カールバーグと申します。 いつも、真摯な学問への姿勢と、現実を直視する力の入ったブログ記事に感心しております。 ホントに官僚機構を不要にして、なおかつ運営上もうまくいく政策であれば、なにがなんでも、実現すべきであるように思われますが、違いましょうか？ A Futurist's Blog http://ft2007.blog112.fc2.com/
Clearly, then, the government would only pay vouchers for private schools certified as fitting and proper by the State, which means detailed control of the private schools by the gorvernment -- control over their curriculum, methods, form of financing, etc. The power of the State over private schools, through its pwoer to certify or not to certify for vouchers, will be even greater than it is now. (p. 166, Rothbard, Murray. _For a New Liberty_, Auburn: Ludwig von Mises Institute, 2006)
まったく同感ですね。プロシア式の社会主義的教育システムからの脱却が必要でしょう。政府に従順で独創性、自発性に欠けた教育が作り出すのは、やはり政府に従順で、独創性、自発性に欠けた人間ばかりになるからです。米国の教育家のJohn Taylor Gattoの次の指摘があります。
We have, for example, the great H. L. Mencken, who wrote in The American Mercury for April 1924 that the aim of public education is not
"to fill the young of the species with knowledge and awaken their intelligence. ... Nothing could be further from the truth. The aim ... is simply to reduce as many individuals as possible to the same safe level, to breed and train a standardized citizenry, to put down dissent and originality. That is its aim in the United States... and that is its aim everywhere else."
Because of Mencken's reputation as a satirist, we might be tempted to dismiss this passage as a bit of hyperbolic sarcasm. His article, however, goes on to trace the template for our own educational system back to the now vanished, though never to be forgotten, military state of Prussia. And although he was certainly aware of the irony that we had recently been at war with Germany, the heir to Prussian thought and culture, Mencken was being perfectly serious here. Our educational system really is Prussian in origin, and that really is cause for concern. (. . .) A Prussian served as Washington's aide during the Revolutionary War, and so many German-speaking people had settled here by 1795 that Congress considered publishing a German-language edition of the federal laws. But what shocks is that we should so eagerly have adopted one of the very worst aspects of Prussian culture: an educational system deliberately designed to produce mediocre intellects, to hamstring the inner life, to deny students appreciable leadership skills, and to ensure docile and incomplete citizens 11 in order to render the populace "manageable."
(from John Taylor Gatto, "Against School: How public education cripples our kids, and why", the Harper's, September 2003).
それしかないですよ！
「働かないで貧しい人」と「働いても貧しい人」には言及されてますが「働けないで貧しい人」は一体どうなるんですか？生活保護受給者の少なくとも50％以上は老人と障害者なのでは。「漏給」（法的に受給できるが生保をもらっていない人）が4〜5倍近くいると推計されています。
>たとえば最低所得を300万円とし、あるフリーターの所得が180万円だとすると、その差額の（たとえば）50％の60万円を政府が支給する。これなら最賃を規制しなくても最低保障ができるし、働けば必ず所得が増える
「最低所得300万」と簡単に述べておられますが、これは「個人」に支給するのですか？それとも「世帯」ですか？日本には670万人の障害者（役所が把握している数であり実際はその数倍）がいますが、彼らに支払われている生活保護費・障害年金（基礎・厚生）の一人あたり平均額を考えても、その３分の１ももらっていないと思います。
「1級障害年金１００万（２級７２万）」−「重度障害者共済掛金年額３２万」＝障害者の年収・・・なのでは。生保を申請する際も、年金分は引かれるでしょうし。
関東大地震に対してのリスク回避を行う事
２コンパクトシティ化の推進
地方は人の居住が点在して居るので非効率な状態である為、コアな都市への人口集中政策による 将来に掛かるインフラの軽減政策をする
３ 医療仕組みのIT化の推進を更に進める事だろう これは凄く技術は有るのにまだまだだと思う
貧困による教育格差…と声高に叫ばれている昨今、私は、池田さんの提唱する教育バウチャーを一歩踏み込んで、「授業料」と名の付く全てを、「子供達の負債」にすればどうか？と以前から考えていました。
更に、企業は、その「負債」込みで採用する訳です。天引き返済でいいでしょう。こういう仕組みが出来上がれば、私のような中小企業の経営者でも、「有望な人材」 を獲得するのに、「その負債を我が社が肩代わりします」とアピールして、上場企業とタメで人材争奪に参入できます。
「負債額」に見合った人材か否か？が焦点になると思います。見合わなければ解雇もいとわず！です。
そうすれば、学生達に「自分の市場価値」が意識付けできるのではないでしょうか。
ただ、池田さんが提唱されている、「雇用」周りの法が、経営者のリスクテイクに十分見合うように、改正されればの妄想・非現実論と、街場では笑い飛ばされます…
貧乏学生ながらも、アルバイトで授業料だけは全額払いきった、「古い昭和のおっさん」の戯言でしょうか。
いつも、真摯な学問への姿勢と、現実を直視する力の入ったブログ記事に感心しております。
ホントに官僚機構を不要にして、なおかつ運営上もうまくいく政策であれば、なにがなんでも、実現すべきであるように思われますが、違いましょうか？
A Futurist's Blog
http://ft2007.blog112.fc2.com/
しかし、利益ではなく売上に対して税金をかけると、業種業態の違いによる負担感を調整するのが難しくなると気がつき、それ以上考えることを諦めました。そう考えると、いっそ法人税を廃止してしまい、その分を所得税で回収するというのは言うのはいいアイデアだと思います。
ただ、法人税の減税分がちゃんと労働者にも分配されるのか？ってことを考えると甚だ疑問です。株主や経営者だけに分配されると、労働者は所得が上がらない状態で不足財源の穴埋めとして所得税や消費税を上げられたら生活が成り立ちません。
負の所得税でカバーすると言う考えもありますが、負の所得税で救われるのは低所得者層だけで、中間層は恩恵が受けられそうにありません。低所得者層と中間層の格差は是正されるかもしれませんが、そうなると労働に対するモチベーションはどんどん下がっていきそうです。
教育バウチャーをはじめとする社会保障が充実するのはいいですが、もっとも重視されている社会保障である年金が崩壊したら、まじめに仕事するより生活保護受けた方がましって人が増えてしまうのではないでしょうか？
政府に対してあまり期待できない状況がつづくなら、小さな政府をめざして公務員の人件費半減とかをやってくれた方が納税者としては嬉しいです。
合理的な人間なら、誰かにやってもらった結果にフリーライドしようと考えるからではないでしょうか？
経済学の教科書には、外部性や公共財のケースでは効率的資源配分が実現しないので、政府が介入することにより社会全体がより良くなる、と書いてありました。
この場合、政府がデモをするように強制することが答えなんでしょうか？（笑）
見てるだけで、あー、よだれが出そう
大賛成、医師の給料が高いのは資格による参入障壁と、その資格を人為的に少なくしていることだけです。
ほとんどの開業医は、難易度の高いことやっていません。でも、脳の外科手術は、難しいと思いますよ。
今日久米宏のテレヤツという番組を見ましたが
日本の政治家は１／３が世襲だそうだ。
麻生内閣は18人中11人が世襲議員、
母方が国会議員を出した人を加えると5割を超える。
（ちなみに、上場企業の方も4割が世襲議員、日本の富の大半は少数の一族が握っている。）
こんな例は世界を見渡してみるとイタリアぐらいしかない、
が、イタリアにしても日本ほど多くはいない。
日本との共通点を探してみると政治が混乱している事ぐらいか・・・
他の先進国（イギリス、アメリカ、韓国など）では世襲議員は0に近い。
世襲議員が立つ理由は
日本の政治がゆがんでいるから、真っ直ぐにただそうと志高く立つというのではなく、
先代の利権（地盤、看板、鞄）に集まった人々の後釜として要望されて立つそうだ。
日本は後援会システムが簡単に受け継げるし、（聞いた話では相続税ゼロ）
後援会システムが誰かを必要しているので、引退した先代に変わって息子が受け継ぐ。
つまり、日本の政治家は日本をよくするために立って受かった人物は5割以下
5割以上は親から受け継いだ利権を守るために立っているのだ。
このような人物達が、日本を良くしようと動くはずもなく、
最新の政治経済の勉強など二の次三の次で、
地元への利益誘導が第一の人たちなのだ。
日本は民主主義だからもう世襲が5割を超えてしまった今の現状では
もう、どのような世襲制限法案は一つも通らないだろう。
その結果日本は有効な手を感情によって阻害され、
上記のような政策が通ることはない。
横から口を挟んですみませんが、
それは要するに今までの生活保護受給者と同じカテゴリーなわけで、
カテゴリーごと横滑りというわでしょう。
負の所得税というのは「全ての」人に最低限の収入を保証する
セーフティーネットなわけで、基本的な考え方としては
「もれなく」ということですよ。
その点が１か０かの今までの生活保護という制度よりも
現実的なわけで・・・
まあ、現在の福祉制度やその運用の不備をいくら指摘したところで、
負の所得税という案に対する批判にはならないわけで・・・
（むしろ今の制度を変えるべきだという論拠になっちゃいますよ）
＞まじめに仕事するより生活保護受けた方がましって人が増えてしまうのではないでしょうか？
だから、そうならないように、現在の生活保護に変えて負の所得税という制度にしようという話なのではありませんか？ （負の所得税って御存知ありません？）
＞政府に対してあまり期待できない状況がつづくなら、
＞小さな政府をめざして公務員の人件費半減とかをやってくれた方が納税者としては嬉しいです。
だから、そうするために、現在の生活保護制度や公的年金制度に変えて、負の所得税や教育バウチャー制度にして、官僚機構を大幅に縮小して公務員の数と人件費とを減らそうというのが基本的な考え方なわけで・・・
企業が設備投資をすることによって生産性の向上や新しい産業の勃興というメリットがあるのではないですか。
そして直接的にも、上記したようなメリットからも雇用に結びつき、ひいてはそれが所得税の増収にもつながると。
新しい産業を育て転換させる必要がある時期だからこそ効果が期待出来るという意図もあり、提案をされているのでは？
世間の常識や知識がないため、見当違いかもしれず恐縮です。
違っていたらどなたかご教授ください。
話は変わりますが、株主に配当を払う必要のない中小企業は“丸儲け”になるのでしょうか。
妄想です。
医師の最大の仕事は診断です。
病状の診断、投薬の診断、施術の診断、そういう意味では医師の仕事の全てがコア業務であり雑務は医療秘書をつけることでまかなった方が適切です。
自分の手に負えない患者を専門医に転送することも立派な診断です。
江戸時代は地方の藩は実質的には独立国家であり、自助努力で地方の経済は成り立っていた。江戸城の建設、普請等の負担で、むしろ金の流れは現在と逆であった。
東京国は食糧も海外から自由に輸入できるようになり、必然的に地方の藩国の農業も合理化せざるを得なくなる。地方は創意と工夫で殖産し経済は活性化するだろう。東京国は地方の搾取が無くなり、世界一豊かな国になるであろう。
