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ADE故障調査委報告 メーカーの人為ミス

 大阪市消防局の救急車に備え付けられた半自動除細動器(AED)が故障で作動せず、心肺停止状態の男性が死亡した問題で、同消防局は14日、外部の医師らでつくる調査委員会(委員長、吉岡敏治・府立急性期・総合医療センター副院長)がまとめた報告内容を明らかにした。改修時の衝撃で部品が脱落、故障した可能性が高いことなど、メーカー側の人為ミスを指摘している。

 このAEDは日本光電工業(東京)が製造した「TEC―2313」。市消防局が4月初旬、心肺停止状態の男性=当時(60)=の自宅で計3回使用したが、電気ショックが作動せず、男性は搬送先の病院で死亡。トランジスタと呼ばれる部品の脱落が不具合の原因だった。

 報告書によると、平成19年9月に同社がAEDを子供にも使えるよう改修した際、部品に何らかの衝撃が加わり、徐々に劣化し脱落した可能性が高いとした。

 また、別のトランジスタの故障がモニターに表示されていたのに、昨年9月の同社の保守点検で見過ごされていた。この故障は電気ショックの不具合とは直接関係ないが、表示に気付いていれば不具合の原因となった部品も交換されていた可能性があるという。

 報告書では、慎重な保守点検と故障を音声で伝える改良などを求めている。
 

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