和魂と洋才と医療の崩壊（下）

随分間が開いてしまったが、前回と前々回で、日本社会の評判メカニズムが機能しなくなると、社会のあちこち（温泉であったり、救急医療だったり）が綻んでいく、と書いた。しかし、ここで話を〆てしまうと、結局「昔は良かった」というご老人の繰言と大差がなくなってしまう。そこで今回は、前回に引き続き医療を例に取りながら「じゃぁ、どんなシステムならうまくいくのか？」ということを考えてみたい。

こちらの記事によると、医療サービスで未払いが多いのは産科と外科（救急）なのだそうである。理由としては所持金不足や経済的理由（所得不足）が挙げられているのだが、本来所持金不足は理由になるわけがない。経済的に困窮していないのであれば、手持ちのお金が足りないなら後で払えばいいのである。これは単に借金を踏み倒しているだけのことだ。

とりあえず産科に議論を絞ると、ひとつの理由として考えられるのは、産科と患者とはほとんどの場合「一期一会」だということだ。人生で３回以上出産をする人は日本では少ない。つまり、世話になった産科の先生の心象が悪化したところで、人生で彼・彼女と再び出会う可能性は非常に低いわけで、これはやりたい放題が保証されているに等しい。一般の内科でこれが起こりにくいのは、「今健康を崩して病院へ行く」ことは「将来も同じ病院を利用する可能性がむしろ高まる」から。出産すればもう一度出産する確率が低下する産科とは真逆なのだ。更に、産科に比べて内科の診療費は低いので、診療費を踏み倒すべく引越しをする、という戦略がうまくいかないということもあるだろう。

つまり、産科医療では、恐らく銭湯や救急医療以上に、評判メカニズムは機能しない。とすれば、評判メカニズムに支えられた性善説的な行動を患者に期待すること自体が間違っているということになる。「正しいやり方で」産科を利用しない妊産婦を最近は「野良産婦」と呼ぶらしいが、自分の期待するやり方で産科サービスを利用してくれない人たちを非難しても意味がない。彼らには彼らの道理があるのだから。まずは彼らの道理が存在することを認め、それを前提にサービスの在り様を再検討する必要がある。病院関係者はギルド社会的な患者への期待を捨て、洋才社会の知恵を借りて医療システムを立て直すしかないのではないだろうか。

洋才型アプローチその１：サービスの有料化

さて、需要サイドである患者の側でギルド型の「自制」が働かない場合、ユーザーの医療サービスの使い方をコントロールする責任は供給側たる病院（厚生労働省なども含む）に移る（注１）。自制の効かない（自称）患者が大挙病院に殺到すれば、医療サービスは確実に崩壊する。人的にも金銭的にも、医療資源には限界があるのだから。自然、サービスのコントロールとは、この限られた医療資源をどのように分配すべきかということになる。

言うまでもなく、この手の「限られた資源」を効率よく分配するひとつの方法は価格メカニズムに頼るやり方だ。経済学お得意のやり方である。「患者がどれだけのお金を喜んで支払えるか」は、症状の深刻さを測る上で非常に有用なパラメータだ。特に、「それほど深刻な症状はないけど、タダならとりあえず救急車を呼んでおこうかな」と言った、不届きな連中を排除する上では極めて有効といってよい。

アメリカを含め、多くの国で採用されている救急車の有料化はこの理屈の上で実行されている。当然、産科医療の問題もこのアプローチで改善することは可能だ。まず、未払いの問題は前金制で解決する。患者の要求が厳しすぎる？サービスを松竹梅とかに分けて、料金別に利用可能なサービスを設定してしまえばよい。もしその患者が本当にあらゆるリスクを避けて（可能な限り）安全な出産を行いたいと思うなら、彼らは喜んでそのお金を払うはずである。有料化は患者の「本当の気持ち」を洗い出す。