負の所得税は正の所得税を前提としている、という点が最大の問題です。フリードマンが同じオーストリア学派のMurray Rothbardから中途半端と批判されている所以とも関係します。所得税自体の問題を避けているからです。所得税は極めて重大な内容を含んでいます。所得税は私有財産及び個人の労働の成果を強制的に収奪する制度だからです。
多くのオーストリア学派の経済学者はこの考えに賛同し、最終的には政府の廃止を目指しています。
「官僚機構を完全に不要にするために、政治的に実現しない」ように見えますが、自由主義的な価値観からすれば、もっとも倫理的に正しい方向性です。政府こそ最大の独占的・強権的な権力であって、市場経済と私有財産および個人の自由に敵対する存在だからです。徴税が典型的にしかもあからさまにそのことを示しています。本来自分たちが稼いだ自分たちの金なのに、「給付金」だか「負の所得税」だか、まるで逆に政府が国民に施しを与えるように見せる状況は、自由な人間の尊厳をおとしめています。（ここに見える、自然権的な考え方に反論があるかもしれませんが、これは権利が自然にあるということの強い信念というよりは、政府によって恣意的に権利が強奪されないための戦略と言えるでしょう。政府による法実証主義の恣意的な運用による個人の権利の抑圧を封じ込めるためであり、政府に対抗する権利存在の主張と考えられます）。現代社会はみせかけだけの「自由主義」や「資本主義」であって、集産主義的政府によって骨抜きにされてしまっている現状は嘆かわしい状況です。
法人税の廃止をきっかけにして、より自由な社会に舵を切る必要があるでしょう。
これから考えても、免許制度を廃止(現実的には緩和でしょう)するのは合理性があると思います。
それと私はできれば子供手当てのような現金支給をやめて、教育にかかる費用すべてを無料にして欲しいです。中学までは公教育ですが、教科書や制服・カバンに体操服などは有料です。ここを無料にできれば、さらに広い層が教育の恩恵を受けることが出来ると考えています。
また、法人税の廃止については私もできる限り行って欲しいと思います。少人数企業の社長は法人税を取られて所得税を取られるという二重課税に苦しみ、あえて赤字を出しているところがたくさんあります。利益を出すことにインセンティブを与えないと、経済は伸びません。ぜひ議論していただければ、起業家としてはうれしいですね。
放射線線治療医師や麻酔医師は文字どうりの医療行為しか行わないが、この教育に６−７年もの時間をかけ他の医療分野の訓練を受ける必要があるのか疑問だ。現在の様に医療が細かい専門分野に別れている時代に
旧態依然とした免許制度が必要か疑問である。
見受けられます。
法人税の廃止
実施する上で報復関税等の対象となることはあるのでしょうか。また部分的に経済特区（例えば九州圏を0にするとか）を作り減税することはできないでしょうか。まあ単純に軋轢を生じるだけなのでしょうが。
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勉強は不要の麻酔医(耄碌氏談)です。
いつもこちらのblogを拝見させていただいております。ここで展開されている経済に関する議論に関しては、池田先生の意見に賛同する者です。
ただ医療分野の話題では、他の医療系blogでの議論からずれを感じましたので、コメントいたします。(これだけ影響力のある場での間違いは困ります。コメント欄の松本氏、耄碌氏も同様です。)
まず第一に、これだけの識者がおられるにもかかわらず、こと話が医療となると「明らかに失敗しているアメリカ式医療」の真似をしたがるのでしょう。
マイケル・ムーア監督「SiCKO」
アメリカの医療の現状
http://www.osaka.med.or.jp/oma/kaihou200601c.html)
第二に現場の問題点としては、デスクワークが多すぎることです。処置・手術・研究といった重要度(生産性)の高い仕事ができる医師ほど、同意書・診断書といった仕事に時間を割かなければならないということです。この点が改善されれば生産性は5割増ぐらい簡単に実現可能と思われますが、国はその為の費用を認めません。
第三に準医師(仮)の現実性です。現在日本の保険制度では、経験・手技の優劣に対して差をつけていません。つまり
A病院:ベテラン医師50名 + 準医師5名
B病院:ベテラン医師5名 + 準医師50名
で、支払いは同じであるということです。
当然ここでコメントされている方は「B病院」を率先して選ばれると思いますが、一般の方はどうでしょう。
逆に支払いに差をつけて良いとする(格差を是認する)「改革」を打ち出せる為政者はいるでしょうか。
>＞「働けないで貧しい人」は一体どうなるんですか？
>横から口を挟んですみませんが、
>それは要するに今までの生活保護受給者と同じカテゴリーなわけで、
>カテゴリーごと横滑りというわでしょう。
「今までの生活保護受給者と同じカテゴリー」ってどのカテゴリですか？
障害者加算枠とかですか？
予算上の都合から老人枠と母子家庭枠を取っ払ってしまって訴訟になってますが
（国が一審で勝って現在、控訴中）
池田センセが述べておられる負の所得税案・年金廃止案ですが
実現すれば地域の底辺層は大喜びするでしょう。
生活保護法は今の日本で唯一の「無差別」セーフティーネットです。
生存権を国家が保障するために生活保護法があります。
生保法を消してしまうからには、
他にしっかりした「無差別」反餓死ネットを作らないと。
最終的に困窮者がすがるのは役所くらいしかないので
役人につきつける明文法がないままシステムを変えてしまうと
餓死者が続出しそうで怖いです。
ホリエモンも同じ意見みたい。
エラーやバグは免許の有無にかかわらず存在するものなのだが、お上のお墨付きがないと安心できない、あるいは免許によってヘッジできると錯覚してしまいがちですね。
それとあなたのコメントは何を問題にしているのか意味不明です。障害者は特別扱いしろってことでしょうか？
負の消費税の利点は、そうやって色んな名目で補助をすることで増える事務手続きコストや中間マージンをカットできると言う点です。
それと、給付は個人に対してに決まっています。もう少し負の消費税について理解して、頭を整理してからコメントしてください。
勿論既得権側の人間や、被害者意識が強い自称弱者はこうした自由主義的政策に反対するでしょう。しかし、サイレントマジョリティーじゃないですが、案外多くの人が同じ考えを持ちながら「政治的には不可能だ」とシニカルに傍観しているのかも知れません。
東京では多数の病院をかけもちして年一億近く稼ぐ麻酔医も多いときいてます。放射線医師も少ないため全く分野の異なるレントゲン科の医者がかけもちしている所が殆どときいてます。私の父は肺がんで某大学病院に入院し明日は退院という日に最後の放射線治療を受け、病院のミスで胸が黒焦げになる程の過剰の被爆で帰らぬ人となりました。
私が言いたかったのは、現在の医学教育と国家試験はＧＥＮＥＲＡＬ ＰＲＡＣＴＩＴＩＯＮＥＲ（家庭医）を対象にしたもので、免許制度が必要としても、
専門化が進んだ現状にあってないのではという事です。殆どの医者には大学で苦労して丸暗記した数百もある骨や筋肉の名称等、何の役にもたたないでしょう？
米国の医療の問題は主として、保険制度の問題で、公的には高齢者対象のＭＥＤＩＣＡＲＥ、貧困層対象のＭＥＤＩＣＡＲＥしかなく、医師、病院、医学レベルの問題ではないと思います。最近は日本人でも最先端の医療を受けるため米国で手術を受ける人が増えてます。
開業医程度の仕事は「ナース・プラクティショナー」に任せるなど、コメディカルへの権限の委譲は必須ではないでしょうか。
「ナース・プラクティショナー」「フィジシャン・アシスタント」
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%8A%E3%83%BC%E3%82%B9%E3%83%97%E3%83%A9%E3%82%AF%E3%83%86%E3%82%A3%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%8A%E3%83%BC
http://sankei.jp.msn.com/life/body/081217/bdy0812170804000-n1.htm
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/kyousei/saizensen/20080729-OYT8T00509.htm
http://www.teamiryou.org/
「欧州の看護師」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081119-OYT8T00193.htm
「歯科医師の活用」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081124-OYT8T00223.htm
「院内助産師」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081022-OYT8T00142.htm
>負の所得税というのは「全ての」人に最低限の収入を保証する
>セーフティーネットなわけで、基本的な考え方としては
>「もれなく」ということですよ。
もれなく「年収300万」を保障してたら翌年、国家予算が破たんします。
過去50年以上、役所があざとい水際作戦（ex北九州）をやっていたから、
今までの生活保護予算で済んでいるのだという認識が欠けていませんか？
300どころか「年120万」でも日本底辺層は大喜びですよ。
>RE:「だまされないための年金・医療・介護入門」2009-02-04
>この程度の話も厚生労働省の審議会では「市場原理主義」と罵倒されるそうだ。
>それはたぶん経済学者が、厚労省にとって「不都合な真実」を語るからだろう。
厚労省は地域の現実を理解している。
決して数値化されない底辺層がこの国にどれくらいいるか肌で知ってる。
厚労省官僚だって、負の所得税・年金廃止の合理性は理解できる。
それをやったらいろんな団体に訴えられそうだからやらない。
生活保護加算枠だとか、障害者1割応能負担ですら、既に訴訟に。
「資本主義と自由」ってその前に生存権をどうするのか？国民投票でもするべき。
>原則論としては著者もいうように、年金や健康保険を公的に運営する理由はなく、
>自動車のように民間保険に強制加入させればよい。
公的に運営しなくては底辺層の面倒なんか誰も見ない。
少なくとも今の時点では、明文法である生保法や国民年金法の障害基礎年金規定を
消してしまうのは横暴を通り越して憲法違反。
役人につきつける「底辺層が生き延びるための法律」は絶対に必要
>障害者は特別扱いしろってことでしょうか？
>それとあなたのコメントは何を問題にしているのか意味不明です。
それはすみません（ぺこり）。しかしネット上で誰かを批判したくないのです。
表現を選んでいたら意味不明に。日本語は難しい。
>それと、給付は個人に対してに決まっています。
今の生保は「世帯」に対して給付されます。
障害基礎年金（国民年金）は「個人」に対して給付します。
この二つはどちらも最低限のセーフティーネットですが
申請の手続きも、受給の申請を国が認める難易度の高さも
（障害基礎年金の診断書を社保庁に通すのは大変です）
もらってからの受給者の生活にも大きな差があります。
>もう少し負の消費税について理解して、
>頭を整理してからコメントしてください。
>負の消費税の利点は、
>そうやって色んな名目で補助をすることで
>増える事務手続きコストや中間マージンをカットできると言う点です。
池田センセの「負の所得税（消費税ではない！）・年金廃止」案なのですが、
やはりこの政策 強者の視点では。
全ての日本人が、池田センセや勝間和代さんみたいな
ＩＱと強さと心身と環境と魅力と容姿を備えて生まれてくるのなら賛成できるのですが・・・
人生は公平ではないですし、数値化されない底辺層の動揺も考えてほしい・・・
「小さな政府」にスウィッチするなら 餓死防止セーフティーネットが必要だし、
新しい制度を作るなら今の制度の問題点をもっとみんな知る必要があるのでは。
（このblogの読者も 本当は障害者に関心もないし詳しくもないですね）
しかし日本には「弱者支援策」と諸外国に胸を張って言えるほどの
支援などあまり存在していないのですよ。実感として障害者を突き放してますね。
北欧四国など障害者支援（1人あたり）にはＧＤＰ比で日本の10倍以上の税金を投入しています。
一応公共の場なので、批判するからには「噂話」や「検証不能な体験」ではなく、それなりの根拠を持って行っていただきたいと思います。(アメリカ万歳も結構ですが、SiCKOで良いから見ましょうよ)
とりあえず
「最近は日本人でも最先端の医療を受けるため米国で手術を受ける人が増えてます。」
だけ。
それは世界一医療費に金かけて、世界中から研究者を集めて、(治験)制度・社会的同意が得られた最高の環境で、最先端の医療ができなかったらアメリカ人は相当無能揃いでしょう。逆もまた真なりです。
制度に問題があっても、現場に関係ないという考え方の方が異常です。制度は現場のオプションを規制し、(良くも悪くも)患者はその影響を直接被るのです。
あと、あちらで相手をしてもらっている日本人は、超格差社会を体現している方々だということをお忘れなく。
私は「年収300万」とは一言も言っておりません。
また、負の所得税（ないしベーシックインカム）は年収300万円と
決まっているわけでもありません。
要するにあなたは負の所得税という制度自体に反対だと言いたいのですか？
＞300どころか「年120万」でも日本底辺層は大喜びですよ。
なんだ、それなら負の所得税（ないしベーシックインカム）は
十分に現実的だということですか？ あなたは結局賛成なのですか？
＞役所があざとい水際作戦（ex北九州）をやっていたから、
＞今までの生活保護予算で済んでいるのだ
つまり、今までのような生活保護制度にはそういう大きな欠点があるわけでしょ。
だからこそ「負の所得税」制度のような提案が出てきているんじゃありませんか。
（そういう裁量による恣意的な運用の弊害が出ない等の理由もあって）
＞全ての日本人が、池田センセや勝間和代さんみたいな
＞ＩＱと強さと心身と環境と魅力と容姿を備えて生まれてくるのなら・・
しかし現実にはそうでないから最低限の収入を保証する必要があるわけで、
まさにそのために「負の所得税」のような制度が提案されているわけでしょ。
＞「小さな政府」にスウィッチするなら 餓死防止セーフティーネットが必要だし、
まさにそれが「負の所得税」でしょ。
あなたが言ってるのは基本的には「今までの生活保護制度や福祉制度には
こんなにいろいろな問題がある。だから負の所得税はダメだ。」ということですか？
正直に申しますが、あなた、言ってることが滅茶苦茶ですよ。
まず先のコメントで、「負の所得税」を「負の消費税」と書き間違えたので訂正します。
＞ネット上で誰かを批判したくないのです。
