば、最初から助産院の嘱託医にはなるべきではありません。
可能性1.の場合、通常とるべきルートである嘱託医を通り越して2次医療機関に搬送されたのはreasonableでしょう。しかし、この場合、(私自身はそのように理解していますが)このblogで琴子の母さんやふぃっしゅさん達が問題視しているテーマが発生するわけです。可能性1の場合、すなわち、血圧が低下しshock or preshock状態(死ぬ直前の状態)になっていたとすれば、極太の口径の点滴針で複数の点滴ルートを確保し、短時間で大量の輸液や輸血が必要になります。通常、産婦人科での分娩であれば弛緩出血などの大量出血によるshockやその他の緊急事態に備えて、予め分娩時より点滴ルートの確保を行っています。なぜなら、分娩時の出血というものは、ごく短時間で信じられないほど大量に出血します。おそらく心臓外科の手術の方がよっぽど出血量は少ないでしょう。大量出血を起こしてshock状態になってから点滴ルートを確保しようとしても、血管が虚脱しているため確保は極めて困難となります。大量輸液や輸血等の適切な医療が迅速に行われない場合、速やかに呼吸・心肺停止に至るでしょう。このようなriskがあるにも関わらず、助産院では予め点滴ルートを確保するということはしていません。それは、助産院では原則的に医療行為が許されていないからです。さらに開業助産師の多くが、正常分娩であれば医療介入は必要ないと考えており(弛緩出血など分娩後に起こる緊急事態があるにも関わらず)、病院で分娩時に行う点滴ルートの確保を含む医療行為を「過剰医療」と考えており、自分が扱う分娩で母体や赤ちゃんが亡くなる可能性があることを、実際にそのような事態に直面するまで考えていないことにもよります。
TOYOTAさん、あなたとあなたの奥さんは何を求めて、どの程度の覚悟で助産院での出産を選択されたのですか？助産院での出産はいわゆる「自然な」出産です。「自然な」出産の意味を理解していますか？現代の我々よりもっと自然な生活、自然な出産をしていた1950年代の日本の妊産婦さんの死亡数をご存知ですか？病院での出産は少数派で、ほとんどの妊婦さんが自宅で自然な出産を行っていた時代です。おそらくご存知ではないでしょうし、考えたこともないでしょう。10万人あたり180人もの妊産婦さんが、毎年亡くなっていたんですよ。現在の日本では、毎年、約100万件の分娩があるわけですから、現代でいうなら、毎年、1800人もの妊産婦さんが亡くなっているわけです。想像できますか？一方、現在の日本の妊産婦死亡数は妊産婦さん10万人あたり6人です。つまり、100万件の分娩につき約60人ということになります。この妊産婦死亡の低さは世界的にみてもトップクラスです。しかし、アフガニスタンでは今でも10万人あたり約1700人もの妊産婦さんが亡くなっています。彼女たちは我々よりもっと「自然」な生活をしていますし、もっと「医療や薬に傾倒していない生活」をしています。我々からみれば昔の生活をしている人たちです。彼女たちが亡くなった理由は簡単です。もちろん、栄養状態や若年妊娠、女性の社会的地位が低いことなども原因にあるとは思いますが、それ以前に、元々分娩というものが自然の摂理の中に存在する生理的現象であるからです。ですから、分娩の過程において命を落とす赤ちゃんや母親がいるのは当然なことです。それが自然の厳しさであり残酷なところです。人間以外の動物はそのことを享受していますし、享受するしかありません。人間だけが自然の脅威から守られているということはありません。しかし、我々は人間であり、経験・研究の積み重ねによって厳しい自然(分娩に元々存在するrisk)から命を守る術を獲得してきました。その過程には数えきれないほどの妊婦さんや赤ちゃんの犠牲と、そこに関わった医療スタッフの悲しみがあったのです。そこから、周産期に関わる医師は学んできたのです。残念ながら、助産院での出産は「自然」であるが故に、病院での出産に比べると危険と言わざるを得ません。もちろん、病院であっても亡くなる妊婦さんはいます。それが、10万人あたりの6人です。しかし、自宅出産や助産院での出産では10万人あたり6人では済みません。愛する家族の命に関わることであれば、より危険の少ない方法を選択するのは当然ですよね。あなたとあなたの奥さんは助産院でリスクの説明を受けられたということですが、どの程度の説明だったのでしょうか？少なくとも、母児の安全を守るために病院で通常行っている分娩時の点滴ルートを確保しないこととそれに伴う具体的なriskについて説明を受けましたか？インフォームド・コンセントとして文書による説明を受けましたか？妊婦さんが死亡する確率は6/100000でめったにないことだからという説明で納得しましたか？6/100000の死亡率であれば、例え亡くなったとしても仕方がない誰も恨むまいと考えましたか？(自然な出産では6/100000の死亡率では済まないことは先に述べた通りです)。
私自身は、私自身が関わる妊婦さんでは例え10万人に1人であろうと目の前で亡くしたくないという緊張感を持って働いています。一人でも助けるために一生懸命です。自分の家族を犠牲にして頑張っています。いや、頑張らざるを得ないのです。頑張らないと亡くなってしまうから仕方がないのです。おそらく、救急を受け入れる2次、3次医療機関の医師のほとんどが、同じ気持ちで働いていると思います。
しかし、父親として、夫としては、ようやくとれた休日には当直明けで疲れていようとも家族と過ごしたいというのが正直な気持ちです。
TOYOTAさん、TOYOTAさんのお奥さんが搬送された市民病院の医師がどういう気持ちで「お前らのために、俺らがなんで休日出勤しなきゃならないんだ」と言ったのかは知る由もありません。しかし、この言葉を発する気持ちはわからないでもありません。
私自身は、妊娠・分娩のriskを全く理解せずに、病院での出産を「過剰医療」で「自然」でないと否定しいる開業助産師や、自然というものを理解せずに自宅出産や自然な出産を賛美する平和ボケした妊婦さんたちは嫌いです。このような人達のために自分の家族を犠牲にしなければならないと思うと腹立たしい限りです。
TOYOTAさん、あなたは、あなた達のために休日出勤した市民病院の医師に対して感謝しましたか？それとも、自分たちのためにそれくらいして当然だと思いましたか？