と、ここまで読んでストレスを感じた人は結構多いかもしれない。「所得が足りなくてその金を支払えない人はどうすればよいのか。金を払えない人は自宅で何のサポートも受けずに産めとでも言うつもりか」と。結論から言うと、最適な医療システムを考える上で、「低所得者をどうするか」という点を考慮する必要はない。医療システムを考える上での要点は「必要な人に適切な医療サービスをどう提供するか」だけだ。有料化で低所得者が割を食うならば、そしてそれが社会的に問題であるならば、それに対処するのは政府の責任である。低所得者を救う責任は病院にはなく政府にこそあるのだという、ごく当たり前の視点を昨今の医療問題の議論であまり見かけないように思うのは筆者の気のせいだろうか。

もし妊婦の中に低所得で困っている人がいるならば（そもそも出産は多くの場合まだ所得の低い20代30代で行われるわけで、そういう人は当然多い）、彼らは（その利益を代弁する人を含め）政府にこそその要求を突きつけるべきなのだ。バウチャー制で政府が出産費を肩代わりするとか、方法はいくらでもある。納税者が、少子化の問題を少しでも軽減したいとか、出産の安全性は当人の所得に関わらず保証されるべきだと考えるならば、彼らは喜んで税金を払うはずである。有料化のメリットは、システムの効率性と、社会福祉の向上（所得格差の是正を含む）を完全に別個の問題として考えられる点にある、と言っても良い。

洋才型アプローチその2：日常的トリアージ

医療システムの効率とは、「限られた医療資源の最適な分配」のことだ、と上で書いた。言い方を変えれば、医療サービスを使う必要のない人間をいかに排除するか、が問題なわけだ。ギルド型の社会では「不適切な行動を取ると村八分にするぞ」という脅しで、アメリカでは「サービスを使いたいなら金を払え」という仕組みで、それぞれ「不適切な需要」をコントロールしている。

これらのアプローチはひとつの回答ではあるが、唯一の回答ではない。有料化のひとつの問題点は、「患者は自分の病状の深刻さを自分では理解できるとは限らない」という点にある。患者が自分の症状を過大評価してしまう可能性もあるし、過小評価してしまうこともある。どちらも、医療システムの効率を損なう可能性がある。

イギリスのやり方はこの点において優れている。イギリスでは、誰が「今」医療サービスを必要としているかは病院が判断する。緊急を要する患者が優先され、それ以外の患者は後回しになる。その代わり、医療は原則として無料（薬代などは有料らしい）。医療費によって不適切な需要を排除する必要がないからだ。専門医の時間を無駄にしないため、患者はまずGP(General Practitioner)と呼ばれる診療所に行くことを要求される。そこで重症であるという判断が下されると、初めて専門病院が紹介されるわけだ。救急車についてもこの原則が適用される。救急車も無料だが、その患者を受け入れるかどうかは救急隊員が判断する。隊員が軽症だと判断したら、救急車には乗れない。

なんだか良さそうな仕組みに見えただろうか。ユーザー側から見ると、この仕組みは有料化と違って個々人の追加負担がなく、また納税者の一人として「どこまで妊婦にお金を払うか」といった選択を突きつけられることもないため、比較的受け入れられやすい。しかし、Googleで「イギリス　医療」で検索をかけてみてほしい。出るわ出るわ批判と不満の山。

特に多いのが、「病気にかかったのに延々と待たされる」というものだ。そもそも重症患者以外は後回しにするのがシステムの大前提なので、比較的軽症であれば当然待たされることになるわけだが、問題なのはその期間である。こちらのページを見ると、2000年の段階で4分の1の患者が実に半年以上待たされている。1年を超えて待たされた患者すら数千人はいたというから恐れ入る。ブレア政権以降の医療改革の進展で待ち時間はだいぶ改善されたが（過去5年間で医療関連予算は倍増している）、平均で2ヶ月以上、最長で半年以内と言ったところで、これをもって問題が解決されたといっていいのかどうか。そもそも、肝心の救急医療ですら、5年前までは4分の1の患者が4時間以上待たされている。現在は4時間以上待たされるケースはほぼなくなったようだが、これも4時間以内ならいいのかと言えば、そうはいえないだろう。