こういう言論の場で、変に格好をつけても仕方ないでしょう。曖昧な言い方でキチンと伝わらないなら、最初から何も言わない方がましです。
＞申請の手続きも、受給の申請を国が認める難易度の高さも…
だからこそ、負の所得税で手続きは簡素化すべきと言う話なんですが、理解出来ませんか？ 生活保護を受けられるかどうかが、役人の裁量（あるいは裏の基準）で決まるような今の制度を問題視しているのです。
＞池田センセの「負の所得税（消費税ではない！）・年金廃止」案なのですが、やはりこの政策 強者の視点では。
強者の視点なら、そもそも負の所得税なんて話自体が出てこないはず。あなたの話は、底辺層（って誰？）だの生存権だの抽象的な言葉を並べただけで単なる感情論です。具体的に何処がどう問題なのか理論的に説明しないと、（少なくともここでは）誰も相手にしませんよ。
＞北欧四国など障害者支援（1人あたり）にはＧＤＰ比で日本の10倍以上の税金を投入しています。
北欧モデルの話は少し前に出ましたが、日本ほどの規模の国では効率的な運営は不可能だろうと言う事になりました。
あなたは障害者の視点からしか物事を見ていないようですが、世の中には「我こそは弱者なり」と主張する人が他にも沢山いるんですよ。派遣労働者、過疎地方老人、農業、漁業、建設業等々…皆自分たちこそもっと注目され救済されるべきだと主張し、アドホック的に救済制度が出来てしまう。実はこうした複雑怪奇な制度は官僚にとっても都合が良い。余計な仕事とポストが増えますから。
そんなこんなで、いつも割を食うのはどの利権団体にも属さない一般の人々。それがさらに大きな政府になり、北欧のように所得の７割も税金で持っていかれた挙句、強力な「弱者」軍団にばら撒かれたらたまったもんじゃない…という問題意識から、理由を問わず収入の少ない個人にダイレクトに給付するという超シンプルな制度が負の所得税です。
他にもこのエントリーでは結論だけが簡潔に書かれていますが、これまでの広範囲な議論を踏まえ、社会全体としての最適解を求めた結果です。よって、特定の領域のみにフォーカスしてる人とは話がかみ合わないでしょう。
この点について議論の余地はありません。まさに負の所得税は「餓死防止セーフティーネット」として機能するはずです。が、それだけではない。税金の有効利用に大きく貢献します。
だから、この記事の文脈としては、負の所得税は有効な政策といえます。
ただし、そもそも小さな政府を目指すというのであれば、論理的帰結としては、所得税（より一般的に租税一般）自体が政府による犯罪的な私的財産の剥奪である、というリバタリアン的立場をとらざるをえなくなります（つまり米国の場合では、合衆国憲法修正16条が可決される前の状態を肯定し、修正16条に反対する立場。これは政府権力の肥大化と集中に反対する立場でもある）。
なので、窮極的には、負の所得税もまた、徴税側政府権力の強大化を招く危険のある妥協的な政策といわざるをえないでしょう。そう考えないと、リバタリアン的には自己撞着になってしまう。
ですから、負の所得税は、あくまで、途中の、一時的、便宜的な方策として考えることが必要でしょう。
コメントの最後の部分で、
>貧乏学生ながらも、アルバイトで授業料だけは全額払いきった、「古い昭和のおっさん」の戯言でしょうか。
とおっしゃっていますが、
大学の授業料の推移
http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chukyo/chukyo4/005/gijiroku/011201/011201e1.htm
を見た限りでは、おっしゃるとおりだとおもいます。
ご意見の中で、授業料を｢負債化｣するところまではついていけます。要するに、大学の授業の受益者と負担者を、一致させることだと思います。
これは、現在の授業料をすべて、｢奨学金化｣することとほぼ同じだと思います。
よくわからないのは次の部分です。
>私のような中小企業の経営者でも、「有望な人材」を獲得するのに、「その負債を我が社が肩代わりします」とアピールして、上場企業とタメで人材争奪に参入できます。
とありますが、上場企業は、
「その負債を我が社が肩代わりしたうえ、高い給料も払います」
とアピールしてくると思います。
さらに、
>「負債額」に見合った人材か否か？が焦点になると思います。見合わなければ解雇もいとわず！です。
とありますが、
このロジックは、別に｢負債化｣しなくとも成り立つと思います。
つまり、
/*「能力・働き・企業への貢献」に見合った人材
* か否か？が焦点になると思います。
*/見合わなければ解雇もいとわず！です。
と、すればよいと思います。
ただし、
現在の正規雇用に関する判例では、これはむずかしいというのが、池田先生のお話であったと思います。
以上です。さようなら。
これから考えても、免許制度を廃止(現実的には緩和でしょう)するのは合理性があると思います。
時々無免許で車を乗り回して逮捕される中学生などがいますが、松本さんはこれを根拠に運転免許を廃止すべきとお考えですか？
同じような症状でもその裏には幾多の鑑別疾患が存在します。
ほとんどはAだったとしても、時にはBやCという疾患があるということを知っているかどうかは、体系的な勉強をしていないとわかりません。
偽医者の事例は、被医療者から見た医師の評価がいかに当てにならないかの証左にしかなりません。ｌ
>被医療者から見た医師の評価がいかに当てにならないかの証左
この一文で貴殿の正体が分かりました。自分、自分たちが全てなのですね。被医療者の評価の重要性が理解出来ないのであれば即刻医師を廃業して頂きたく。
個人的には患者さん達が自分達でエコー、心電図、ＣＴその他検査を行って診断して、自分で治療したいのならいいんじゃないかと思います。
自宅で寿司を握って食べることは可能ですが、それでも寿司屋で食べたい人は食べるでしょう。それだけの仕事をしている自負がありますから。
もしそれで医師という職業が淘汰されるのであれば、そもそも日本では医療におけるプロフェッショナルが必要とされていないのですから、いずれにせよ日本では廃業するしかないのではないでしょう。
ちなみに非医療者の評価が重要ではないとは思って
いませんが、偽医師の評価が高かった事に関しては「当てにならない」ということは事実ではないのですか？
職種に関わりなく、プロフェッショナルはプロフェッショナルが一番正しい評価を下せると思います。
僕は素人が認める職人よりも、プロが認める職人に仕事を頼みたいと思ってます。おそらく規制撤廃論者さんはそんなことないのでしょうけど。
ところで既得権益を理由に、現在の先進国で医師免許を撤廃している国があるのなら、是非とも教えていただきたいですね。
それであれば、日本語の読み書きができればあらゆる免許を撤廃すべき、という理屈が成り立つと思いますが。字が読めれば危険物取扱も可能でしょうしね。
これは既得権益を守るとか守らない、という問題なのでしょうか？
人を対象とした放射線医師、麻酔医師にどうして同じ６−７年の大学教育が必要なのでしょう？彼らは人だけを対象とし、放射線治療と麻酔しかしないのですよ。然し現在の制度では彼らが胃癌の手術をしても違法ではありません。
離れ島で、獣医、放射線科の医師、麻酔の３人しかいない場合、私が胃癌の手術を依頼するとしたら、躊躇なく獣医を選びます。人間も哺乳類ですからね。
現在医学生は大学で博士号を習得する人が殆どと思うが、臨床医に博士号が必要なのか？基礎医学は本当に優秀な２−３％の学生がやれば済むことだ。大学は臨床医の育成に９９％の比重をおくべきだ。そもそも、日本の医学博士でノーベル医学生理学賞を一人もいない。
コメント失礼いたします。
わたしの考えでは、
もし離れ島で、３人しかいない場合は、
獣医さんと、麻酔科医さんで、協力して外科手術をしていただき、
その後、放射線科医さんに放射線治療をしていただきたいとおもいます。
集学的治療というのをのぞみます。
みんなで仲良くしてほしいです。
それと、
現在の医学生の(国内の)大学院進学率は、
少し古いデータですが、
www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chousa/koutou/029/siryo/06061613/001.pdf
どうやら、１パーセントにも満たないようです。
（ただし、外国の大学院や論文博士みたいなものを加えると、博士号取得者はもう少し増えるかもしれませんが)
なので、
>大学は臨床医の育成に９９％の比重をおくべきだ
とおっしゃっていますが、
いまのところは、９７パーセントぐらいは、
達成されているのではないか
とおもわれます。
あと２パーセントの努力ですね。
以上です。さようなら。
Clearly, then, the government would only pay vouchers for private schools certified as fitting and proper by the State, which means detailed control of the private schools by the gorvernment -- control over their curriculum, methods, form of financing, etc. The power of the State over private schools, through its pwoer to certify or not to certify for vouchers, will be even greater than it is now.
(p. 166, Rothbard, Murray. _For a New Liberty_, Auburn: Ludwig von Mises Institute, 2006)
つまり、バウチャーの対象となり得る私立学校の認可権を政府が独占している以上、カリキュラムや教育内容やバウチャー対象資格について、私立学校に制約が課せられ、あるいは強制がなされることになる。それは、教育の国家統制の強化に貢献することになる、と。
税金を使って国家が行う教育なるものが、結局は国家による強制の強化に他ならない以上、教育バウチャーも結局は政府に荷担するものであって、リバタリアンとしては中途半端な考えだ、ということでしょう。
1点指摘させてください。
>職種に関わりなく、プロフェッショナルはプロフェッショナルが一番正しい評価を下せると思います。
これは一理あると思います。ですがそこから「免許制度＝無免許者の営業禁止が必要だ」という主張との間には飛躍があります。「資格認定制度＝プロによる技能評価とその公開」は必要だとしても、そのもとでも無資格者の営業禁止は正当化できないというのが職業免許廃止論の主張だと私は理解しています。
また、自動車運転や危険物取扱の例は、ある個人間の契約により生じる結果の利害をその契約者たちに限定できないという点で医療サービスと異なると思います。こういった外部効果の存在を除いては、免許制度の論拠として挙げられるものは資格認定でも満たされると考えられます。（医療に関して言えば、たとえば伝染病への対処は大きな外部効果があるので、この点は免許制支持の一論拠になりえるでしょう）
仰るとおりだと思います。だから私は学校法人の完全自由化をセットで実施すべきだと考えています。つまり、誰でも学校を設立できてバウチャーの適用対象になれるようにするのです。
そうすると、授業の実態がないのに金だけ受け取ったり、教育と称して工場で働かせたりする業者が出てくるように思えますが、現実にはそんな「学校」は誰も利用しなくなり淘汰されるはずです。まあ、カリキュラムの登録と公開、1ヶ月単位の解約可能などは義務付けても良いと思います。あと変な宗教とか教えないように「基本的人権及び公序良俗に反しない」とかなんとか法律で念押しすると。
さらに言えば、私の案ではこのバウチャーは負の所得税と連動しています。負の所得税は赤ちゃんからもらえるのですが、例えば18歳までは教育（保育）バウチャーで支給するのです。最初は親の判断で保育園に使っても良いし、スーパーキッズはドンドン進級してよいし、一気に使わずに一旦働いて、余った分を大人になってから使っても良い。つまり、同じクラスに子供からお年寄りまで居る可能性があります。面白いと思いますけどね。
個人的には、無免許者がいきなりクリニックを始めても構いませんけど、でもどうやって？とは思います。いきなり「自分は医師ではないけど病院始めました。皆さん来てね」と言って皆さんは診てもらおうと思うんでしょうか？僕は脳出血を消化器外科に頼むのすら嫌ですが。
具合が悪くなってからこっちに振ってくるのでなければ、自己責任でどうぞ、としか思いませんよ。実際「癌が治る」などと謳ったインチキ健康食品販売も、本質的には無免許者の医療行為と似たようなものです。それで悪くなった人なぞ、山ほど見ます。こちらとしては、無免許者の医療行為には全く負ける気もしません。
ほとんどはこの事件http://cultwatching.cocolog-nifty.com/cult/2006/01/post_3a64.htmlのような経過をとることになると思いますよ。
健康って「法の華」もそうでしたがつけいる隙がいくらでもあるんですよ、多分。
無論医師の自浄作用はまだまだ足りなく、改善すべき点は多いですが、それでも職業的な倫理観を徒弟制度で教え込むというのはある程度有効だったのではないかと思ってます。
まったく同感ですね。プロシア式の社会主義的教育システムからの脱却が必要でしょう。政府に従順で独創性、自発性に欠けた教育が作り出すのは、やはり政府に従順で、独創性、自発性に欠けた人間ばかりになるからです。米国の教育家のJohn Taylor Gattoの次の指摘があります。
We have, for example, the great H. L. Mencken, who wrote in The American Mercury for April 1924 that the aim of public education is not
"to fill the young of the species with knowledge and awaken their intelligence. ... Nothing could be further from the truth. The aim ... is simply to reduce as many individuals as possible to the same safe level, to breed and train a standardized citizenry, to put down dissent and originality. That is its aim in the United States... and that is its aim everywhere else."