以下、「どうする？日本のお産」より。http://do-osan.socoda.net/?q10
「自然というものがどれほど残酷で厳しいものなのか、もっと深く考えるべきであ る。アンケート結果をみると、自然なお産を望む一般の方々、中には助産師の方 もいるようですが、自然というものを本当に理解しているのでしょうか？その方 たちは自分の子供が風邪をひいたときには、当然のごとく病院を受診させ薬を処 方してもらっているでしょう。しかし、これは自然なことですか？弱い個体は淘 汰される。これこそが本当の自然ではないでしょうか？医療というものは、もと もと自然に反する形で発展してきたものです。病気になった人の苦しみ、周囲の 人々の悲しみを取り去ることを目的として発達してきたものです。周産期医療の 発達も同様です。1950年代の妊産婦死亡率は現在の約30倍も高いものでした。現 在と比べると自宅出産が多く、無責任なマスコミが讃える自然なお産が行われて いた時代です。お産による妊婦、新生児の死亡、周囲の悲しみをできるだけ減ら すことを目的に、産婦人科医師の先達は不眠不休で頑張ってきました。その結果 、自然なお産からは程遠いものになったかも知れませんが、「お産は病気ではな い」と勘違いをした発言をする医療関係者がでるほど安全が確保されるようにな りました。ですが産婦人科の医療現場で働く人間の実感としては、その[安全]で すら非常に不安定なものです。保障がない、1分先にはどのような悲劇が待ってい るかわからない不安に怯えながら、出来る限りの万全の体制でお産に臨んでいま す。産科を扱う医師が加速度的に減っていき、残された産科医師への負担が急速 に大きくなっていく環境で、現場は疲弊しきっています。そして、また産科をや めていく医師が増えていきます。我々に余裕があれば、様々なお産の形に対する 要望に応えられるのかも知れません。しかしながら、もうそのような状況ではな くなってきています。ですから、自然なお産を望む妊婦さん、自然なお産を勧め る助産師さんにお願いです。自然の厳しさを理解したうえで自然なお産を選択さ れるのであれば、どのような結果が待っていようとも最後まで自分たちの責任で 行ってください。私自身はどこでお産をしても構わないと思っています。ただ、 どうしようもない状態になってから、産婦人科に放り出すのはやめてください。 それに応える余力はもうありません。【九州／産婦人科医師】」

MW yu 2010/10/28 00:08 本文の内容とずれますが

「助産師のくせに、胎盤用手剥離もできないのか」という件ですが、
胎盤用手剥離が出来る助産師はあまりいないと思います。
病院勤務であれば、当然医師がする医療処置ですから、開業助産師の人が病院勤務時代に経験していることもあまりないと思います。双手圧迫がせいぜいのところでしょう。
部分剥離の状態だと本当に出血多量で危ないと思います。
　開業の方に「出血は怖くありませんか？」と聞いた事があります。返事は「そりゃあ怖いですよ。でもなにがなんでも止める気でやってます」とのことでした。私は万単位の出血を経験したことがありますので、なにをしても止まらない出血の怖さを知らない？からこそ開業出来るのかもと思いました。

まっく 2010/10/28 00:50 横から失礼します。

>肝心の助産院や助産師会からの発言がないのでは、
>運搬屋さんの例を話半分としか取れないのと同じことになるとおもいます。

というTOYOTAさんのコメントですが、個人的にはこのブログで書かれている情報の信憑性が低いとは思っていません。ただ、10/23のエントリー上でのやり取りを見ていると、運搬屋さんの発言に対して伝聞だから信用できないとか、さらには当事者であっても医療者ではない素人の話は不確かであり、議論する意味がないとさえ言われています。

そうしたスタンスであるならば、伝聞に基づくものや素人の方からもたらされた助産院に関する情報についても、信憑性が低いので話半分程度として扱うべきではないか？ということだと思います。

これまでに、例えば「助産院で○○という事が行なわれているそうだ」というような伝聞情報に対し、その情報の信憑性にさしたる疑問を呈することなく同調し、助産院の批判を展開していくという流れがここでは幾度となくありました。
もちろん伝聞情報であっても、それが真実である場合もあるでしょうし（あるいは間違っているかもしれません）、たとえ確証がなくても、それを踏まえた上で議論すること自体については否定しません。

上のコメントでもあるように、琴子の母さんは助産院で受けた説明の詳細を集めていらっしゃいます。助産院での事前に説明される内容について、すべての助産院でリスクなどが明示されて安全性が向上するのであれば、それは大変意義のあることだと思います。
そうした趣旨に対して、最近の皆さんの前記したようなスタンスは矛盾しませんか？
このままでは、せっかく情報が集まったとしても、医療者が助産院に行って直接得てきた情報でないと議論する意味がないということになります。
私はそこまでする必要はないと思いますが…

