第５０回日本児童青年精神医学会総会への道のり

中安信夫先生は、私たち精神科医にとってとても有名な方です。

職場でも先輩の医師から「これがいわゆる中安の初期分裂病だよ」と教えてもらったりしたものです。

中安先生は『初期分裂病』を１９９０年に刊行、今回ご紹介する『初期分裂病　分裂病の顕在発症予防をめざして』は２００４年に刊行されました。

第一部は初期分裂病に関する概要です。
付表「初期分裂病症状の定義と陳述例」では、診断に関わる症状の定義が明快に書かれています。

第二部は症例です。
序文でも中安先生は
”できる限り多彩な初期分裂病の病像提示することを試みる”
とおっしゃっていますが、その言葉どおり、鑑別に迷ったケースなども含め、たくさんの症例が提示されます。

第三部は村上靖彦先生との対談、これがまた読み応えがあります。



私たちは日々、鑑別に悩んでいると言っても過言ではありません。


統合失調症と自閉症スペクトラム、典型例ならいざ知らず、複雑な背景を持ち、発達歴も明らかでなく、症状を言語化されることも少ない患者さんを前に、頭を抱えることはしばしばです。

初期統合失調症は顕在発症する前の状態なのですから、鑑別に迷うことはさらに多いのではないでしょうか。

今回の総会ではなんと、教育症例検討で中安先生をお呼びしています。

教育症例検討は今大会で初めて採用されるプログラムで、教育講演と症例検討のハイブリッドセッションです。そのねらいは，児童青年精神医学における診断学の学問的整理を，症例を通してより実践的に議論していくことにああります。

今回は中安先生に
①教育講演：「初期統合失調症 vs. アスペルガー症候群-体験症状に焦点化して-」
②症例検討：「当初破瓜型統合失調症を、次いで初期統合失調症を疑い、最終的にはアスペルガー症候群を疑うに至った1例」

という内容でお話していただけます。

「この話が聞きたかった！」
という人も多いのでは？

もちろん私もその一人です♪♪
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当：長倉）

日程　９月30日（水）～１０月２日（金）
場所　国立京都国際会館
スローガン　『螺旋－共生社会への歩み－』
http://www.jascapmeeting.com/50/

特別講演（Anx1-ii-L3）
川本隆史氏をお呼びしたわけ

　川本隆史氏を知ったのは，『現代倫理学の冒険――社会理論のネットワーキングへ』（創文社）によってでした。この本は1995年に上梓されましたが，私が読んだのは1997年です。もう12年も前になるのですね。はっきり憶えていないのですが，書店に行くと倫理学や哲学関係のコーナーを必ず覗くので，そのような機会に偶然目にしたのでしょう。でも奥付の著者略歴に「1951年広島市に生まれる」とあったので，「同郷人か。歳は早生まれでなければ３つ下か。」といくばくかの親近感を覚えて買い求めて読みました。そして，ひょっとしたらという思いで，出身高校の同窓会名簿を繰ってみたところ「川本隆史」の名前があったのです。私は同じ中高一貫校の６期生，川本さんは９期生でした。私が高校３年生のときに，彼は中学３年生だったわけです。同じ部活動をしていない限り，１学年下の後輩の名前すら私はほとんど知りません。３学年も違うとまったくわからないです。このたびの総会のことで連絡を取るようになって知ったのですが，我々は高校時代に同じ校外活動をしていたのです。でも学年が違いすぎて，遭遇する機会はなかったようです。

　中高の後輩と言うことで，その後も気になり，1998年に岩波書店から刊行された『新・哲学講義　第６巻　共に生きる』，2005年に講談社から刊行された『ロールズ　正義の原理』，そして最近は昨年岩波から出版された『双書哲学塾　共生から』などを読んできました。そして，総会を引き受け，スローガンを「螺旋－共生社会への歩み」としたときに，是非川本さんに「共生」をテーマにした特別講演をお願いしようと思いました。
　
　そう思っていたところ，田中康雄先生が代表を務めておられる日本発達障害ネットワーク（ＪＤＤネット）が，昨年の第４回年次大会（2008年12月13～14日、目白大学）の基調講演を川本さんに依頼されたのです。先を越されたか！とちょっと悔しい思いをしましたが，２度目の方がもっと洗練された講演になるだろうと思っています。
　
　特別講演を依頼したことがきっかけで，個人的な話も含め，今日まで何度かメールのやりとりが続いており，私にはとてもうれしい展開になっています。当日は，きっと考えるヒントをたくさんもらえるのだろうと大いに期待しているところです。

