HTTP/1.1 200 OK
Date: Sun, 12 Sep 2010 18:02:42 GMT
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Connection: close
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<meta name="description" content="無料で賞金100万円を獲得しよう！！スロットを回して、777を揃えよう♪" />
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<title>スロットなう｜手続き</title>
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<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="company">
<form id="form1" name="form1" method="POST" action="sendmail.php">
<tr>
<td colspan="2"><p>100万円権利獲得おめでとう御座います！！<br />
受け取り手続きをしよう！<br />
下記ファームを全て入力して頂くと折返しメールが届きますので、
メールが届きましたら受け取り手続き完了となります！
</p></td>
</tr>
<tr>
<th>お名前</th>
<td><INPUT NAME="お名前" TYPE="TEXT" value="" SIZE="30" maxlength="30"></td>
</tr>
<tr>
<th>年齢</th>
<td><INPUT NAME="年齢" TYPE="TEXT" value="" SIZE="5" maxlength="2" style="ime-mode:inactive">
歳</td>
</tr>
<tr>
<th>性別</th>
<td><input name="性別" type="radio" value="男性" checked="checked" >男性
<input type="radio" name="性別" value="女性" >女性</td>
</tr>
<tr>
<th>お住まいの地域</th>
<td><SELECT NAME="地域" value="">
<option value="">▼選択して下さい</option>
<OPTION >北海道</OPTION>
<OPTION >青森県</OPTION>
<OPTION >岩手県</OPTION>
<OPTION >宮城県</OPTION>
<OPTION >秋田県</OPTION>
<OPTION >山形県</OPTION>
<OPTION >福島県</OPTION>
<OPTION >茨城県</OPTION>
<OPTION >栃木県</OPTION>
<OPTION >群馬県</OPTION>
<OPTION >埼玉県</OPTION>
<OPTION >千葉県</OPTION>
<OPTION >東京都</OPTION>
<OPTION >神奈川県</OPTION>
<OPTION >新潟県</OPTION>
<OPTION >富山県</OPTION>
<OPTION >石川県</OPTION>
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<OPTION >島根県</OPTION>
<OPTION >岡山県</OPTION>
<OPTION >広島県</OPTION>
<OPTION >山口県</OPTION>
<OPTION >徳島県</OPTION>
<OPTION >香川県</OPTION>
<OPTION >愛媛県</OPTION>
<OPTION >高知県</OPTION>
<OPTION >福岡県</OPTION>
<OPTION >佐賀県</OPTION>
<OPTION >長崎県</OPTION>
<OPTION >熊本県</OPTION>
<OPTION >大分県</OPTION>
<OPTION >宮崎県</OPTION>
<OPTION >鹿児島県</OPTION>
<OPTION >沖縄県</OPTION>
</SELECT></td>
</tr>
<tr>
<th>ご連絡メールアドレス</th>
<td><input type="text" maxlength="100" name="email" style="ime-mode:inactive" value="" />
<select name="carrier" value="">
<option value="@docomo.ne.jp" selected="selected">@docomo.ne.jp</option>
<option value="@ezweb.ne.jp">@ezweb.ne.jp</option>
<option value="@softbank.ne.jp">@softbank.ne.jp</option>
<option value="@d.vodafone.ne.jp">@d.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@h.vodafone.ne.jp">@h.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@t.vodafone.ne.jp">@t.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@k.vodafone.ne.jp">@k.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@r.vodafone.ne.jp">@r.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@s.vodafone.ne.jp">@s.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@n.vodafone.ne.jp">@n.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@q.vodafone.ne.jp">@q.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@c.vodafone.ne.jp">@c.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@disney.ne.jp">@disney.ne.jp</option>
<option value="@i.softbank.jp">@i.softbank.jp</option>
</select>
<br />
<input type="text" maxlength="100" name="確認email" style="ime-mode:inactive" value="" />
<select name="確認carrier" value="">
<option value="@docomo.ne.jp" selected="selected">@docomo.ne.jp</option>
<option value="@ezweb.ne.jp">@ezweb.ne.jp</option>
<option value="@softbank.ne.jp">@softbank.ne.jp</option>
<option value="@d.vodafone.ne.jp">@d.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@h.vodafone.ne.jp">@h.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@t.vodafone.ne.jp">@t.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@k.vodafone.ne.jp">@k.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@r.vodafone.ne.jp">@r.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@s.vodafone.ne.jp">@s.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@n.vodafone.ne.jp">@n.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@q.vodafone.ne.jp">@q.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@c.vodafone.ne.jp">@c.vodafone.ne.jp</option>
<option value="@disney.ne.jp">@disney.ne.jp</option>
<option value="@i.softbank.jp">@i.softbank.jp</option>
</select>
確認のため再度ご入力下さい。<br />
<div class="red">※メールアドレスは携帯アドレスに限らさせて頂きます。</div></td>
</tr>
<tr><td colspan="2"><div align="center">
<input class="input_btn" id="btn_send" value="送信" title="送信" type="submit" />
</div></td>
</tr></form>
</table>
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