| アメリカ 米国本土・ハワイ 出入国カード（Ｉ-９４Ｗ査証免除兼用） 記入例 |
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| 表 面 | | ※大文字の英語で記入 | |
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①姓
②名
③生年月日（日/月/西暦年【下２桁】）
④国籍
⑤性別 【男性：ＭＡＬＥ 女性：ＦＥＭＡＬＥ】
⑥旅券番号
⑦航空会社名および便名
⑧居住国
⑨搭乗地（市）
⑩米国滞在中の住所 【またはホテル名】
⑪市、州 | | ①姓
②名
③生年月日（日/月/西暦年【下２桁】）
④国籍 | |
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| 裏 面 | | | |
 | ①以下の何れかに該当しますか？ （はい/いいえ）
A.伝染病、身体的もしくは精神的な症状を患っていますか？
または 薬物濫用者もしくは薬物中毒者ですか？
B.規制薬物に関係した背徳的行為もしくは違反を伴う犯罪の
かどで逮捕された事や有罪と決定された事がありますか？
または 合計５年以上の実刑判決を伴う複数の犯罪の
かどで逮捕された事や有罪と決定された事がありますか？
または 規制薬物の密輸人であった事がありますか？
または 犯罪的もしくは不道徳的な活動に従事するために
入国しようとしていますか？
C.過去にスパイ行為や破壊工作、テロ活動、民族大量虐殺に
関与した事がありますか？または 現在関与していますか？
または 1933年から1945年の間にナチスドイツまたはその
同盟国に関連した迫害に関与しましたか？
D.米国で仕事を求める予定ですか？ または 国外撤去や
国外追放された事、米国から移送された事がありますか？
または 詐欺や不実表示により米国査証の調達や米国に
入国した事、試みた事がありますか？
E.子供の保護権を与えられている米国民に対し その子供を
拘留、維持した事、その保護を保留した事がありますか？
F.過去に米国査証または米国への入国を拒否された事があ
りますか？ または 査証を取り消された事がありますか？
＊「はい」の場合は 日付と場所を記入して下さい
G.訴追の免責を主張した事がありますか？ |
| ②姓（楷書）
③名
④国籍
⑤生年月日 【日/月/西暦年】
⑥自筆で旅券と同一の署名
⑦日付 【日/月/西暦年】 | |
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| アメリカ 税関申告書 記入例 |
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| ①姓 ②名 ③ミドルネーム
④生年月日（日-月-年【西暦 下２桁】）
⑤旅行を共にしている家族の数
⑥米国における滞在地（ホテル名/到着地）
⑦市 ⑧州 ⑨旅券発行国
⑩旅券番号 ⑪居住国
⑫今回、米国到着以前に旅行した国
⑬航空会社/フライト番号または船名
⑭下記の質問項目に (はい/いいえ) でお答え下さい
10.今回の旅行の主な理由はビジネスである
11.下記の物品を持ち込んでいる
(ａ)果物、植物、食物、虫など
(ｂ)肉、動物、動物/野生動物に関わる製品
(ｃ)病原体、細胞培養、カタツムリ
(ｄ)土を持ち込んでいる、農場/飼育場/牧場に滞在
12.家畜に近い場所に滞在したことがある
13.１万USドル以上もしくは同等額以上の外貨金額を通貨
または通貨代替物で持ち込んでいる
14.商業用商品を持っている
⑮米国居住者－海外で購入もしくは得た、そして米国に持ち
込んでいる商業用商品を含む物品全ての価値金額：
⑯訪問者－商業用商品を含む、米国内に残す予定の物品
全ての価値金額：
⑰自筆で旅券と同一署名 ⑱日付【日/月/西暦年】 |
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