（担当：門）



日程　９月30日（水）～１０月２日（金）
場所　国立京都国際会館
スローガン　『螺旋－共生社会への歩み－』
http://www.jascapmeeting.com/50/

特別講演（Anx1-ii-L2）
福島雅典氏をお呼びしたかったわけ（その２）

　福島氏のことを私が知ったのは，マーシャ・エンジェルが著した『ビッグ・ファーマ　製薬会社の真実』（篠原出版新社　2005）の巻頭言を読んだことがきっかけだったということを，前回書きました。今回は，この本のことを少し紹介することにしましょう。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (写真は　http://www.amazon.co.jp　より）

　著者のマーシャ・エンジェルは，この本が出た時には，ニューイングランド医学雑誌の前編集長でした。なので，今なら元編集長ということになるでしょうか。私はこの本を読んで，本当に驚きました。あのＤＳＭで有名な米国精神医学会と製薬企業との関係をはじめとする，製薬企業と医師や研究者との関係に愕然としたのです。当たり前ですが，製薬企業は企業であって，慈善団体ではないのです。本書からいくつか引用してみましょう。
　
p.9より
「筆者は２０年間にわたってニューイングランド医学雑誌（The New England Journal of Medicine:NEJM）で，医学研究に製薬業界がいかに影響を与えているのかを目の当たりにしてきた。同誌が主に載せているのは，病気の原因や治療についての研究である。こうした研究には製薬会社のスポンサーで行なわれているものがどんどん増えている。筆者は製薬会社が研究の実施方法に対する支配を強め，自社の薬がよく効くように見せかけるために細工を凝らすさまを見てきた。その方法は筆者が同誌で仕事をはじめた頃にはまったく使われていなかった手口である。たとえば，製薬会社は研究者に新薬を既存の薬と比較するのではなく，かならずプラセボ（偽薬）と比較するよう要求していた。そうすれば,新薬が既存の薬よりも実際には効かないものであったとしても，いかにも効く薬であるかのようにみせかけることができるからである。この他にも研究を歪める方法はいくつもあり，専門家でさえすべてを見抜くことはできないほどなのだ。むろん，そういった研究であることが分った時点でニューイングランド医学雑誌は論文の掲載を拒否してきた。しかし，その後別の雑誌に掲載されたものも少なくはなかった。製薬会社は自社製品に不利な結果の出た研究を研究者に公表させないことがある。製薬業界の影響が強くなっていくにつれ，筆者は出版された研究論文の多くに重大な欠陥があるのではないかと憂慮するようになっていった。そうした論文を読んで，医師たちが新薬がその薬の本当の実力よりも有効で安全性が高いものだと信じ込んでしまうのではないかと恐れたのだ。」

p.132より
　「臨床試験が診療所で行われるにせよ，大学の医療センターで行われるにせよ，今や，臨床試験は製薬会社が雇っているも同然の研究者によって，製薬会社の指揮の下に行われているといってもよい。臨床試験のスポンサーとなっている製薬会社が試験のデータを管理し，多施設共同臨床試験では，研究者が研究結果の全体像を把握することすらできないようになっている。製薬会社が結果を分析・解釈し，どれを公表すべきかを決定している。この間題と関連して，最近，全米各地の研究機関の方針についての調査が行われたが，その報告には「本調査により，当該施設に所属の研究者が自施設で実施される臨床試験のデザインの作成に参加したり，自由に研究データを閲覧したり，結果を公表したりすることが保証されているという研究施設は稀であることが分かった」と書かれている。これらはいずれも「独立した，不偏不党の科学者」という，研究者の伝統的な役目を辱めるものである。しかし，一般に研究施設や研究者たちは研究に関して必要以上にスポンサーに譲歩している。開発業務受託機関やこれと臨床試験の契約を結んでいる開業医ともなると，ほとんど何でも譲歩してしまう。」
　
　「大学の研究者たちには，研究に関する独立性を失う一方で得たものがある。研究者たちの多くが，現在，２０年前にはとても考えられなかったほどの金銭的な恩恵を製薬会社というスポンサーから得ている。研究者たちは自分たちの研究している薬を作っている製薬会社のコンサルタントになったり，諮問委員会の委員や講演会の講師として報酬を得たり，所属研究機関とともに特許の使用料をもらったり，製薬会社が資金を援助するシンポジウムで薬や医療機器の宣伝をしたり，高価な贈り物や豪華な旅行を楽しんだりしている。製薬会社の株を持っている研究者も多い。こうしたあれやこれやがどれも研究者の収入になる。たとえば，ボストン・グローブ紙によれば，ブラウン大学医学部精神科部長は，１９９８年に５０万ドルを超える顧問料を製薬会社から受け取っている。製薬会社と個人的に密な利害関係のある人物が，医学研究や医学教育を製薬業界に有利な方向に歪めてしまうことはないと考えるのは無理がある。ビッグ・ファーマは臨床試験を思い通りに動かすために，その実施方法を細部に至るまでコントロールしているだけでなく，念には念を入れ，研究者の身も心もしっかりとつかんで離さないようにしているのだ。」