Because of Mencken's reputation as a satirist, we might be tempted to dismiss this passage as a bit of hyperbolic sarcasm. His article, however, goes on to trace the template for our own educational system back to the now vanished, though never to be forgotten, military state of Prussia. And although he was certainly aware of the irony that we had recently been at war with Germany, the heir to Prussian thought and culture, Mencken was being perfectly serious here. Our educational system really is Prussian in origin, and that really is cause for concern.
(. . .)
A Prussian served as Washington's aide during the Revolutionary War, and so many German-speaking people had settled here by 1795 that Congress considered publishing a German-language edition of the federal laws. But what shocks is that we should so eagerly have adopted one of the very worst aspects of Prussian culture: an educational system deliberately designed to produce mediocre intellects, to hamstring the inner life, to deny students appreciable leadership skills, and to ensure docile and incomplete citizens 11 in order to render the populace "manageable."
(from John Taylor Gatto, "Against School: How public education cripples our kids, and why", the Harper's, September 2003).
池田先生を始めここのコメントを書いている人は免許を廃止し、医療行為への制限を緩和しろと書いているだけで資格制度そのものを廃止しろわけではありません。医師免許から医師資格への規制緩和です。
「個人的には、無免許者がいきなりクリニックを始めても構いませんけど、でもどうやって？とは思います。いきなり「自分は医師ではないけど病院始めました。皆さん来てね」と言って皆さんは診てもらおうと思うんでしょうか？僕は脳出血を消化器外科に頼むのすら嫌ですが。」
もちろんそうでしょう。ただこの文章からも判りますが一医師さんは「無免許＝知識・技能がない」と思いこんでおられませんか？最低限の知識・技能に関しては資格試験を行えばいいだけです。免許制度から資格制度に緩和し、その先の選別は市場原理に任せるべきなのです。そうなれば技量が伴わない医師は患者から見放され淘汰され廃業せざるを得ないでしょう。免許制度を廃止し資格制度にすることで資格取得者全体の平均能力は下がるでしょうが、一定の水準に達しない医師は市場に淘汰されるだけなので問題ありません。逆に現在の免許制度では、免許制度に守られているだけで売り物に値しない技量しか持ち合わせていない医師が淘汰されることなく居残り続けることにもなりかねません。
中学生が運転云々の例えに関して言えば、免許を持っているが危険な運転をする成人と安全運転をする中学生であれば後者の方がよっぽどましです。免許を持った医師と無免許のブラックジャックであれば私は躊躇なく後者を選ぶでしょう。患者は医師免許に敬意と金を払っているのではなく医師の持つ技量と知識に払っているのです。
皆さんは、「所詮素人でもできることしかしてないくせに、免許制度があるおかげで既得権益を貪っている医者にかかるなんて本当は嫌なんだ。資格試験をとっていれば誰でも医療行為をできるようになれば、お前らの世話になんかならなくても構わない」とおっしゃっているんですよね？
上でも述べてますが、そのようになるようにどうぞ働きかけて下さい。規制緩和をすると質が上がると思っているんでしょうから。
そもそも誰にでも門戸は開かれているんですから、規制なんてないんですけどね。
ところで医師を免許ではなくて、資格制度に緩和していて日本よりも医療の質が高い国はあるんですか？
WHOにおける日本の医療の評価は知ってますか？
＞中学生が運転云々の例えに関して言えば、免許を持っているが危険な運転をする成人と安全運転をする中学生であれば後者の方がよっぽどましです。
それは話のすり替えでしょう。
「偽医者でも何年かは、ばれないでやれたんだから免許なんていらない」という論に対して「それなら無免許の中学生でも運転は可能なんですから、運転免許もいらないですね」と言ったまでです。
そもそもあなたはどうやってそれを見分けるんですか？一定の質の担保としての免許制度じゃないんですか？免許を廃止すると、安全運転する人間が今よりも増えるんですか？
ちなみに無免許のブラックジャックは医学部を卒業しているが、「わざと」免許を取っていないという設定だったとおもいますが。素人が独学で学んだわけじゃないですよ。
bob様の理屈で言えば、免許を資格試験にしたところで同じことじゃないかと思いますが。
無資格＝知識・技能がないとは限らない。無資格でもブラックジャックなら、いいじゃないかってことになりますよね。
現実的な話、市場原理にまかせたいならまずは皆保険を廃止にするべきですね。
市場原理の最たる例であるアメリカの医療で、市場原理のもとに淘汰されたのは医師側に多いのか、患者側に多いのかは勿論ご存じだとは思いますが。
医師に限らず今の職業免許制度の問題点は、有資格者へ利用者・仕事量・責任などが集中してしまっていること。需給のバランスを補正するのに時間がかかること。利用者の選択肢が限られてしまうこと。他にも挙げられるかと思いますが・・・
ここでは「職業免許の廃止」とありますが、規制を緩和することに主眼をおかれているのだと思いますが。
「素人が独学で学んだわけじゃないですよ。」
いや、別に独学で学べなどと書いてませんが・・・・。
「免許を廃止すると、安全運転する人間が今よりも増えるんですか？」
そんなこと書いてませんよね・・・。
「無資格＝知識・技能がないとは限らない。無資格でもブラックジャックなら、いいじゃないかってことになりますよね。」
突き詰めればその通りです。ただそれだと「そもそもあなたはどうやってそれを見分けるんですか？」が問題になってくるのでその判断の補助となるよう検定試験を行い資格認定を行うだけです。
あと根本的に勘違いなさっているようですが、「規制緩和をすると質が上がる」なんて誰も言ってませんよ。私は「免許制度を廃止し資格制度にすることで資格取得者全体の平均能力は下がるでしょうが」と書いていますし。それに「そもそも誰にでも門戸は開かれているんですから、規制なんてないんですけどね。」なんてのは欺瞞でしょう。国立の医学部に行ける人数だけでは医者は足りません。かといって私立の医大に行ける程の財産がある人々はごく一部です。
免許制度から資格制度に規制を緩和しようというのは質を上げるためではなく下記のようなもっと別の目的の一部に過ぎません。
現在医師の数や医療費等の面で日本の医療は崩壊寸前です。これの一つの原因は医者にかかる必要のないような患者や薬の処方箋を貰うためだけに来ているような患者の対応に医師が忙殺されているからです。そこで准医師のような資格を作り専門医の診断が必要かそうでないかを判断して貰い、専門医はより高度な専門医療に集中出来るような制度を作るということが考えられます。そして准医師は医師よりも給料が低いが、准医師資格は医師資格よりも容易に取れるようにする（６年制ではなく４年制にする・学費を低く抑える・etc）等にするのです。医師かそうでないかのように医療行為の権限と資格を０か１かで対応させるのではなく、その途中に権限と資格に段階を設けることでより効率的な医療を行うのが目的です。
「免許」と「既得権益」という言葉に過剰反応し過ぎです。もっと広い目で見て下さい。規制緩和は崩壊寸前の医療制度をどのように立て直すかという問題の対応策の一部に過ぎないのです。日本の医療は質が低いのではなく、質が過剰なのです。病院に来る人のうち大多数はそこまで高度な医療を必要としていないのです。それなのに質の高い医師を揃えようとするから人員不足に陥り、医療費も高騰するのです。
誰も「素人でも貴方の真似が出来る」と言っているのではありません。「高度な専門知識・技能を持った人に医療に関わる雑事をやらせるのは労力の無駄だから
規制を緩和し単純な作業を行うことに関しては資格をより広く開放すべきだ」と言っているだけなのです。
市場による淘汰やブラックジャック等の話はそのような改革の派生に過ぎません。上記のような目的で規制を緩和した結果増えすぎた場合は市場で淘汰させればいいというだけです。
現在の日本の医療のレベルを、どう思われますか？
医師達は自分達のレベルの高さをよく自慢します。そしてその際に必ず「乳児死亡率」を挙げます。でも本当に日本の医師のレベルは、自慢するほど高いのでしょうか。確かに日本の「乳児死亡率（OECD25か国中1位）」は低いのですが、その周辺にある「妊産婦死亡率（OECD25か国中12位）」、「幼児死亡率（先進13カ国中最下位）」の値は決して低くはありません。残念ながら日本の医療の実力はOECD の中では「中程度」、良く言って「中の上」といったところではないでしょうか。
「乳児死亡率（OECD25か国中1位）」
http://bp3.blogger.com/_UfCRumPRJ7w/R61Y5T5XKQI/AAAAAAAAAFQ/KzMlwpLXPKg/s1600-h/OECD各国の乳児死亡率.png
「妊産婦死亡率（OECD25か国中12位）」
http://bp1.blogger.com/_UfCRumPRJ7w/R61ZPz5XKRI/AAAAAAAAAFY/y9SYBfWCGRE/s1600-h/OECD各国の妊産婦死亡率.png
「幼児死亡率について（先進13カ国中最下位）」
http://scrapjapan.wordpress.com/2008/08/04/death-rate/
同じ小児科・小児外科が診ているのに、1歳未満と1〜4歳でいきなり死亡率が変わるのは変だと思いませんか？
幼児死亡のトップの原因は「不慮の事故」です。2位は「先天異常」です。2位に関しては上に述べたことが裏付けられます。1位の事故が多いことは、日本では虐待などに関する法整備がまだまだ整えられていないことがわかります。例えばアメリカでは子供だけで家で留守番させても親は逮捕されます。ましてや子供を炎天下の中パチンコ屋の駐車場に止めるなんて、考えられないのですよ。
少なくともあなたが考えるように「医師がヘボ」だから事故が多いわけではないことは同意していただけますよね？
OECDの中で日本よりも対GDP比で医療費も医師も少ない中でより良い医療を実現している国があれば、ぜひとも教えて頂きたいでのですが。医療費、医師数を考慮にいれなくてもそれほど多いとは思えません。ABCさんがおっしゃる日本の医療レベルは「せいぜい中〜中の上程度」なのですから10カ国くらいはすぐに挙げられるのでしょう。
僕が調べたところではWHOだけではなく、他の研究でも少なくとも2位につけているようですよ。
http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2334107/2508656
その結果命を落とす患者も出るでしょう。
それを未然に防ぐ為には、医師資格の有効条件として医大の単位取得や臨床経験を課すことです。ですが、現状並みに厳しくすればそれは免許制と大して変わらなくなりますね。
医療費等の面というのは、「高くて」崩壊寸前という意味でしょうか？
日本の国庫からの支出は約８兆円です。
保険料と自己負担分を合わせて約３０兆円です。
これはパチンコ産業とほぼ同様なのです。
生活の根幹の一つである、健康のために使われる金額として本当に崩壊寸前となるほどの金額でしょうか？
「准医師」を設けるためには、上でも述べたように皆保険の廃止或いはフリーアクセスの禁止を行わなければ成立しないと思いますが、それに関しては賛成ですか？