あき 2010/10/28 02:06 ＞TOYOTAさん
私も全くのド素人妊婦ですよ！専門的なことはわからないまま母親、妊婦として発言してます。
奥様もお子さんも無事でよかったですね！そしていきなり怒鳴られてしまったこと、びっくりされたと思います。
タカ派の麻酔医師さん、suzanさん、不思議ちゃんさんからのコメントを読んでTOYOTAさんがどう思われたのか知りたいです。
救急車で搬送されている間、すごく奥様も不安だったと思います。もちろんTOYOTAさんも。
私は日赤の病院で第一子出産をして、第二子は周産期の大病院ではないですが総合病院で出産予定です。TOYOTAさんの奥様におきたことがもし病院で出産する立場の人に起きた場合、おそらく救急搬送されずに現場で対処していただけたと思います。
その点だけでも味合わなくていい不安が減るし、リスクを減らせていると思います。
病院出産を勧めているわけではないんです。
私が言いたいのは、TOYOTAさんの＞この助産院では医者がいないので何かあったときには等々リスク説明はきちんと受けています。
このリスクは理解された上のことだと思いますが、リスクを負っているのはTOYOTAさんだけではありません。
そこに居合わせた医師、その医師が担当している最初から周産期センターにかかっている妊婦さんや赤ちゃんが救急搬送によって後回しにされる可能性のリスクも同時に負っていることもまた事実だと思います。
周産期の医師だからなんでも引き受ける、なんでもできる、周産期だからいざとなったら助けてくれるはないと思います。

あと、運搬屋さんについては書き方がやはり後出しも多かったし、決めつけも(３人からしか話を聞いてないのに全員とかね)多かったので突っ込まれるのは仕方ないと思います。
心の傷はもってない人はいません、それを他人のブログに書いて行間を丁寧に読み込んで慮ってくれよ、は大人としてはナシでしょう。
心の傷は自分でなんとかするもんです。少なくとも他人のブログでひけらかすものでもないですし。
私が冷たいからかもしれませんが。
運搬屋さんもそこまでは望んでないかと・・。

＞まっくさん
まっくさんの文章を読んで、私もそう思うかなぁと思って考えてみたんですが、
ブログの全文を読み返してないので(スイマセン。。)なんですが、ブログの一番上の記事に個メールを送れる記事がありますよね？
そこに送っている人はみなさん素人さんだと思うんですが実体験を送っているのでは？
伝聞ももちろんあると思いますが、そこは琴子ちゃんの母さんが仕分けてるんではないでしょうか？
あとは、だいたいが琴子ちゃんの母さんに来て記事にされている件は素人さんでも当事者さんがほとんどだと思います。
医学的知識がなくても伝聞よりは信ぴょう性はあるのかな？と。
なので運搬屋さんとは根本的に違うような気がします。

医療者だからではなく、二転三転する伝聞情報をあたかも全ての人がと言いきっちゃったことに対して？？？とみなさん思ってコメントしたんではないのでしょうか。
ブログの運営は琴子ちゃんの母さんが決める事なので、何も知らない私が言えることでもないんですけどね！！

suzan 2010/10/28 08:52 助産師さんが用手剥離をする機会は確かに少ないと思いますが、
開業する時点でも、勉強しないんでしょうか？
もし、簡単な胎盤用手剥離も学ばないで開業するとしたら
結構、恐ろしいですね。
用手剥離ですぐに胎盤が出てくる軽い癒着胎盤はわりと数が多いと思うんですが、
そういうのも全例、搬送しているってことですかね。
実際に開業している助産師さんに、お話を聞きたいところです。

ふぃっしゅ 2010/10/28 11:41 まっくさん、こんにちは。連続してまっくさんあてのコメントでごめんなさい。
まっくさんのような感想を持ちながら読まれている方がいらっしゃるだろうと、思っていました。ですから、ちょうどそういう方への説明にも良い機会になるとおもうので、まっくさんあてのコメントにさせてくださいね。

＞助産院の伝聞情報に対し、その信憑性にさしたる疑問を呈することなく同調し助産院の批判を展開するという流れが幾度となくありました。

ひとつはある助産院で何か危険な判断や根拠のないことをとりいれて行っている場合には、その助産院のＨＰやブログを魚拓してとったりきちんと実在する助産院であることを確認していたと思います。

またお母さんたちの体験での書き込みの中でどの助産院か特定できない場合には、一般化して、他にも同じような助産院や助産師の考え方・価値観が広がっていることなどを提示しながら、その「考え方・価値観」についての議論へとなっていったと思います。
決して個々の助産院や助産師を非難するブログではないので。

もちろん著名になっている助産師や名前が公になっていろいろ活動をしている助産師は、その影響力からして当然、個人名での批判もあると思いますし、批判を受けて立つだけの責任があると思います。

それ以外の助産院や助産師であれば、あえて名前を公表してまで批判する場ではないわけです。
私自身、個人的にはいくつか公表して批判されても当然という助産師たちの内容を知っています。琴子ちゃんのお母さんにすれば、もっと悲惨な内容を実名のメールでご存じだと思います。
でも、公表はしません。
それは、私にすれば知り得た妊産婦さんのプライバシーを守るという職業倫理です。

個々の助産師がとか、個々の助産院が・・・ではなく、そういう助産師に広がっている考え方とは何か、それは安全な出産といえるのか、あるいは周産期医療という枠組みの中でどうなのかという点で問題にしてきたと思います。

病院での出産への疑問があれば、その点について質問されるのはかまわないと思います。
でも「こういう病院がある」というのであれば、ここはその個々の病院の診療内容について批判する場ではないということです。
まして、「助産院ばかり攻撃して、こんなひどい病院もある」という気持ちで書かれたものであれば、当然反論も激しくなりますね。

TOYOTA 2010/10/28 13:31 琴子の母さん、みなさん、こんにちは。

覚え違いな回答をしてはいけないと思い、助産院へ電話して確認しましたが、
ここへの書き込みのことは一切言ってありませんので、自分の独断です。
助産院さんへ迷惑がかかっては申し訳ありませんので、深く詮索されませんように、
また登場する病院他についても同様にお願いします。

