お申し込みの前にご確認ください

弊社は121 INTERNATIONAL社が開発した121FX Trading Systemのすばらしさを知り、ひとりでも多くの方にこのシステムをご利用していただきたいと考えました。 ただし、多くの手続きが必要になるため口座の開設は容易ではありませんでした。そこで弊社は、お客様の口座開設をサポートさせていただいております。
サポートのお申し込みには以下の内容をご了承いただいております。

• 弊社は121FX Trading Systemの口座開設のサポートをいたします。
• サポート以外の営業活動は行っておりません。
• 121FX Trading Systemの資産運用は投資にあたります。自己責任のうえで行ってください。
• 弊社のサポートは100％の利益を保証するものではありませんので、万が一損失を被った場合でも一切の責任を負えません。

上記の内容をご理解のうえ、口座開設のサポートをお申し込みください。

※印は必須項目となっております

※私は上記の内容を理解し口座開設のサポートを申し込みます　 同意する 　/　 同意しない

お申込者名	※漢字・かな	例）鈴木　太郎
	※フリガナ	例）スズキ　タロウ
	※英字表記	例）SUZUKI TARO

ご住所	※郵便番号	〒　　例）100-1234
	※都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 神奈川県 東京都 千葉県 埼玉県 栃木県 群馬県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 そのほか(海外など)
	※市区町村	例）中央区銀座１-２-３
	※市区町村（カナ）	例）チュウオウクギンザ
	ビル名等	例）中央ビル
	ビル名等（カナ）	例）チュウオウビル

ご連絡先	※TEL	例）00-0000-0000
	FAX	例）00-0000-0000
	携帯電話	例）090-0000-0000
	※E-mail	例）info@example.com

生年月日	※西暦	年　 月　 日

銀行名	※銀行名	例）三井住友銀行 支店
	※口座種別	普通 　 当座
	※口座番号

口座名義	※口座名義	例）鈴木　太郎
	※口座名義（カナ）	例）スズキ　タロウ

※運用によって得られた利益の出金先の口座となります。お間違いないようご確認ください。

※本人証明書類	免許証 　 パスポート＋住所確認書類 　 近影写真（無帽・無背景）＋住所確認書類
住所確認書類	公共料金請求書 　 住民票 （上記の”パスポート＋住所確認書類”または”近影写真＋住所確認書類”を選択した方のみチェックしてください）
備考	・本人証明書類は、上記のいずれか1点 ・住所証明書類が本人名義のもの（同居家族宛になっている場合は不可）

※申込口座種別	121FX専用口座（100万円以上） 121FX専用ミニ口座（100万円未満）
初回入金予定金額	万円
代行費用	52,500円（税込）
※エリアコード	※必ずご指定のエリアコードをご記入ください。
振込先	＊＊＊＊銀行　＊＊支店（支店コード***） 普通　＊＊＊＊＊＊＊＊ グローバルコネクション　カ）