p.136より
「どのようにして研究にバイアスが及ぶのかについて、ここですべてを説明するつもりはないが，いくつか例を挙げておく。しばしば，バイアスには研究結果の単なる曲解にすぎないものがあり，研究者は期待通りの結果が得られなかったにもかかわらず，薬を賞賛することがあるのだ。最近の研究によると，製薬会社の資金を得て行われた研究論文では，非営利組織の資金で行われた研究よりも，結果の良し悪しにかかわらず，５倍以上，その製薬会社の薬を推奨しているとのことだ。しかし，ゾロ新薬のプラセボ対照比較試験のように，臨床試験の研究デザイン自身にバイアスの原因があって，ほとんどの場合，新しい薬が有効なように見えてしまうというものもある。しかし，実際には，ＡＬＬＨＡＴ研究で明らかになったように，すでに市販されている古い薬と比較すれば，さほど効果がないことが明らかになるかもしれない。」

　「その他のイカサマのやり方には，主に高齢者に使用する予定の薬であるにもかかわらず若い研究参加者だけを対象にして臨床試験を行うという方法がある。通常，若い人ほど副作用が少ないため，こういう方法で臨床試験をすれば，臨床で実際に用いる場合よりも安全なように見えるのだ。」

p.153より
　「マーケティング・運営管理費は，薬の製造費や研究開発費よりも巨額で，ビッグ・ファーマの予算の中でも，単独で最も大きな割合を占めている。２００２年にはアメリカの製薬会社上位１０社では，この割合はわずかに減り，収益の約３１％となっていた。まさに「マーケティング・運営管理費」てんこもりだ。この金額だけでゆうに小国の国内総生産に相当する。」

p.168より
　「製薬会社は研究開発費が巨額であることを薬価が高くなる理由にしようとしているが，実はマーケティングの方にもっとずっとたくさんの金を使っていることをどう説明するのだろうか。マーケティングの費用も薬価が高くなる理由になるといいたいのだろうか。それはちょっと考えられない。むしろ，２００１年の段階で消費者が薬の販売促進のために３０％増しの金額を支払ったという事実を隠すためなら，何でもするのである（この年，約３５％の「マーケティング・運営管理費」が使われている）。ここが肝心なところで，製薬業界にとって，マーケティングの費用は，研究開発費よりも正当化しにくいものなのである。マーケティングの費用を隠し続けてよい理由は何もない（研究開発費については，いくらかは隠す理由を説明しうるかもしれないが）。ただ１つ考えられるとすれば，一般市民からの反発を回避するため，という理由になるだろう。しかし，製薬業界には，手に入れた巨額の収益を自分たちがどう使っているのかを公衆に詳しく説明する義務がある。このマーケティング費用というブラック・ボックスを開いて見せるべきなのである。
「マーケティングの費用が大きいとなると，別の疑問が湧く。もし処方薬が優れたものなら，どうしてそんなに無理して宣伝しなければならないのだろうか。」
「重要な新薬にはマーケティング活動はほとんど必要ない。一方ゾロ新薬については，医師や一般市民に，ライバル薬ではなく他ならぬこの薬を使う決心をさせるために，容赦ない売り込み攻勢が必要なのである。したがって，一番激しく宣伝が繰り広げられているのが，ネクシアム，リピトール，パキシルといったゾロ新薬なのも，特段，驚くほどのことでもない。」

p.175
　「本章で問題にしたいのは，製薬会社が純粋な教育活動であるといっているものに，もっとずっと巨額の費用がつぎ込まれているということだ。こうした教育活動の多くは医師に対するものだ。製薬業界の外部の者にははっきりとは分からないが，マーケティング予算の使途不明金３５０億ドルのうち，かなりの部分がこれにあてられているのだろう。ビッグ・ファーマにとって，こうした出費は教育のためであって宣伝のためではない，という作り話を言い張り続けることはとても重要だ。というのも，そう言い続けることでマーケティング活動に対する法の規制を免れているからだ。それに教育予算という名目は一般にも受けがいい。」

