みるこちゃん みるきぃぷりん♪
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【2010年09月12日】撮影会応募フォーム

A×B○８のあの子にそっくりな女の子です！！
今回も、たくさんのお客様のご参加をお待ちしております！

開催日
 2010年09月12日
集合場所
 都内スタジオ　
撮影内容
 「特別」生・中・飲撮影会

特別撮影会のご参加には、性病検査の合格が必須条件となります。
●撮影当日から2週間以内の検査証が有効です。
●①Ｂ型肝炎 ②梅毒定性検査 ③クラミジア(尿) ④HIV(抗原・抗体検査) ⑤淋菌(尿)
以上５種目の検査受検をお願いします。
1種目でも未受験の場合は撮影に参加していただくことができません。
●検査に係る費用はお客様にご負担いただきます。
●検査証を当日必ずご持参ください。お忘れの場合は撮影に参加できません。

A×B○８のあの子にそっくりな女の子です！！
http://www.dmm.co.jp/mono/dvd/-/detail/=/cid=1sdmt158/

撮影会参加をご希望の方は以下より送信フォームです。記入して　送信　ボタン　を押してください。
お名前（漢字）

記入例：みるきぃ太郎
お名前（フリガナ）

記入例：ミルキィタロウ
年齢
歳
E-mail
※半角でご入力ください

記入例：info@milky.tv
電話番号
※半角でご入力ください

記入例：090-1234-5678（番号と番号の間に必ずハイフォンを入れてください）
住所

記入例：東京都新宿区西新宿7-1-7ダイカンプラザA館720号室
これまでの参加回数
0回 1回 2～4回 5～9回 10回以上
参加できる時間帯
集合時間
解散時間
記入した時間外でも、参加可能な方はコメント欄にご記入ください。
ADとして参加することは可能ですか？
可能 不可
性病検査
無 有
エンドロール
希望する 希望しない
（エンディングのクレジット表記で、希望があれば入れてください。ない場合はイニシャルで表記となります。）
クレジット表記　 （希望があれば入れてください。）
コメント (希望事項 自己PR 等)



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