准医師にまずかかって、重症化した場合の訴訟などの問題に関してはどのようにお考えでしょうか？「レベル低下は仕方ない」とおっしゃいますが、国民がそれを現状許容するのでしょうか？
>手術などコアの業務以外の医療行為の規制を緩和することだ。
確かに年間850人しか新しく医師免許を出さないというのは
少なすぎですね。
東京人にはピンとこないでしょうが、地方では医師不足が深刻で
毎週のようにどこかの大病院が閉鎖や合併に追い込まれています。
医師の数を増やすと教育に投入する税金も増えるから
出来れば医師の仕事を分散するしかないんでしょうね。
今は医療のすべての判断・権限が医師に集中しているので
医師も勘違いするし、製薬大手も営業しやすいですよね。
精神科領域は、手術なんか無いんだから、
医師と全く同じ権限を臨床心理士にも与えたらどうかと思うね。
（日本医師会は、この国に臨床心理士という資格が誕生するときに
かなり抵抗したらしいので困難だと思うが）
「生活の根幹の一つである、健康のために使われる金額として本当に崩壊寸前となるほどの金額でしょうか？」
これは私に聞かれても困ります。パチンコ産業などと比べてどうこうという問題ではなく、現に国の医療費負担は増え続けパンク寸前です。これ以上の医療費を賄うには保険料を上げるしかないでしょうが、それに国民が納得するでしょうか？健康な人は「これ以上払うのは割に合わない」と考え、それこそ皆保険制度が破綻するかも知れません。増税の前に税金が効率的に使われているかが問題になるように、保険料の値上げの前に医療制度が効率的かどうかを考えるのは当然でしょう。
「「准医師」を設けるためには、上でも述べたように皆保険の廃止或いはフリーアクセスの禁止を行わなければ成立しないと思いますが、それに関しては賛成ですか？」
皆保険制度を廃止する必要はないでしょう。専門医に診て貰うためには准医師による紹介状を必須とすればいいだけです。紹介状なしで専門医に診て貰う場合は保険外診療扱いにすればいい。准医師は手術などは行わないのですから手術ミスを巡るような複雑な医療訴訟にはならず、誤診かどうかだけが問題になります。ですから訴訟に関しては准医師が診断の根拠と結果をカルテ化し患者に全面的に公開するようにしたら問題ないでしょう。その結果が信用出来ない患者は他の准医師に診て貰えばいいだけです。そしてそのようなことが続く准医師は信用を失い患者が離れ淘汰され消えていくでしょう。
基本的に一医師様からは医療制度が崩壊するのを防ぐためにより効率的な医療制度を構築しようという態度が全く感じられません。一医師様の論法は小倉弁護士と一緒で「まず結論ありき」です。そんな論法だから「既得権益を保護しようとしている」と思われてしまうのではないでしょうか？これからますます高齢化が進む中、現状維持で医療制度が守れると御思いでしょうか？老人のサロンと化した病院も医療費増大の一因です。そのような大した病状でもない老人を医師が相手にする必要がありますでしょうか？准医師で十分ではありませんか？
リンクが貼ってあるのですから、是非ご自分で日本より上位の国を確認してみてください。
またＷＨＯは日本の「国民皆保険制度」を念頭に、医療全体の価値を評価したのであって、日本の「医師の能力」を評価したのではありません。実際に一医師さんが示されたリンク先でも、アメリカのポイントが下がったことが指摘されていましたが、アメリカの医師の能力が日本よりも低いのですか？そうではありませんよね。アメリカの医師の能力は世界最高水準です。ところが平均寿命は、先進国でも最低レベルです。これは医療へのアクセスの悪さが一因となっているのではないでしょうか。その部分において日本が優れているということを、先のリンク先も、ＷＨＯも評価しているのです。「医師の能力」が評価されているのではありません。
http://www2.ttcn.ne.jp/~honkawa/1600.html（平均寿命の伸びを米国と比較すると、衛生環境の改善で戦後急速に伸びた点と、その後も順調に平均寿命は伸長し、国民皆保険を実現した1960年代に米国と逆転したのが目立っている。１人当たりＧＤＰ世界最高水準の国であるにもかかわらず米国の平均寿命は短いが、特に黒人男性の平均寿命は60歳代と低く、医療保険の問題が背後にあるのではないかと考えられる。）
一例を挙げます。東京都と静岡県を比べてみます。平成19年度の救命救急センターにおける、転院搬送分を除いた搬送回数（救急車を受け入れた数）は、東京都が23,165回、静岡県が23,885回とほぼ同数です。受け入れ施設数は東京都が26施設、静岡県が6施設。人口10万人当たりの医師数も東京都が282.0人、静岡県が177.2人です。ところがたらい回し率、救急車の受け入れを拒否した割合は、静岡県が0.9％であるのに対して、東京都は31.0％と静岡県の約34倍にもなっています。
http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/houdou/200311/200311-3houdou.pdf
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/06/tou13.html
結局「救急患者のたらい回し」は「医師不足」によって引き起こされるのではなく、医療施設が多すぎるために個々の責任が希薄化する、「集団無責任体制」に起因して発生していると考えられるのです。そのため東京都では指定病院を３病院に限定し、今月下旬からハイリスク妊婦の救急搬送を１００％受け入れる医療体制をスタートさせるようです。http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090309-00000043-mai-soci
先進7カ国の中でも、GDPに占める医療費の割合が一番少ないのが日本ですが、一番長寿なのも日本です。その逆に同じ基準で医療費が一番高いのがアメリカですが、一番短命なのもアメリカです。
結局「医療費と寿命との間に相関関係はない」というのが結論です。長野県は老人の就業率が一番高いということなので、その辺に鍵がありそうですね。日本の長寿もそれで説明がつきそうです。あとは食事でしょうか。
「就業率と老人医療費との関係」
http://ryukyushimpo.jp/news/storyid-29501-storytopic-1.html
「都道府県別 一人当たり実績医療費」
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/hoken/iryomap/06/02.html
「ＧＤＰに占める医療費の割合」
http://www2.ttcn.ne.jp/~honkawa/1890.html
「将来の医師需要に関する検討委員会（通称佐々木委員会）の最終意見の要約」
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/02/dl/s0225-4e1.pdf
日本医師会が平成元年に出した「医師養成に関する見解」に関しての、確認のためのリンクです。兵庫県の医師会のものですが、平成元年度の上から3つ目に、「日医が『医師養成に関する見解』一大学入学定員10%削減を提言」の記載がみられます。
http://www.hyogo.med.or.jp/ishikai/rekishi.html
いや、だから８兆円の国庫負担は本当にパンク寸前なんですか？大村議員なんかの言うことを鵜呑みにしているだけなんじゃないですか？
准医師の制度があると今よりも医療費は下がるという根拠はあるのでしょうか？病気の発見が遅れて重症化すればより治療費はかかるんですよ？
＞准医師は手術などは行わないのですから手術ミスを巡るような複雑な医療訴訟にはならず、誤診かどうかだけが問題になります。ですから訴訟に関しては准医師が診断の根拠と結果をカルテ化し患者に全面的に公開するようにしたら問題ないでしょう。
挙げ足をとるようですが誤診かどうかの訴訟が手術をめぐる訴訟よりも簡単、というのは何か根拠がおありですか？
診断の根拠と結果を見れば、患者サイドは理解するとでも？
このような発言が、馬鹿にされてると思わざるを得ないんですよね。そんなに誤診の有無を見分けるのが簡単なら医者はいりません。
＞基本的に一医師様からは医療制度が崩壊するのを防ぐためにより効率的な医療制度を構築しようという態度が全く感じられません。一医師様の論法は小倉弁護士と一緒で「まず結論ありき」です。
レッテル貼りはやめていただきたいのですが。僕が何の結論を出しましたか？准医師を造ることは少なくともフリーアクセスを禁じるものであることは、明白ですよね？それを確認しているだけですけど。
准医師を作ることは結構ですが、現状で果たしてそれが今よりも効率的かどうかということがそもそも疑問なわけです。
アメリカのナースプラクティショナーの制度が、日本よりも本当に効率的なのですか？アメリカの医療費は安いのですか？
＞専門医に診て貰うためには准医師による紹介状を必須とすればいいだけです。
フリーアクセスの禁止は認められるわけですね。それならその考えも納得です。イギリスのようになるわけですね。でもなぜ開業医じゃいけないのでしょう？
寧ろ勤務医としてはフリーアクセスがなくなり完全予約制になってくれた方が遙かに楽です。ただそれが果して医療崩壊を防ぐ妙案とはなり得るか、今よりもよい体制になり得るかということに疑問を呈しているだけです。
僕は今よりも平均的な医療レベルが下がる制度作りに国民のコンセンサスは得られるとは思えないんですよ。
＞それを未然に防ぐ為には、医師資格の有効条件として医大の単位取得や臨床経験を課すことです。
それじゃ、未熟練の医師は、どうやって臨床経験を積むんでしょうか？
実際は、患者を練習台にして、一から修練を積んでいくのです。注射ひとつですら、人間が練習台となります。
もちろん、指導医の監視の下でやるんですが、未熟練者に失敗が多いことは間違いないのです。
医師の技量で治療代金に差をつけろというお決まりの主張は、すなわち、貧乏人は未熟練者の練習台となってくださいということです。
・OTC薬と病院での処方薬の値段を逆転させる。これにより、風邪や胃痛、腰痛、便秘などのOTCで間に合う疾患は自分で薬局で購入してもらうことにより軽症での受診を抑制する。
・諸外国よりも遙かに高い値段で買わされている医療機器の内外格差を是正する。http://kumanichi.com/iryou/kiji/sonota/94.html
これにより、医療費そのものも減るし病院の持ち出し分も減ることにより人を雇う余裕が生まれる。
まずはこの辺りから始めるのはいかがかと思います。
コストもかかりませんしね。
（１）教育・訓練が不十分な医療者によって誤診・医療事故が増えたらどうなるのか？
（２）医学部の教育・制度を廃止することによって不利益を蒙るのは患者のほうだ。
精神科領域の場合、手術・応急はないけど、誤診だらけだし
誤診による患者の不利益があっても、訴訟で患者が勝つのはほぼ不可能。
（『あなたも統合失調症になれる！』という本が出版されていたような・・・。）
メンヘラーは書類1枚書けば、通院医療費が全部無料になる（いわゆる32号患者）。
どの自治体の税務署でも、高額納税者の上位リストには精神科医の名前がずらっ。
旧32条のような法律を医師が逆手にとっているからだし、
自立支援法以後もその制度はもちろん温存。
他の科（外科・内科・産科ect）と比べて精神科は「通院期間が長い」ので
もう医師にとってこれほど「おいしい」話は無いというか、
患者は次第に「医師に絶対服従モード」に変わるし、
大量投薬によって自立への意志も砕かれてしまう。
米国の基準で使えそうにない抗精神剤は、日本では臨床で普通に用いられている。リタリンとか。
日本の障害者の中には精神科医のやってることに違和感を持つ人が非常に多い。
だが「精神科医は怖い」が患者のコンセンサスなので絶対に何も言えない。
障害者は精神科医の年収を下支えする駒だ。いい医師はいません。
医師の権限を「完全に」臨床心理士と同等にすれば
社会的弱者を慢性的なストレスから解放することができるし、
長期的に見て、税金による医療費負担を半分以下にすることができると思う。
「いや、だから８兆円の国庫負担は本当にパンク寸前なんですか？大村議員なんかの言うことを鵜呑みにしているだけなんじゃないですか？」
現状ではまだパンクしていないでしょうが、このまま少子高齢化が進めば確実にパンクするでしょう。パンクしてから対処するのでは遅いのです。
「診断の根拠と結果を見れば、患者サイドは理解するとでも？」
診察内容に関して患者サイドが完全に理解する必要はないでしょう。誤診かどうかを診断の根拠と結果から審査するのは飽くまで裁判所です。診断の根拠と結果は裁判所がその診察が合理的で十分なものであったかを判断するための証拠です。手術ミスなどと比べれば診断には「根拠」「推論」「結論」がはっきりしているのですから誤診の有無が判断しやすいのは当然ではないですか？現在そうでないのなら、それはカルテに記載する診察内容が不十分であるということではありませんか？
「フリーアクセスの禁止は認められるわけですね。」