子供の生まれたのは休日で間違いないです。
市民病院は3次救急になっています。
搬送先が嘱託医から市民病院へ変わった経緯は、
救急隊員が嘱託医へ電話して「おたくでは無理だと思いますので市民へ搬送したい」
嘱託医「君がそう判断するなら、君の責任でやってくれ」とのことだそうです。

胎盤用手剥離の件もききました。
胎盤用手剥離は医療行為になるので、医師の指示がないとできない。
「奥さんの出血状態等の状況を嘱託医へ報告し相談して、嘱託医の指示が連れて来いでしたし、私もそれが良いとおもったのよ」
「胎盤用手剥離はね、ルートをとる必要もあるし、上手く剥がれば良いけど、下手するとそれこそ大出血になることだってあるのよ。そうなると搬送しても間に合わなくなる非常に危険なことなのよ。助産師会で助産院ではやらないということになっているのよ」
だそうです。

市民病院に到着時の妻は、安心したせいもあるかも知れませんが、素人目には至って普通で、会話も普通にしゃべっていましたよ。
妻は医者が何度も何度も耳元で「子宮を取るぞ、子宮を取るぞ」をガミガミ怒鳴って言われ、先生が怖かったと言っていました。


うさぎ林檎さん
>肝心の助産院や助産師会からの発言がないのでは、
>運搬屋さんの例を話半分としか取れないのと同じことになるとおもいます。

これについてですが、信頼性とかではなくただ単に、助産師会や助産院からの意見の書いてくれると読む側にとっては良いと思うということです。

suzanさん
＞あなたさまの奥様を救ったのは
間違いなく、その用手剥離もこころみずに搬送した助産師ではなく
患者の目の前で助産師を怒鳴った医者です。

結果的にはそうなりますが、迅速に判断しベストを選択してくれた助産師さんや嘱託医の先生にも感謝したいです。


余分なことですが、「バカ」と「アホ」東京と大阪では言われて受ける印象が逆なのは有名な話ですが、私し自身も「方言」を「標準語」に「自主変換」しながら書き込みしていますので正しい変換になっているか、適切な表現かは自信がありません。

初めて書き込みさせていただいたのですが、反響の大きさにびっくりです。
大勢の方から一気に質問攻めにされると怖くなってしまいます。

琴子の母さんのように簡単に質問していただけると答えやすいのですが、
今回はちょっと疲れてしまい皆さんの質問にすべてお答えする余裕もありません。
書き込んだ者の責任はありますが・・・・ご容赦ください。




琴子の母さんへ
そのようなわけで
助産院での説明の件は、後日改めて書かせていただきますのでご了承ください。

suzan 2010/10/28 13:42 救急隊員は、基本的には患者を搬送するだけで、
医学的には素人さんとそう変わりはありません。
その救急隊員が「おたくでは無理」という判断をしたということは…。
その、嘱託医になっている病院が
よほど技術的に問題がある（今はもう分娩をとっていない）とかなんでしょうか？
ちょっと理解に苦しみます。

それから、癒着胎盤は、もし用手剥離ではがれなければ
全身麻酔下で子宮を開いてはがし、
それでダメなら子宮全摘するしかありません。
こわい疾患なのです。
見かけがふつうだった、と言われても
癒着胎盤で搬送されてきた患者さんには
わたくしも必ず、子宮全摘までの説明をしていました。
用手剥離で胎盤が出たあとで、出血が止まらなくなり全摘したこともありました。

「分娩をとっていない、外来だけの産婦人科が嘱託医になる」ことは
実際にありえます。
TOYOTAさんの奥様が分娩した助産院の嘱託医がそうだ、と言っているのではありませんが、
ふだんお産をとっていないので実際の出血にも対処が難しく帝王切開もできないので、
結局「嘱託医の判断で大きな病院へ搬送」になってしまいます。
これも困ったことだと思っています。
今お産をとっていないなら、嘱託医は引き受けるべきではない、とわたくしは思いますが
「嘱託医がいなくて困っているから人助けのため」と思っているお年寄りの先生を
説得するのは難しいです。
そういう方々が「引退で淘汰」されてしまえば、
次の世代は「お産をとってないクリニックが嘱託を受ける」ことはなくなるでしょうが。

ふぃっしゅ 2010/10/28 13:48 あわてることはありません。
ゆっくりじっくり読み直し、考えて、ゆっくり書きこまれたら良いと思いますね。
落ち着かれたら、また意見を交換しましょう。

普通、救急隊員が嘱託医に「あなたにできるレベルではない」と他の医療機関を探すことはないと思います。しかも助産師の判断を無視した形で。
ですから、そのお話が本当であればその嘱託医は責任放棄したことになるでしょう。
是非、嘱託医を変えた方がその助産院には安全であることを考えてもらうようにしたほうが良いと思いますよ。

うさぎ林檎 2010/10/28 14:27 >ＴＯＹＯＴＡさん、こんにちは。

これだけの質問に答えるのは緊張されたことと思います、お疲れさまでした。

でも私の発言の最後の部分についてはご理解いただけたのではないでしょうか？
私達はみな全然知らない同士です、"書かれている文"だけで議論しているのです。
ＴＯＹＯＴＡさんへの質問も、ＴＯＹＯＴＡさんの"書かれている文"だけが情報です。
ですから情報が足りなければ質問が殺到します、なるべく正しく判断するために必要だからです。
そこで頼りになるのは書き込んだ人への信頼しかありません。ですから質問があった時に最初の書き込みと内容が微妙に変わっていけば、それだけでその人の書き込みは鵜呑みにされなくなります。

ここは琴子ちゃんのお母さんが作った"助産院での母子の安全な出産"を、みんなで考える場所です。

勿論、"病院での出産に問題がゼロである"なんて話は誰もしていません。
当然問題はあるでしょう、どこにでも問題があるように、でもそれは別途考えればよいことです。
私は琴子ちゃんのお母さんが仰っているように、それは社会でバランスを取るべき問題だと思います。
少なくとも琴子ちゃんのお母さんが個人で背負わねばならない問題ではありません。