たとえ無事に入院できたとしても、病院側による優先順位の設定は当然軋轢を生む。適当に検索をかけて見つけた記事だが、こちらでは産婦の4分の1が出産時に一人で放置された経験があるというアンケート調査が紹介されている。プライオリティを明確にするという原則がある以上、この手の問題は避けて通れない。もちろん、高い金を払って保険対象外の医療サービスを受けることは出来るが、出産関連で200万円くらいかかるのだそうだ。

そもそも、患者の分別を病院側で全て行うこの仕組みは病院にかかる負担が大きい。今後更に医療費をつぎ込んだとしても、「病院にいけば治療してもらえる」日本のような仕組みは望むべくもないだろう。

それぞれの社会のそれぞれの制度

だいぶ違って見えるアメリカ型とイギリス型の医療制度だが、ひとつの共通点がある。医療サービスを受けるべき患者と、そうでない患者とを分別する仕組みがあるということ。そして、その仕組みにはコストがかかるということ。前者の場合は所得格差を是正する政策を新たに構築する必要がある（脚注に詳しく書いたが、患者の分別を適切に行いつつ、低所得者にも利用可能にするには、かなり政治的に受け入れられがたい政策を必要とする）。後者の場合は長大な待ち時間に耐えなければならない。

「和魂と洋才とユダヤの商人」で書いたように、ギルド型社会のひとつのメリットはこれらの社会的なコストがかからないという点にある。日本社会はそれゆえに「効率が高い」社会なのだ。または、社会だった。もし日本のムラ社会が消滅しつつあるなら、我々は「低コストで手厚い医療サービス」という理想をあきらめなければならない。これは過去においては決して幻想ではなかったが、我々の社会構造が変化してしまったのならば、もはや追い求めてはいけない幻なのである。

次回、補論として、幻として消えそうなギルド社会型のシステムを取り戻す方法を考えてみたい。

本日のまとめ

ギルド型社会では、患者自身が「自分が医療サービスを受けるべきかどうか」を判断する。

評判メカニズムが機能しない社会では、有料化なり病院サイドの「トリアージ」なりで、適切な患者を分別せねばならない。

このような社会では、今までの日本以上に医療サービスには（金銭・非金銭両面での）コストがかかるようになる。

*イギリスについては英語版のウィキペディアを参考にした。なかなかの労作なので興味のある方には一読をお勧めしたい。

注１：正確に言えば、ギルド型の社会では、サービスの使い方をコントロールするのは病院ではなく、ムラ社会それ自体ということになる。このルールは明文化されるものではなく、美意識とかモラルという言葉で表現されることが多い。

注2：上では産科の例だけを挙げて所得格差の問題は別途解決可能だ、と書いた。ただし、より幅広く医療サービス全体を考えるなら、これはバウチャーだけで解決できるような問題ではない。例えば、救急車利用券のようなバウチャーを配ることには意味がない。バウチャーは特定のサービスを利用してもらうために配るものであって、使ってもらいたくないサービスのバウチャーを配るのは逆効果以外の何者でもない。むしろ、低所得者にはいざというときの救急車代として現金をこそ配るべきなのだ。彼らがそのお金を救急車ではなく、それ以外のサービスに使ってくれたほうが、社会の効率は高まるのだから。もし彼らがそのお金を浪費したのなら、救急車を使わずに野たれ死んでもらわなければならない。または、バウチャーを「使わなかったら換金可能」にしておく、という手もある（こうすることで浪費を防ぐことが出来る）。どちらにせよ、納税者の負担は高まる。さもなければ、低所得者の負担が高まる。