はい、その通りです。
私としては現在の医療制度が破綻しかけていることの最大の原因は高度な医療を必要としていない患者（ここで言う「必要としていない」の意味は本人がどう思っているかではなく、病状が必要としているかどうかの意味）でも質の高い医療（医師）以外を選択することが出来ないことにあると考えています。つまり患者サイドの需要に対して不必要に高度な医師・医療しか供給されていないミスマッチが問題なのです。そして高度な分供給量が少ないため、一部では医師不足なのに、医療費の総額は増大するという状況に陥っていると考えられます。これを解決するためには患者サイドの需要と医療側の供給を近づける必要があります。そのためにはどのような制度が有効かということなのです。その一つとして救急医療を除き高度な医療へのフリーアクセスを禁止し、その前段階で准医師による診察を行い高度な医療が必要かどうか選別するなどの制度が考えられると思います。
「レッテル貼りはやめていただきたいのですが。僕が何の結論を出しましたか？」
一医師様自身は自覚しておられないかも知れませんが、対案も出さずケチを付けるだけの論法では「現状維持が望ましい」という結論ありきで書いていると感じられます。現状はまだもっていたとしてもこの先少子高齢化が進めば現在の医療制度では確実に対応しきれません。それとも一医師様は現状維持のままで今後の少子高齢化に対応出来るとお考えでしょうか？もしそうだとしたら前提からして異なるので議論が噛み合わないのも当然かも知れません。
「ナースプラクティショナー」
これに関しては皆保険制度でないアメリカと効率を比較しても意味がないでしょう。皆保険制度で集めた保険料を効率的に利用することと皆保険制度でないアメリカの医療の効率とは比較しようがありません。
ナースプラクティショナーの資格に関して言えば、データのソースは失念しまいましたが、地方における医師不足の解消に貢献しているのは確かだと思います。このような資格は日本の地方における医師不足の解消にも役に立つのではないでしょうか？
「でもなぜ開業医じゃいけないのでしょう？」
診察を行い大学病院に紹介状を書く行為への技術料を抑えるためです。
「僕は今よりも平均的な医療レベルが下がる制度作りに国民のコンセンサスは得られるとは思えないんですよ。」
勿論「医師の平均レベルが下がることをどう思いますか？」とだけ聞かれたらほとんどの人が反対するでしょう。しかし「保険料及び医療費負担の値上げか平均医療レベルの低下か皆保険制度を失くすかどれがいいか？」と聞かれた場合はどうでしょうか？
高度な医療を必要としている人を治療をするために医療費が値上がりするのなら仕方がありませんが、現在のように高度な医療を必要としていない人にまで高度な医療（医師）を提供した挙句値上げせざるを得ないと言うのでしたら私なら保険料の支払いは拒否します。保険料を値上げする前により効率的な医療制度を構築することを要求しますね。
それに平均が下がると言っても全医師の質が全体的に下がるのではなく、医師の質と報酬に段階を設けるだけです。そして患者側はどのレベルの医師を選択するかを自分の意思で選ぶことが出来るのですからコンセンサスは得られると思います。ただこれ（コンセンサスが得られるかどうか）に関しては水掛け論になってしまうのでどうとも言い様がありません。
「・OTC薬と病院での処方薬の値段を逆転させる。これにより、風邪や胃痛、腰痛、便秘などのOTCで間に合う疾患は自分で薬局で購入してもらうことにより軽症での受診を抑制する。」
このような対案を待っていました。ただ値段を逆転させても受診を抑制する上で効果はないでしょう。多くの患者は安いから医療用医薬品を購入するのではなく、効き目が強いから医療用医薬品を購入するのですから。それなら処方箋が欲しい人専用の窓口を作る、薬に関する規制を緩和して一部の医療用医薬品は処方箋なしで買えるようにする等の方が効果的だと思います。また医療費を抑えるための方策としては、超高価な薬剤を除いては薬剤費における受診者負担の割合を大きくする（ＯＴＣ薬程度に）なども考えられます。
一つお聞きしたいのですが、一医師様は現状の制度のままで今後の少子高齢化に対応しきれるとお思いなのでしょうか？だとしたらここで医療制度について書かれいてる事柄に関して「余計なことをするな」と考えられても当然だと思います。その場合前提が違うのですから議論するだけ無駄かも知れません。
これは疑問です。感冒薬や胃薬（胃潰瘍などであれば別ですが）などの内服による自覚症状の改善はあまり差がないと思います。いずれにせよ、OTC薬３００円、処方薬１３００円（自己負担分）となればこぞってOTC薬を求めるようになるでしょう。
＞一つお聞きしたいのですが、一医師様は現状の制度のままで今後の少子高齢化に対応しきれるとお思いなのでしょうか？
当然思っていないから対案を出しているのです。
准医師という資格を新たに作り出すことにかかるコストや手間に対してどれほどの効果があるか、ということに疑問を呈しているまでです。
いかにも厚労省の利権が増えそうですしね。
そっちにコストを取られるのが関の山じゃないですか？
東京都と静岡県の急性期疾患の死亡率に有意差がなければ、救急車の受け入れ拒否の割合だけ比べても意味がないのではないかと思います。
目的は何でしょう？一発で受ける確率を上げることですか？それとも急性期疾患の死亡率を下げることですか？目的と手段が入れ替わっていませんか？
また大学病院などの大規模な施設を除き、多くの病院では直接来院される患者さんも救急車も同じ当直医が診ることがほとんどです。待合室に10人も20人も待っている状況で救急車を受けるのは無理ですよね。
理由の多くが「ベッドが満床」というものですが、東京と静岡での重症患者の入院率などを比べなければ、実際のマンパワーの比較は出来ません。
このように救急車の応需の可否は様々な要因の上に成り立っているわけで、単に一回で受けたかどうかを比べることは言葉遊び以上の何の意味も見出せません。
＞結局「救急患者のたらい回し」は「医師不足」によって引き起こされるのではなく、医療施設が多すぎるために個々の責任が希薄化する、「集団無責任体制」に起因して発生していると考えられるのです。
選択肢がないなかで専門外の治療を仕方なく行っている僻地の救急状況は、果たして東京で専門的加療を行っている状況と比べて本当に優れているのですか？
僕は今でも時々僻地（関東ですが）で救急当番に当たることがありますが、その時のストレスたるや尋常じゃありません。選択肢がないから受けますが、東京などの都会の病院と比べてベターな治療は当然行っていません。
＞のため東京都では指定病院を３病院に限定し、今月下旬からハイリスク妊婦の救急搬送を１００％受け入れる医療体制をスタートさせるようです。http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090309-00000043-mai-soci
個人的にはその3病院が疲弊して潰れる可能性も十分あると思いますが、これから始まるシステムに関しては評価を控えます。
「これは疑問です。感冒薬や胃薬（胃潰瘍などであれば別ですが）などの内服による自覚症状の改善はあまり差がないと思います。いずれにせよ、OTC薬３００円、処方薬１３００円（自己負担分）となればこぞってOTC薬を求めるようになるでしょう。」
これはOTC薬に保険を適用するようにし、医療用医薬品は自己負担割合を大きくするということでしょうか？そうでないと「OTC薬３００円」などを製薬会社が承知するはずないと思います。ただ、値段を逆転させるだけでは効果は限定的だと思います。一医師様は患者がただ医療用医薬品が安いからという理由で、時間を掛け交通費を払い病院まで行き、診察まで待って処方箋を貰うとお考えでしょうか？千円二千円のために全行程２、３時間を費やすとお考えでしょうか？やはり一番の目的は効き目の強い薬が欲しいということだと思います（ただこれもお互い推測に過ぎないので水掛け論ですね）。ですので一医師様の仰る方法もスイッチOTCなどと組み合わせて導入すれば効果があると思います。
「准医師という資格を新たに作り出すことにかかるコストや手間に対してどれほどの効果があるか、ということに疑問を呈しているまでです。
いかにも厚労省の利権が増えそうですしね。
そっちにコストを取られるのが関の山じゃないですか？」
実際の費用対効果は専門家に試算して貰う他ないでしょうね。それに関してはまだ具体的な試算がされていない以上水掛け論にしかならないでしょう。
利権に関して言えば増える部分もあるでしょうが、当然減る部分もあります。これに関しても試算してみる以外ないのではないと思います。
「当然思っていないから対案を出しているのです。」のでしたら、何故試算もされてない状態で「あれはダメ、それはダメ」とおっしゃるのでしょうか？まず様々な可能性を模索し試算して、どのような改革が効果的か比較するのが筋ではないかと思います。少なくとも多くの経済学者が色々と議論した結果「免許制度の廃止には効果がある」と考えているのですから、「効果がない」ことを主張するのでしたらそれなりの根拠を示して頂かないと「免許制度は現状維持」という結論ありきで話しているとしか感じられません。
（１）教育・訓練が不十分な医療者によって誤診・医療事故が増えたらどうなるのか？
（２）医学部の教育・制度を廃止することによって不利益を蒙るのは患者のほうだ。
コメントを見てもらえば分かるかと思いますが、スタートは「偽医者でも務まる程度のことしかやってないくせに、既得権益に守られてるような医師免許なんざ、廃止にすればよい」という意見に対する反発です。
いつの間にか「医療崩壊に対する処方箋として、准医師というのを設置して市場原理にまかせればよいのではないか？」という意見になってましたので、大学教育や卒後トレーニングはどうするのか？現場にいる者としては今でも専門医が診なかったから・・・という訴訟に溢れているのに、准医師の位置付けは？などの疑問が出てきているのです。
そもそも医師側にも市場原理に基づく心理が働いた結果として訴訟が多い、きつい、時給が安い科から逃げ出しているのに（このこと自体はいいことだと思ってます）市場原理にまかせれば全て上手く行く、というのは見通しが甘いんじゃないかと思っているわけです。今でも僻地と都会での命の格差が云々なんて意見が珍しくないのに、市場原理というのは要は金で格差が出るということですよね？
少なくとも日本人の考える医療と市場原理は今のところ相性は悪いんじゃないかと思います。
＞日本の障害者の中には精神科医のやってることに違和感を持つ人が非常に多い。
だが「精神科医は怖い」が患者のコンセンサスなので絶対に何も言えない。
障害者は精神科医の年収を下支えする駒だ。いい医師はいません。
精神科の現場は知りませんので、何とも言えませんがそのようにコメディカルの方が考えるというのは、医師にとってもコメディカルにとっても不幸な職場ですね。
医療全体の価値の中には「医師の能力」は含まれないのですか？システムがあればその中で働く人間の労働は関係ないと？
元来手先が器用で細かい仕事が好きな日本人は、消化器の分野（胃カメラ、手術など）ではトップレベルですよ。その他の分野に関しても少なくともそれほど馬鹿にされるほどのレベルじゃありません。
ちなみに皆さんが今の日本の目指す姿としてのモデルは、皆保険でありかつGP（家庭医）を通さないと原則受診できない英国が近いのではないかと思います。
英国家庭医学会の重鎮（？）を招いたヒアリングのレポートがありますのでどうぞ。
http://lohasmedical.jp/news/2009/02/10140133.php?page=all
その中にこんな発言があります。
たとえば吐血などの場合には２日以内にＧＰが診て、２週間以内に治療が開始されなければならないというのが政府の目標として明文化されている。他のヨーロッパ諸国と比較すると遅いかもしれない。フランスは５日以内に専門医の診断が行われ２週間以内に手術が行われる。しかしフランスでは予算の12.3％が医療へ振り向けられている。
吐血で治療開始する「目標」が2週間以内だそうです。
たらいが回ったの、何だの言ってる日本では治療開始までどれくらい待っても精々3，4時間程度じゃないでしょうか。救急車が到着してから30分以内には胃カメラを開始してますよ。医療費とその結果には相関関係が全くないとおっしゃってましたが、アクセスに関しては明らかにお金をかけているフランスの方がイギリスよりも上みたいですね。
それでも「5日以内の診断」だそうです。
ABCさんからしたら、ヨーロッパの医者は言語道断の無責任な怠け者の集団ですね。
みなさんは、日本の医療は世界の中でも大して優れているわけでもなく、その原因は既得権益にぶら下がっている無能で無責任な日本の医師が悪い、と思っているようです。
僕も夜中の3時に眠たい目をこすりながら吐血の患者を診るよりも、2週間かけて予約の枠内でゆっくり診る方が楽になることは自明ですので、是非ともイギリスのようになるように働きかけてください。
どこまでいっても平行線のようですし、どちらが正しいかはしばらくしないと評価できないと思われますので、この辺で失礼しますね。