誰しも願いは同じだと思います。
「笑顔のお母さんが可愛い赤ちゃんを抱いて、何事もなく無事におうちに帰って欲しい。」
そのためには何が必要なのか？みなで考えていきましょう。

タカ派の麻酔科医 2010/10/28 14:55 　TOYOTA様のお話からすれば、嘱託医のところに搬送した経験がある救急隊員のはずです。そして、市民病院に搬送することになったということは、これまでに、一旦その嘱託医の所に搬送した後に、そのまま市民病院などの高次に搬送しなおしたことがあるはずです。TOYOTA様は善意で人を見ている人なのだと思います。しかし、同時に医師という仕事をしている人間にステレオタイプの色眼鏡で見ている人間だとも思います。医師の言葉があまりにも現実と乖離していると思えるからです。子宮を取らなければならないかもしれないという言い方だったはずですが、子宮を取るぞとがみがみ言う様な状況は、死ぬかもしれない状況なのに、状況を全く理解せずに、子宮を残してくれというような受け答えでもしていないと有り得ない話です。最前線で修羅場をくぐり続けて頑張っている医師を評価せずに、酷い人たちだと受け止め、手に負えないものまで、無責任に請け負っている人間に感謝しているように思います。

琴子の母 2010/10/28 18:39 TOYOTAさん、皆さん、こんにちは。

TOYOTAさんに質問が集中してしまいますが、一つ一つ、丁寧にご回答くださると有難く、また、そのようにご対応くださっていることに感謝します。

助産師の方が嘱託医に連れて来いといわれたのに、あえて搬送先が別になるということは、嘱託医は帝王切開も出来る施設、医師であるけど、それでも“何かが足りない”という状況だったということでしょうか。
私は今、嘱託医の在り方は助産院問題を考える上でとっても重要なこととおもっておりますので、TOYOTAさんのお話には凄く興味があります。

あとこれはお話を伺いながら、別の方の助産院と嘱託医の関係を考えていたときにおもったことなのですが、別の方は嘱託医と助産師の関係が複合的な理由によりとっても親密なご様子で、それ故に医師が助産師を叱責出来ないようだというお話があります（この方個人のお話で、全体を言っていません）。
事情によりすぐに記事にして皆さんに問い掛けることが出来ないのですが、TOYOTAさんのお話を伺っていると、医師が脅しているように受け止められているご様子ですが、私はそれは医療の場では命を扱う場だという緊迫感からも、その意識を現場の皆さんに一瞬にして統一するためにも、必要なことがあるのではないかとおもっております。
多分、先ほどの濃厚な関係にというお話の件の方（いわゆる被害者です）なら、羨ましがるほどの緊迫感ではなかろうかとおもいます。
先日参加してきた全国医師会勤務医部会連絡協議会の中でも、一人前の医師になるのには先輩、上司からはよく怒鳴られるし、手も出されることがあったと聞きました。でもそれらを恨むと言うより、一人前になるために必要にしてくれていたこととおもわれている医師の方が多いようですし、その会以外でも、個人的にご意見くださる産科医の方が、やはり「間違えれば大変なこと、殴られたこともありましたよ」と、雑談の中で仰っていました。現代にそれをしたら大変なことになりそうだという意見も以前に聞いた記憶があります。
タカ派の麻酔科医さん仰るように、奥さんに向けて言ったのではないでしょうし、私は「酷い！」とはおもえないんですよね。
多分、2003年以前の私なら、「なんて酷いんだ！」と信じきっていた可能性はあります。

TOYOTA 2010/10/29 12:32 琴子の母さん、みなさんおはようございます。

今日は、二日続けて電話では失礼かと思い助産院へ行って来ました。
今日の書き込みは伝聞となりますのでご了承ください。

嘱託医の病院ですが、帝王切開もやっている病院だそうです。
また胎盤用手剥離もやっているそうです。

搬送時の詳しい話は、
「あなたの奥さんは平常時から血圧が低めなのよ。それに加えお産で疲れている状態を
救急隊が見て、危険な状態と判断したのね。だから昨日言ったやり取りになったのよ。
私も、より高次の病院へ搬送されるなら、あなたたちにとってベストなのであえて駄目です嘱託医へなんて言わないわ。産科には産科の搬送のルールというか手順があるのだけれど、もしあなたたちの状態がもっと深刻な状態だったら嘱託医に連絡した時点で
市民病院へ搬送したいので連絡してくださいと言って、はじめから三次救急へ搬送をと考えるわ。ルールや決め事よりも命のほうが大事じゃない。」

「ただあの時はね、嘱託医へ搬送となっていたので、カルテを嘱託医へファックスで送ったので、持って行かなかったのよ。市民へ着いたときに、ドクターは救急隊からの報告しか情報がなかったので、いきなり怒鳴ったとおもうの」
「これは持って出なかった私のミスです。ごめんなさいね」とのことでした。

タカ派の麻酔科医さん
＞子宮を残してくれというような受け答えでもしていないと有り得ない話です。
滅相もございません。医学の知識のない私たちはただ単に「はい。」と答えることしかしていません。
suzanさんのように冷静に説明して頂ければちゃんと理解できたと思います。
妻が助産師さんに「本当に子宮を取るの？」と聞いたら
「胎盤がきれいに取れたらそんなことは無いわよ。少しでも取りきれず残ってしまうと後が大変なのよ、ドクターは最悪のときのことを言っているのよ」と噛み砕いて説明してくれました。妻はそれを聞いて納得していたようでした。
男よりも女性のほうが、いざとなっら度胸が良いというか、肝が据わっているんだなぁとおもいました。

