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保険を学ぼう - 社会保険
 高額療養費制度
高額療養費制度とは、長期入院や治療が長引く場合などで、1か月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される制度です(原則、申請することにより払い戻されます)。ただし、差額ベッド代や、食事療養費・入院時生活療養費などの自己負担額は対象になりません。
また、1か月とは1日から末日までのことで、自己負担額とはレセプトごとに計算され、通院時と入院時に支払った費用なども、別々に限度額を超えている必要があります。
高額療養費の現物給付化
入院などにかかる高額療養費を現物給付化して、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。
この制度を利用するには、事前に社会保険事務所に健康保険限度額適用認定申請書を提出し健康保険限度額適用認定証の交付を受けて、これを医療機関の窓口に提出してください。
高額医療費制度の適用範囲
高額療養費制度では、下表の上限金額を超える部分の差額を払い戻すこととなっています。また、70歳未満の人による世帯と、70〜74歳の人がいる世帯では算出方法が違っています。
■70歳未満の人の1か月あたりの医療費の自己負担限度額
条件 1か月あたりの上限 1年の間に該当月が4回あった人の4回目以降の上限
生活保護の被保険者や市区町村民税非課税世帯など 35,400円 24,600円
標準報酬月額が53万円以上の被保険者およびその被扶養者 150,000円+(医療費−500,000円)×1% 83,400円
一般(上記2つに該当しない人) 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 44,400円
※同一世帯内で、1か月の自己負担額が21,000円以上の人が2人以上いる場合は、それぞれの医療費を合算して上記の表に当てはめます。
※70歳未満の入院患者の方については、一定の申請をすることにより病院窓口での支払いを高額療養費の限度額までとすることができます。
■70〜74歳の人の1か月あたりの医療費の自己負担限度額
所得区分 外来(個人ごと) 外来+入院(世帯単位)
一定以上所得者 44,400円 80,100円+(実際にかかった医療費−267,000円)×1%
高額療養費多数該当(年4回目以降)の場合44,400円
一般 12,000円※1

44,400円※1
高額療養費多数該当(年4回目以降)の場合44,400円

低所得者II(住民税非課税) 8,000円 24,600円
低所得者I(年金収入80万円以下等) 15,000円
※1 平成20年4月から1年間の暫定措置としての据え置き金額。それ以降は、所得区分「一般」の外来(個人ごと)は24,600円、外来+入院(世帯単位)は62,100円。
特定疾病療養
下記の特定疾病療養の場合は「特定疾病療養受療証」の交付を受けると、ひと月の自己負担額は10,000円となります(70歳未満の上位所得者の方で慢性腎不全の人工透析を実施している方の限度額は20,000円)。
なお、特定疾病療養受療証の申請には、医師の意見書を添える必要があります。
人工腎臓を実施している慢性腎不全の患者
血友病(先天性血液凝固因子障害)患者のうち第VIII因子障害、第IX因子障害の人
後天性免疫不全症候群で血液製剤の投与によるHIV感染者のなかからの2次、3次感染の人
※2008年4月現在の内容です。規定変更などにより内容が変更となる場合があります。
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