＞何故試算もされてない状態で「あれはダメ、それはダメ」とおっしゃるのでしょうか？まず様々な可能性を模索し試算して、どのような改革が効果的か比較するのが筋ではないかと思います。少なくとも多くの経済学者が色々と議論した結果「免許制度の廃止には効果がある」と考えているのですから、「効果がない」ことを主張するのでしたらそれなりの根拠を示して頂かないと「免許制度は現状維持」という結論ありきで話しているとしか感じられません。
OTC薬と処方薬の逆転、すなわちアメリカのようにすることは「准医師」を造ることと比べてコストが明らかにかからないのでは？と言っているのですが。
経済学者の方々が「介護と医療を一緒にしていると非効率だから切り離そう」と言った結果、介護と医療を切り離して介護を市場原理に任せたわけですが、現在の介護の状況がどういったことに陥っているのかご存じですか？本当に効率化されたのですか？
現場から見る限りでは、明らかに状況が悪くなったように思えますが。
「精神科医」という資格は存在しません（医師免許があるのみ）。
他の受診科の事情に無知・無関心というのは医師の常識なのですか？
そこらあたりが不可解です。臓器別医療の限界ですかね？
一医師さんは御自分で書いておられたじゃないですか。
>同じような症状でもその裏には幾多の鑑別疾患が存在します。
プロの医師なら他の科の医療の現実にも高い問題意識を持っていて当然なのでは。
>そもそも医師側にも市場原理に基づく心理が働いた結果として訴訟が多い、
>きつい、時給が安い科から逃げ出しているのに
医師一人を養成するのにどれだけ国税を投入しているか？という視点から見ると
医師側に専門を選ぶ権利があるのかどうか。
公務員の世界にも転勤・配属替えがあるし、命令されたら従わなくてはならない。
「訴訟が嫌だから（必要とされている）特定の科には行きたくない」なんて
まともな日本人が聞いたら怒りますよ。
>少なくとも日本人の考える医療と市場原理は今のところ相性は悪い
日本人の考える理想の医療と、
今の日本医師会が国民に押し付けている「標準的治療」に
差がありすぎるから問題なのでは。
臓器別医学は医学ではなく科学ですよ。
確かにこれ以上は実際に試算してみないと話は平行線でしょうね。忙しい中お付き合い下さりありがとうございました。
最後にひとつ。
「経済学者の方々が「介護と医療を一緒にしていると非効率だから切り離そう」と言った結果、介護と医療を切り離して介護を市場原理に任せたわけですが、現在の介護の状況がどういったことに陥っているのかご存じですか？本当に効率化されたのですか？
現場から見る限りでは、明らかに状況が悪くなったように思えますが。」
確かに介護制度単体で見たら最適化されてないかも知れません。しかし、介護と医療を切り離さず同じ財源で賄おうとしていたら少子高齢化が進む中今後必ず介護が医療を圧迫することになるでしょう。介護と医療を切り離した目的は財源と用途を明確にすることで効率化を図るものであり、介護単体の効率を云々しても意味がないでしょう。「現場から見る限りでは、明らかに状況が悪くなったように思え」るのは、以前は本来医療に回すべきだった金がそれだけ介護に流れていたということではないかと思います。
＞選択肢がないなかで専門外の治療を仕方なく行っている僻地の救急状況は、果たして東京で専門的加療を行っている状況と比べて本当に優れているのですか？
このような問題こそ医師であるあなた方が現状を確認し、行政なり市民なりに伝えるべきことではありませんか？
＞ちなみに皆さんが今の日本の目指す姿としてのモデルは、皆保険でありかつGP（家庭医）を通さないと原則受診できない英国が近いのではないかと思います。
＞アクセスに関しては明らかにお金をかけているフランスの方がイギリスよりも上みたいですね。
まずイギリスの医療は皆保険ではなく、基本的には税金で賄われています。それにサッチャーが医療を崩壊させ、ブレアが医療費を1.5倍にして立て直したなどと、イギリスの医療を喧伝しているのは医療界自身ですよ。
＞日本の医療は世界の中でも大して優れているわけでもなく、その原因は既得権益にぶら下がっている無能で無責任な日本の医師
そのとおりですよ。ちゃんとわかってるじゃないですか。
「市場原理というのは要は金で格差が出るということですよね？」
これは市場原理を誤解されていると思います。市場原理とは需要と供給を最適化することで労働の効率を最適化するための原理です。この原理に従うと医療の需要が多い大都市では当然供給も多くなり、需要が少ない地方では供給も少なくなります。しかし、供給量が少ない地方でも医療に最低限必要な固定費は需要が多い大都市と大して変わらないため、地方では相対的に一人当たりの医療が高くなるということになります。また面積当たりの医者の数も減るので不便になります。金で格差が出るのではなく、需要が少ない結果必然的に高価・不便になるのです。これは他の商品の場合と同じです。たくさん作れば一つ当たりに必要な固定費が小さくなるのでスケールメリットにによって値段が下がります。
Web上では、イギリスのNHS（National Health Service）を「皆保険制度」と説明しているサイトもありますので、この部分は無視してください。
＞精神科領域の場合、手術・応急はないけど、誤診だらけだし
誤診による患者の不利益があっても、訴訟で患者が勝つのはほぼ不可能。
客観的なデータを示さずにこのように書き込まれたことに対して「現場を見ていないのでわかりません」と答えているのですよ。あなたの単なる主観じゃないという証拠を見せてください。誤診率はどれくらいですか？これは臓器別云々とは関係ないでしょう。
あなたはそんな現状を放置してなぜ監督官庁に告発しないのですか？職場を失うのが怖いのですか？こんなところで主観丸出しのコメントを書いたところで、あなたの妄想じゃないってなぜ言えるのですか？
＞医師一人を養成するのにどれだけ国税を投入しているか？という視点から見ると
医師側に専門を選ぶ権利があるのかどうか。
どれだけ国税を投入しているのか、客観的なデータをお願いします。
ちなみに私立の学費のほとんどは附属病院の維持費に使われているのですが。
もちろんあなたは税金を今まで一切使わずに臨床心理士になったのですよね？私立にも補助金は出ていますよ。あなたがまずは居住の自由や職業の自由を放棄してください。
もちろん、法学部を出てサラリーマンになった人にも同じことを言えるのですよね。「田舎には弁護士が足りないのに、法学部を卒業して法曹に進まない自由があるのか？」ってね。
医療費を上げるべきである根拠として何か矛盾がありますかね？
崩壊したからこその現状が吐血の例であり、1.5倍にしてもまだ立ち直ってない、と言いたいのですけど。
そして皆保険（税金でもいいです。少なくとも民間の保険主導ではないという意味で）のイギリスの惨状をお伝えした上で、あなた方の言うタライ回しどころじゃないのがグローバルスタンダードです、というのが主旨です。
少なくとも吐血の例を見れば、ずいぶんと恵まれているとは思えないのですか？
思う、思わないは根拠もいらないし自由ですからどうしようもありませんけどね。
＞死亡率云々と言うのであれば、それに関するデータを提示するべきでしょう。反論するのは構いませんが、するのであればそれなりのデータに基づいてしてください。主観でものを言われても困ります。
静岡と東京の「救急の受け入れ率」のみを比べることには何の意味もない、と言っているのですよ。
それには同意していただけますか？
「断らない病院を作る」のではなく、「断らないでもすむような状況を作る」のが必要なんじゃないですか？
ベッドがほぼ満床じゃないと、病院は赤字になるのは知ってますか？
そもそも救急自体が単なる赤字部門なのは知ってますか？
あなたの好きな市場原理に従えば、「赤字部門からは撤退する」というのが正解なんじゃないですか？
>客観的なデータを示さずにこのように書き込まれたことに対して
>「現場を見ていないのでわかりません」と答えているのですよ。
「精神科の現場は知りませんので、何とも言えませんが」と
ご自分で書いていらっしゃるではないですか。
>あなたの単なる主観じゃないという証拠を見せてください。
>誤診率はどれくらいですか？
日本の劣悪な精神医療について面白いデータ満載の本を
紹介しておきます。
西城有明『誤診だらけの精神医療』（2005年）
船瀬 俊介『医者が心の病に無力なワケ』（2008年）
夏来 進『あなたも精神分裂病になれるわけ』
笠陽一郎『精神科セカンドオピニオン―正しい診断と処方を求めて』
上記の本を読めば、（立場の弱い）患者にとって「誤診率」は
意味のない数字であることが実感できます。
>どれだけ国税を投入しているのか、客観的なデータをお願いします。
日本の辺境私大医学部（偏差値最下位ランクの医学部）の
入学から卒業までかかる費用が今は3000万円〜1億円（相場）です。
これは学生側が払う金額であり、こういう辺境医大でも
医学生一人あたりに国税が投入されています。
ネットも「医師一人養成するのに税金1億円」と検索ヒットします。
それは「正確な数字ではない」と「一医師」さんは否定するでしょうが
そもそも医師一人を作り上げる「仕掛費」と「製造間接費」が分離不能で
医学部の教授の給料・最新医療機器の購入費用・大学病院の設備費なども
医師養成費用に入れていたらやはりそのくらいかかるのでは。
それらは勿論、医学部生のためだけの費用ではないので
誰が計算しても「正確な数字」は簿記的に計上不能です。
でも庶民の感覚として「医師免許は私物じゃない」と思いますよ。
http://ameblo.jp/doctor-d-2007/entry-10033761818.html
上を見れば分かりますが、あきらかに1億円は嘘です。
やはり医療機器の購入費まで医学生が医師になるのにかかる費用として計上するのは、おかしいと思いますよ。
リンク先のコピーですが
＞物理学科の学生の教育費用を、
スーパーコンピュータやトリスタンやカミオカンデの費用も含めて計算しているようなもので、
お門違いもはなはだしいと思います。
ということです。
精神科を専門とした医師（これでいいですか？）の誤診率に関しては何と言われても、鮨屋にトリュフの仕入れを聞いているようなものですから、同じ料理人でも答えようがありません。
上にも書いたようにそれほどとんでもない状態が横行しているのを現場で見ているのなら、どうぞご自身で告発なさってください。トンデモない医師の排除に対して、なんら反対するものではないので。
僕が見ている現場に関しては准医師がまず診て、それから紹介する、というシステムが今よりもよくなることはなさそうだ、と述べているまでです。
臨床心理士の方々が診るほうがよっぽどましなら、是非ともそのように働きかけたらいいんじゃないですか？
念のため申し上げますが、自分の専門領域を含め問題のある医師は存在することは認めます。
しかし、どんな職種でも（それこそ臨床心理士でも）試験などで完全にそういった不適格な人物を排除するのは不可能じゃないかと思います。
僕がつらつらと書いているのは、現状（かけている医療費その他）では日本の医療はアクセスを含め、世界的にはかなり贅沢な方ではないか、ということに認識の違いがあると思ったからです。だからといって改善の余地がない、とも思いません。寧ろ現場ではどうにかしてほしいことだらけです。
しかし改善するにしても、ある程度正しい現状認識が必要じゃないでしょうか？
欧米の現状を見ても、まだ日本の医療は相対的に劣っていることばかりですか？
「誤診率」に関して、船瀬 俊介氏がユニークな指摘を
しているのでご紹介します。
心の病気の診断基準（役所に提出する書類を出すときに
参照にされる、症状の内容・程度と症状名が載っている本）は
米国で出版された診断基準本をそのまんま訳して使っているのですが（ICD-10とか DSM-�犬覆鼻�
「DSM-�犬亮紘�者の大半が製薬大手と金銭的癒着がある」
という事実が発覚して米国では社会問題化したそうです。
つまり製薬大手の回し者（笑）が書いた診断基準本を片手に
診断を下しているのが実情ですので、誤診「率」という数字にこだわるのはどうも・・。
（今手元にあるDSM-�犬鬚瓩�ってみても、「うつ病」の項とか
この診断基準が「あてはまらない」日本人がどれだけ世間にいるだろうか？
という内容になっています。）
>あなたがまずは居住の自由や職業の自由を放棄してください。
組織人に「居住の自由」はありません。
公務員でも会社員でも、組織の駒であり命令されたら移動します。
裁判所でも移動命令はあるし（地域との癒着を防ぐため）
裁判官が「居住の自由」を訴えて移動命令の無効を勝ち取ったという話を聞きません。
（勝ち取っても組織にいられなくなりますよ）
ここで問題なのは、医師が「居住の自由（エゴ）」を全面に出し続けたために
田舎や産科に優秀な医師がいなくなったことと
それによって困っている日本人が大勢いるという事実ではないでしょうか？
公務員でも会社員でも、組織の駒であり命令されたら移動します。
話がすり替わってませんか？