p.183
　「現在，『米国心臓病学会(ACC)』『米国血液学会(ASH)』などの専門学会の学術集会は，一部，製薬会社の助成を受けて開催されており，多くの医師生涯教育もそこで行われている。これらの学会の年次総会には数千人の医師が集まるが，各製薬会社はサテライト・シンポジウムを開催する。そこには無料の昼食や夕食が用意される。」
p.184
　「大規模な学術集会の多くは，まるでバザーのように，製薬会社の派手な展示だらけであり，製薬会社の社員が熱心に自分の会社の薬を勧めながら，愛想よく医師たちに粗品を渡している。医師たちは製薬会社のロゴの入ったバッグを持って広大な展示会場を歩き回り，バッグに粗品やサンプルを詰め込んで，無料の食べ物をむしゃむしゃ食べながら，コレステロール検査やゴルフのパッティングなど，あらゆる種類の無料のサービスにいそしむ。そこには慎ましいプロ意識はどこにもなく，まるで「売らんかな」といった見本市のような雰囲気である。」

p.185-186
　「米国精神医学会の年会費は年々下がってきている。それもそのはずで，ボストン・グローブ紙によれば，製薬会社がこの学会の５０個以上もある企業提供シンポジウムのそれぞれに２０万ドルから４０万ドルもの費用を出しており，それ以外にも学会に直接６万ドルほど支払っているのである。同学会の事務局は，『製薬会社のお金がなければ年次総会は快適な環境を失うだけではなく教育的効果も失ってしまう』と言う。『製薬会社のお金を受け取らないとしたら，あなただったら年会費をいくら払う気になりますか？』同学会事務局のアナンド・パンディア氏は言う。『３千ドル払いますか？』(現在の年会費は５４０ドルである)。これは素晴らしい質問だ。現在あちこちで行われている学術集会に，いったいどれだけ支払う価値があるだろうか？　どのくらい『快適な環境』が必要なのだろうか？　総会の参加者は，自分にとって価値のある学術集会だけにお金を払うべきではないだろうか。そうすれば，学術集会はもっと真剣で品位あるものになるはずだ。製薬会社に力ーニバルと化した学術集会の経費を持たせておくことで，医師たちはそのツケを処方薬を買う人々にまわしているのだ。」

p.187
　「米国精神医学会（ＡＰＡ）企業献金委員会，ステファン・ゴールドフィンガー委員長は言う。「製薬会社にモラルを求めても無駄ですよ。慈善組織じゃないんですから。医師に操り糸も付けずに大金を貢ぐなんてあるはずないじゃありませんか。誰だって悪魔と一度ダンスを踊ってしまったら，踊り方はもう思い出せなくなるんです」。

p.312
　「各医学会は自活すべきである。製薬会社の援助を断ると会費を値上げせねばならないのであれば，それはそれで仕方がないではないか。学会も派手さを抑え，真剣に目的意識を持って開くようにすれば，もっと有意義なものになるだろう。医師が学会にかこつけてハワイ旅行に行きたいというのであれば，医師に自腹を切らせればよいのだ。」
　「製薬会社は医学教育の内容に口を出すべきではないが，製薬会社と距離を置いて付き合うなら，製薬会社からの援助を受けても構わないでないかという意見を持つ医師は多い。しかし，そういう考え方は間違っていると思う。製薬会社の膨大なマーケティング費用は処方薬の値段に上乗せされているのだ。売り上げ収入の増加分は皆，「教育」に回されている。第８章で述べた，あの３５０億ドルはどこに行ったのだろう？　誰もそんなにたくさん医師に寄付をあげたくはないだろう。むろん，製薬会社の教育助成金をもらっても本当に教育内容が左右されないのであれば，助成金を出す会社はどこもなくなるだろう。製薬会社は慈善事業ではない。製薬会社は投資に対する見返りを欲しているし，製薬会社が「教育」と呼んでいるものは，まさしく売り上げを伸ばすように作られているのだから，きっちり元は取っているのだ。教育を名目としたマーケティング活動に対する懸念が広がるにつれ，教育関連予算を別立てにする製薬会社も出てきたが，それをどう呼ぼうと，その最終的な目的は薬を売ることである。」


　製薬会社との関係のあり方について大きな危惧を抱いている人は決して少なくないことが，この本を読んでわかり，私は意を強くしたのです。第５０回記念総会では参加費の値上げをし，フリーランチを提供しないことにしたのは，上述のことを皆さんにも再考していただきたいからです。There’s no such thing as a free lunch!（タダより高いものはない）。
　いざ，「おも舵いっぱい！」，我等が船は大きく反転します（http://www.eonet.ne.jp/~skado/book2/cinema/kadobuneshort.wmv）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当：門）　　　



日程　９月30日（水）～１０月２日（金）
場所　国立京都国際会館
スローガン　『螺旋－共生社会への歩み－』
http://www.jascapmeeting.com/50/