あっ！書き忘れましたが、
助産師さんに「こんなこと聞いて何かするの？まさか訴訟とか？」（冗談ぽくですよ）
「あはは、まさかそんなことはしませんよ、子供の誕生日が近くなったので大きくなったなとつい生まれたときのことを思いだしたもんで・・・・」とお茶を濁してきていますので、これ以上は助産院では聞けません。

医療関係のお仕事をなさっている方々には感謝していますよ。



あたたかいお言葉をいただきましてありがとうございます。

タカ派の麻酔科医 2010/10/29 12:59 　つまり、TOYOTA様の奥さんは、救急隊員がショック状態と判断するような血圧の低さで、高次救急を受ける市民病院に運ばれたということですね。病院の医師は、なぜショック状態で運ぶ状況になったのかという怒りに燃えていたのでしょう。もともと血圧が低い女性の血圧は、マニュアル通りの判断をすると、ショックの扱いを受けます。
　恐らく助産師の方の人柄などから、TOYOTA様は信頼を置いていらっしゃるのでしょう。しかし、この場合のナイスプレーというべきは、救急隊員です。
少し噛み砕いて、胎盤が剥離できない状況を説明すれば、妊娠子宮は、1L近い血液を持っています。赤ちゃんが生まれてから、子宮が縮んでくると、その血液が他の部分に移っていきます。胎盤が剥がれないとそればそのまま体の外に出てしまいます。しかも、ほっておけば血管が切れたまま血が流れ続けるのと同じ状況になります。
　救急隊員がショックとみなして、市民病院へ搬送の連絡をすると、病院の医師は、大量出血の死にそうな人が運ばれてくると考えて受け入れることになります。相手が医師であれ助産師であれそんな状況になる前になんとかしろ、こんな状況で連れてくるなんて無責任ではないかと義憤に燃えるのは当然の心理です。

かとう 2010/10/29 16:08 上でタカ派の麻酔科医さんが触れてらっしゃいますが、もうちょっと情報を足すと、2L近く出血すると人は死にます。
助産院だと何ml出血したか把握して無いでしょうけど、救急隊員が血圧を測った時点で3次救急へ回さないとダメだと判断した所から、1Lに近い量だったのかも知れません。
そんな緊急事態であればこそ、怒鳴るぐらいの真剣さ、緊迫感が無いと助からなかったかも知れませんね。
あなたの目には平気そうに見えていたのかも知れませんが、血圧、脈拍を取った救急隊員とその報告を聞いた医師に取っては、死の可能性も見えていたぐらい悪い状態だったんです。

suzan 2010/10/29 21:56 へぇ。
助産院から嘱託医への搬送は、
カルテはファックスのみですか…
われわれは、たとえば高次病院に搬送するときは
カルテの大事な部分（既往歴とか妊娠経過のまとめとか）はファックスしますが、
カルテ全部は遅れないし、
何か送り間違いがあると困るので、
カルテ本体を抱いて、患者さんといっしょに救急車に乗りますけどね。
で、搬送先の医者に「カルテ必要ですか？」と聞いて
相手が必要ならファックス部分以外のコピーをとるし、
「もし必要ならあとで聞きます」といえば、カルテを持って戻ります。
カルテ本体は、搬送時には患者さんといっしょに動かす、
搬送先で「いらない」といわれればもって帰る、が
産婦人科医どうしの原則ですが、
助産院は違うんですね。
なんでかな？
たいしたことを書いてない重要性の薄いカルテだから？
よくわかりません。

いえ、これはTOYOTAさんへの質問じゃないです。
だってTOYOTAさんにはわからないこと、
分娩施設どうしの搬送ルールに関することですからね。
でもカルテを持たずに救急車に乗るって…そりゃ搬送先は怒りますよ。
だって状況がよくわかんないもん。

嘱託医も、それじゃカルテを搬送先へファックスしなおして、とか
言わないんですか？
やっぱり問題ある病院じゃないでしょうか。
産婦人科医の目からは、ずいぶん無責任な嘱託医に思えるし、
無責任な嘱託医におんぶにだっこの助産院みたいに見えてしまいます。
あ、これも答えなくていいです。
そう見える、っていうだけの話です。
素人さんが、無責任助産院の言い訳をしてあげる必要は、ないと思うし、
素人さんの目、には、いい施設としか見えない、上手なやりかただろうとも思います。

不思議ちゃん 2010/10/30 02:56 まず、ここで問題になっている胎盤用手剥離について説明させていただきます。通常、児娩出後、30分以内に胎盤が娩出されれば正常分娩経過と判断して問題ないとされています。逆に、児娩出後、30分以上経過しても胎盤が娩出されないのであれば、正常分娩経過から逸脱したことになります。すなわち、法的規定に従い正常分娩経過から逸脱した時点で、例え全身状態が安定していようとも助産師が扱う範疇ではなくなる訳です。胎盤が30分以上を超えて娩出されない場合、その原因について鑑別を行い、用手剥離により胎盤を娩出させる必要があります。大抵は用手剥離により胎盤は娩出されますが、用手剥離を行う前に最悪の原因・事態を考えなければなりません。最悪の原因の一つとして癒着胎盤というものがあります。福島県立大野病院で癒着胎盤で妊婦さんが亡くなり、その後、検察により刑事事件となり、さらにマスコミによる報道も加わり周産期医療の崩壊に拍車をかけたことは記憶に新しいかと思います。癒着胎盤とは、簡単にいえば胎盤が母体の構造物である子宮の筋層に癌細胞のように食い込んでしまった状態です。子宮は筋肉でできており、その中には無数の血管(動脈・静脈)が走行しています。そのような血管にまで胎盤が食い込んでいると考えてください。この胎盤を無理に引き剥がそうとするとどのような結果になるのか、想像するのはさほど難しくないでしょう。あっという間に大出血を起こします。従って、胎盤が剥がれず大出血を起こした場合の次の一手を十分に考えた上で、用手剥離を行わなければなりません。産婦人科で行う場合には、必ず、大口径の点滴針で輸液ルートを確保してから行っています(通常、分娩時より輸液ルートは確保されています)。一次医療機関である開業産婦人科で用手剥離は普通に行われている手技ですが、もし、胎盤の一部が剥がれない場合、その時点で用手剥離を中止し、大量のガーゼを子宮内に詰め込み圧迫止血を行いながら高次医療機関に搬送するのが望ましいでしょう。
では、高次医療機関ではどのような処置を行うのか？
まず、そのような患者が搬送されてきたら、まず、大口径の点滴針による輸液ルートを複数確保します。さらに十分な輸血の手配と手術室の手配、さらにカテーテルによる子宮動脈塞栓術を視野に入れ、麻酔科医師、ope室スタッフ、放射線科医師、輸血部に連絡を行います。そして、十分に準備が整った段階で胎盤の剥離・娩出を行います。胎盤剥離後、出血が止まらない場合には、カテーテルによる子宮動脈塞栓術を試みますが、余裕がない場合にはすぐに子宮摘出を行います。
ですから、TOYOTAさんの奧さんが搬送された市民病院の医師が言った「子宮を摘出する」という言葉は当然すぎる説明です。私自身、通常の予定帝王切開を行う患者さんに対して、出血がとまらない場合は子宮を摘出すると説明していますし、術後に肺塞栓症を起こして亡くなる場合があると説明しています。
>TOYOTAさん
助産院では妊娠・出産のriskについてどのような説明を受けていたのでしょうか？TOYOTAさんも奧さんも妊娠・分娩に関するriskに関して非常に軽く受け止めていたのではないでしょうか？だから、市民病院で説明を受けたときに動揺されたのではないですか？通常、産婦人科からの搬送の場合、搬送先の病院で受ける可能性のある治療について、ある程度、搬送元の産婦人科医師から患者さんに説明があるものです。TOYOTAさんの奧さんをみていた助産師さんは、搬送先で受ける可能性のある治療(例えば、子宮を摘出する可能性)について説明はされていましたか？
>TOYOTAさん
あなたが書かれたコメントを繰り返し読むにつれ、あなたの地域の周産期医療システムはうまく稼働していないのではないかという考えが強くなります。
まず、搬送先を決める際の情報として、当然、TOYOTAさんの奧さんをみていた助産師は嘱託医に出血量、血圧、心拍数、呼吸、意識状態を伝えたはずです。もちろん、血圧は低めであるが以前から血圧は低めであり、全身状態は(TOYOTAさんが見ても)安定しており深刻な状態にはなっていないと。だから、嘱託医は対応可能と考えていたわけですよね。それを、救急隊が血圧と疲れている状態をみただけで搬送先が変更になったのですか？
通常、shock状態に対する評価は血圧だけでは行いません。救急にたずさわる医療関係者であれば常識だとは思いますが、shock index(SI)=心拍数/収縮期血圧というものを用います。特に、産科においては日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会、日本周産期・新生児医学会、日本麻酔科学会、日本輸血・細胞治療学会が連名で「産科危機的出血への対応ガイドライン」というものを作成しています。そのガイドラインの中でshock indexを用いた緊急度と対応の仕方が説明されています。このガイドラインのことを、当然、嘱託医は知っていたはずですし、(分娩というものがいつでも大出血を起こす可能性があるという認識があれば)助産師も知っていたはずです。さらに救急隊員(医療関係者)は「疲れた状態」などの抽象的な表現はしません。「疲れたように見える」というのは個人の主観的な判断であり、全身状態の評価にはなっていません。全身状態の評価はあくまで客観的なvital signを用いて評価します。例えば、意識状態の評価であればJCSやGCSで評価を行っているはずです。Shock indexやJCS,GCSなどの客観的な指標を用いないと搬送先の医師に患者の状態が正確に伝わらないからです。TOYOTAさんの奧さんはどの程度意識レベルが低下して「疲れたように見える」状態だったのでしょうか？
救急隊員の評価が正しいとすれば、TOYOTAさんの奧さんをみていた助産師は極めて勉強不足であり、全身状態を評価する能力が乏しく、危機管理能力が乏しいと言わざるをえません。
逆に、救急隊員の評価が間違っており助産師の評価が正しいとすれば、TOYOTAさんをみていた助産師はTOYOTAさんの奧さんを一番近くでみていたわけですから、救急隊員に対して普段の血圧を伝えるべきでした。「救急隊員が危険だと判断したから救急隊員の意見に従いました」ということでは、開業助産師として、また、分娩に伴う危機管理の知識を持っているプロとしての立場は何なのでしょうか？これでは救急隊員に責任を丸投げ、お任せですよね。いわゆる開業助産師が馬鹿にしている「自分の考えを持たずに医師の指示通りに動く自立していない勤務助産師」と同じレベルではありませんか？少なくとも救急隊員より、助産師のほうが分娩周辺の救急、全身状態の評価に関しては専門家であるはずです。自分のプロとしての立場を放棄していますし、これでは、無介助分娩を行っている素人と同じレベルです。
繰り返し言いますが、何でもかんでも高次病院へ送って(丸投げして)しまえば、それは安心でしょう。しかし、その結果、地域医療がどうなるかはこれまでマスコミがその問題点を繰り返し報道していますよね。地域医療の崩壊がおこらないために、かかりつけの診療所を持つことが勧められていますし、その診療所の医師の診察・判断が重視されています。同じ観点から、プロであるならば、その開業助産師は救急隊員にプロとしての意見を強くいうべきでした。どちらが分娩周辺の救急、全身状態の評価に関しては専門家ですか？
嘱託医の病院では胎盤用手剥離を行っているそうですが、大抵は胎盤用手剥離により胎盤は娩出されるので、まずは、その嘱託医に搬送されるべきでした。結局、奧さんは輸血が必要でしたか？子宮を摘出されましたか？子宮動脈塞栓術が必要でしたか？救急隊員、開業助産師、嘱託医のいずれもが、高次医療機関を限られた貴重な社会資源として捉えていないのは非常に問題です。地域医療のありかたとしては未熟です。私には市民病院の医師の気持ちがわかる気がします。
さらに、分娩のリスクに関してですが、
TOYOTAさんの奧さんの開業助産師は「胎盤用手剥離はね、ルートをとる必要もあるし、上手く剥がれば良いけど、下手するとそれこそ大出血になることだってあるのよ。そうなると搬送しても間に合わなくなる非常に危険なことなのよ。助産師会で助産院ではやらないということになっているのよ」と言われたということですが、まさにその通りです。
しかし、一方で、あなた方夫婦に弛緩出血に関して分娩前に説明していましたか？弛緩出血はいくら正常分娩経過であろうとも起こりえます。「下手するとそれこそ大出血になることだってあるのよ。そうなると搬送しても間に合わなくなる非常に危険なことよ(引用)。それに備えて、通常、病院でのお産では分娩時より点滴ルートを確保しているけど、助産院ではしていません」という説明を受けましたか？「この助産院では医者がいないので何かあったときには等々リスク説明はきちんと受けています。」ということでしたので、あなた方夫婦が納得されたリスクの説明内容を是非教えて下さい。そして、あなた方夫婦が、どの程度の覚悟で助産院での出産を決意されたのかを教えて下さい。

まっく 2010/10/30 04:34 コメントが遅れて申し訳ありません…

あきさん

＞そこに送っている人はみなさん素人さんだと思うんですが実体験を送っているのでは？

すでに過去のコメントを読み返されているかもしれませんが、10/23のエントリー内では、伝聞はもとより、当事者の話（実体験）であっても医療者ではない素人の話は信憑性に欠けるので、議論すべきではないという流れになっています。
このブログで議論の対象となる情報の信憑性の基準について、管理者である琴子の母さんがどう判断されるのか分かりませんが、個人的には今回でずいぶんと基準が高くなったなという印象を受けています。
確かに一歩間違えば相手の信用を落とすような可能性のある問題に対して、いい加減な情報に基づいて議論を進めていくのは危険だと思いますので、より慎重な方向に向かうのは良いことだと思います。

前回のコメントで言いたかったのは、上記の基準で考えると、助産院の安全性について考えていく場合についても、いくら実体験であっても素人さんから寄せられた情報については確度が低いという解釈で大丈夫ですか？ということです。
もちろん、助産院の雰囲気がどうだったとか、特に医学的な知識が必要とされないような情報については問題ないのでしょうが、事前の説明（分娩時のリスクや転院、搬送の基準など）や行なわれた処置など専門性が高い内容については、病院のケースと同様に素人さんからの伝聞では情報が不正確であるという前提で議論する、あるいは議論しないという姿勢が求められてくると思います。

＞あと、運搬屋さんについては書き方がやはり後出しも多かったし、決めつけも(３人からしか話を聞いてないのに全員とかね)多かったので突っ込まれるのは仕方ないと思います。

私は運搬屋さんではないので実際のところは分かりませんが、後出し的な感じになったのは、ソースに関する具体的な情報を出すことにより、その病院が特定されてしまうと色々と迷惑が及ぶという思いがあったからではないでしょうか？
その後、情報の信憑性について次々と疑念が寄せられたため、段階的に情報源を明らかにしていったのだと思います。
確かに3人のお母さんの話だけで全例の根拠とするのは無理があると思いますが、最後に「特に話を聞いた関係者さんにも迷惑がかかってしまいますので明言を避けてきました」と書かれている通り、実際は関係スタッフにも話を聞いており、情報にはそれなりの確証をお持ちだったのではないでしょうか。


ふぃっしゅさん、こんにちは。

＞連続してまっくさんあてのコメントでごめんなさい。

いえ、こちらこそコメントが遅くなり今さらという感もありますが、どうかご容赦下さい。
批判的な意見だと受け取られるような内容ですので、緊張しながら書いています。

＞ひとつはある助産院で何か危険な判断や根拠のないことをとりいれて行っている場合には、その助産院のＨＰやブログを魚拓してとったりきちんと実在する助産院であることを確認していたと思います。

2つ前の時代からこのブログを拝見しておりますが、確かにテーマにする情報について、最近は慎重に扱われていると思います。
ただ、コメント欄でのやりとりの中では、前記した「助産院の伝聞情報に対し、その信憑性にさしたる疑問を呈することなく同調し助産院の批判を展開する」というような流れが過去にはあったと思います。

＞私自身、個人的にはいくつか公表して批判されても当然という助産師たちの内容を知っています。琴子ちゃんのお母さんにすれば、もっと悲惨な内容を実名のメールでご存じだと思います。

医療者でもない私でも、縁あって産科医の方をはじめ助産師（病院勤務、開業の双方）の方から色々とお話を聞くことができますので、色々な事例を把握しておりますが、ふぃっしゅさんは勤務経験も長いとのことですから、きっと色々な情報をお持ちなのでしょうね。

＞病院での出産への疑問があれば、その点について質問されるのはかまわないと思います。

そうですね。医療者の方が多くコメントされているようですから、産む側としては色々とアドバイスを頂けると嬉しいですね。
でも、ここでは疑問が「批判」と受け取られかねないケースもあると感じていますので、ちょっと慎重に質問する必要がありそうですね。

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