組織にいられないのなら、組織をやめるのも自由でしょう。実際ちゃんと職場を辞職しているのですから何の問題があるのでしょう？会社員だって公務員だって、組織の命令を聞くのが嫌ならその職場を辞める権利はありますよね？
全国津津浦浦の病院が全て公立で、全ての医師が国家公務員というわけではないんですよ。所属している組織は全てバラバラなんですから、関係ないと思いますけど。トヨタの社員が日産の移動命令には従いませんよね？
＞ここで問題なのは、医師が「居住の自由（エゴ）」を全面に出し続けたために
田舎や産科に優秀な医師がいなくなったことと
それによって困っている日本人が大勢いるという事実ではないでしょうか？
まず、居住の自由は「エゴ」ではなく、れっきとした「権利」です。
田舎の病院にだって、医師を大勢集める病院もあれば集められない病院もあるだけ。
都会でも、都立病院からは医師は逃げ出していますよ。
単に労働条件（給与とは限りません）の悪い病院が敬遠されているだけの話です。これってどの職業でも同じですよね？
農家に嫁のなり手がなくて困っているから、適齢期の女性を無理やり嫁がせますか？
限界集落に無理やり都会の若者を引っ越しさせますか？
大企業を無理やり夕張にでも移動させて法人税を払わせますか？
あなたが言っていることは、それと全く同じです。
臨床心理士のテキストや試験問題集は読んだことがあります。
＞臨床心理士さん
落ちつかれてください。
ICD-10はそのような使い方をしませんよ。
DSM-IVも患者にはそのような使い方をしません。
>この診断基準が「あてはまらない」日本人がどれだけ世間にいるだろうか？
DSM-IVでもなんでもいいですが、よーく読み込んでください。そして診断とは何か深く考えて見てください
内科外来で、メンタルヘルスの問題を抱えている患者を診ながらの感想ですが、
患者のみなさんは精神科医と臨床心理士の双方に
それぞれ違う役割を期待しているように思います。
まったくの別物ですよ。
権力が上か下かという問題はそもそも発生しえないと思われます。
精神科は学生実習時を除くとほとんど接点の無い科なので、教科書的知識になってしまいますが、
精神保健指定医という国家資格が存在していますよね？
（他に母体保護法指定医、麻酔科標榜医が国家資格）
麻酔科を除く２つは、診療上、必要不可欠に近い資格だと思っていたのですが、
現場から見ると、精神保健指定医はほとんど必要ない資格なのですか？
>松本
>こないだ、医師免許を持たないで診察をしていた人が逮捕されたニュースがありました。この人はお医者さんの運転手だったらしく、そこで見聞きした知識で診察を行っていたそうです。患者はほとんど気づかず｢いい先生だった｣と評判は高かったとのことです。
これから考えても、免許制度を廃止(現実的には緩和でしょう)するのは合理性があると思います。
逮捕された人は、町の開業医だったのでしょうか？それとも市町村や医療法人が経営する総合病院とかなのでしょうか？
町の開業医ならそれほど重篤な患者に当たらず、風邪程度の病気を見ていたのかなと思ってしまいます。
このような詐称する人物が出てきますが、昔から大方は地域社会から評判がよいようです。
本人が偽っていることを認識しているからか、愛想がよかったり患者の話によく耳を傾けるからでしょうか？
これらの特質は多数の医師に欠けている様に、世間では思われています。
>一医師
>時々無免許で車を乗り回して逮捕される中学生などがいますが、松本さんはこれを根拠に運転免許を廃止すべきとお考えですか？
自分の中・高校生時代にもどこで習ったのか、クルマを運転すると言う同級生がいました。
今、日常的に自動車を運転しますが、確かに中学生(或いは小学生)でも運転できるな、と思います。
他の国では高校のカリキュラムに自動車運転の技術習得が含められていると聞きます。
確か、自分は自動車免許を取るために３０万円ほどかかったと思いますが、県立高校の３年間支払った授業料は２０万円くらいだったと思います。
わざわざ、自動車学校に通うのと、学校の授業で扱うのでは目に見えて違う部分が何か、あるのでしょうか？
>同じような症状でもその裏には幾多の鑑別疾患が存在します。
>ほとんどはAだったとしても、時にはBやCという疾患があるということを知っているかどうかは、体系的な勉強をしていないとわかりません。
確かに"風邪様"の症状など、一見軽く見えるものでも裏に重篤な病気が隠されていると聞いております。
しかし、大学病院とか充実した施設を持っているところでも検査し、結果が分かるのは７日後と言ったことが多々あります。
風邪のような症状は、まずは身近なところで受診し回復しなければ、より高度な医療機関に通えばよいのではないでしょうか？
このように廉価でアクセスしやすい医療制度の創出は如何でしょうか？
>偽医者の事例は、被医療者から見た医師の評価がいかに当てにならないかの証左にしかなりません。ｌ
｢プレジデント｣などを読むと、脳神経外科、循環器医療などの各病院のレーテイングがなされていますが、むしろ町で開業しておられる医師の方々がどのような技量を有しておられるのかを知りたいなと、常々思います。
まずは病気にかかった際にそのような方たちに診て頂くので。
ですから、｢被医療者から見た医師の評価がいかに当てにならない｣ことは一医師さんも理解しておられるようなので、例えば小学６年生や中学３年生が、全国学力テストを受けているように５年に一度くらい免許の更新や資格の妥当性を検査されて誰もが分かるレーテイングを受けられたら公平な医師の評価を私たちが知ることできると思いますが、如何でしょうか？
>話がすり替わってませんか？
>組織にいられないのなら、組織をやめるのも自由でしょう。
このくだりを読んで「過労死上等」奥谷禮子氏を思い出しました。
（「過労死するまで働けという経営者はいませんからね」）
会社員は転勤を事実上拒否できません。
わたし自身、父親の転勤命令で3回小学校を転校しました。
0歳から17歳までに12回以上の引っ越しを経験しました
（その会社ではむしろ少ないほうです）。
移動命令は、労働者もその家族にも大変なストレスがかかります。
それでも会社の命令なら移動・配属転換には従わざるを得ない。
それが転勤族では。
>実際ちゃんと職場を辞職しているのですから何の問題があるのでしょう？
どういう意味ですか？
>会社員だって公務員だって、組織の命令を聞くのが嫌ならその職場を辞める権利はありますよね？
世間は、辞めてもすぐに前職と同様の待遇で迎えてくれる
国家資格職業人ばかりとは限らないのではないでしょうか。
>まず、居住の自由は「エゴ」ではなく、れっきとした「権利」です。
会社員が「権利」を主張して、
残業も超長時間労働も転勤も配属変換も「拒否」したら
待っているのは何でしょうか？
有給すら消化できぬ日本の企業社会をなめていませんか？
（しかし・・・本当に会社員が転勤を拒否できる社会になればいいですねぇ。
親の仕事のために2年おきに引っ越しをさせられたわたしは心からそう思いますね。
個人が「権利」を主張して訴訟なんざにしたら、会社どころかその業界にもいられなくなる可能性あるし）
>農家に嫁のなり手がなくて困っているから、適齢期の女性を無理やり嫁がせますか？
>限界集落に無理やり都会の若者を引っ越しさせますか？
>大企業を無理やり夕張にでも移動させて法人税を払わせますか？
>あなたが言っていることは、それと全く同じです。
そもそも「どうして医学を志したのか？」という根本に立ち返ると
上記のような書き込みは本末転倒だと思うのね。
社会の役に立つために医学部に入ったのではなかったのか？
田舎で専門医が少なくて困っている地域があちこちに出てきたのに、
窮状を見捨てて自分のエゴを正当化するエリートの集団はいかがなものか。
医師になりたい人って世間に星の数ほどいるんですね。
「親に金がない」であきらめた人も大勢いますね。
看護婦さんで「医学部に入って医師免許欲しい、医師になれたら
どんな環境でも全力投球する」って言ってる人もいるから。
そういう人に優先的に教育と免許を与えたほうがいいと思いますね。
おざなり経営・サービスの公的病院を用意して
「医師が来ない！何事か！」と自らのエゴを
主張する公務員・議員・病院下請け会社にも
同様の熱意でもって追求されることを期待します。
需給ミスマッチを意図的に作り出しているのは
本当は誰なのでしょうか？
お医者さん（も買う）研究機器は確かに高いと思います。海外の値段の２倍程度にはだいたいなっていて、独占代理店とかがあってなかなか本来の値段で買えなくなっています。おそらく医療機器もけっこう鯖を読んだ値段になっているのでは？
これはまあ、お医者さんのところには元々お金があったのでプレミアムをつけて売っていたということだと思うので、 病院・医院間に競争原理を全体的に導入しほうっておけば長期的には是正されるのでしょう。
しかしながら、急いで医療費削減をいうならこういうとことろに何か政策的な目配りはできないだろうか？とは思いますね。
わたし自身、父親の転勤命令で3回小学校を転校しました。
0歳から17歳までに12回以上の引っ越しを経験しました
（その会社ではむしろ少ないほうです）。
医局の命令だって事実上拒否できないですよ。
いやなら医局をやめてフリーにならなければいけないだけ。そしてそれは、同じようにリスクを背負うんですけど。医局所属の人間よりも首は切りやすいですから。それでも辞めて待遇のいいところに勤めるのであれば、それだけ誰も行きたがらない僻地に行ったり、それだけ腕を買われているまでの話です。まさに市場原理じゃないですか。
しかも医局の命令で病院を転々とするときなんて、同一の会社の転勤と違って職場を一旦退職するんですから、退職金はいつまでたっても積み上がらないし、引っ越し代も転勤手当も当然出ません。
引っ越し代を出してもらえるだけ、会社の世界は甘いんじゃないですかね（嫌味です）。
＞＞実際ちゃんと職場を辞職しているのですから何の問題があるのでしょう？
どういう意味ですか？
＞＞会社員だって公務員だって、組織の命令を聞くのが嫌ならその職場を辞める権利はありますよね？
＞世間は、辞めてもすぐに前職と同様の待遇で迎えてくれる
国家資格職業人ばかりとは限らないのではないでしょうか。
どの職業でも辞めるメリット、デメリットを検討して決定するだけでしょう。
「転職するスキルがなくて辞められない、今の方が待遇が悪いがキャリアを積める、退職金が欲しいから辞めると損だ」等メリットやデメリットを考えた上で決定するんじゃないですか？
医師だって同じですけどね。国家資格がなければ、前職と同じ待遇で迎えてもらえないんですか？会社員が転職するときは、必ず前職よりも待遇が悪くなるんですか？医師が転職するときは、必ず前職と待遇が同じ或いは上になるんですか？待遇は最悪だけど、キャリアを積めるからナショナルセンターに勤める医師は沢山いますよ。
＞そもそも「どうして医学を志したのか？」という根本に立ち返ると
上記のような書き込みは本末転倒だと思うのね。
社会の役に立つために医学部に入ったのではなかったのか？
田舎で働かないと、社会の役には立たないとおっしゃるわけですか。東京にだって困っている患者さんたちは沢山いますけどね。
大体どんな職業であれそれを志す理由なんて人それぞれでしょう。職業の倫理観なんて他人がおしつけるものじゃないと思いますが。
ところで僕の出した例えはあなたの個人的な精神論以外には反論する根拠がありますか？
あなたがどう言おうが、「田舎で困っている人がいるのに医者が働かないのはけしからん」というのと「農家に嫁が来なければ農家がなくなってしまうのに、若い女が嫁にこないのはけしからん」というのは、全く同じロジックですよ。なんらかのインセンティブがあれば人は集まるんですよ。それは「給料」とは限りませんけどね。
資格を持っているのに介護士として働かない人たちにも当然同じことを言うんですよね？
僕はいくら介護業界が人手不足だからって、あんな条件じゃ、介護士として働かない人たちを責める気にはなりませんけど。
＞看護婦さんで「医学部に入って医師免許欲しい、医師になれたら
どんな環境でも全力投球する」って言ってる人もいるから。
そういう人に優先的に教育と免許を与えたほうがいいと思いますね。
能力があればなるのは自由です。
「モチベーションが高い」なんて定量化できないあやふやなものを根拠に、優先的に免許を与えるなんてやめた方がいいんじゃなですか。とったら田舎に行く保証なんてないですよ？
自治医大みたいにお金で縛った方が確実でしょう。
ところで「医師を育てるのに1億円」なんてただのデタラメであることは分かっていただけましたかね？
町の開業医ならそれほど重篤な患者に当たらず、風邪程度の病気を見ていたのかなと思ってしまいます。
このような詐称する人物が出てきますが、昔から大方は地域社会から評判がよいようです。
本人が偽っていることを認識しているからか、愛想がよかったり患者の話によく耳を傾けるからでしょうか？
これらの特質は多数の医師に欠けている様に、世間では思われています。
確か、バイトの外来だった気がします。
バイトなんて、それこそ文句言われたら続けられませんから愛想はよかったんじゃないでしょうか。
でも、誰も知らない間に不始末の後始末を誰かがやっていた可能性は高いんじゃないかと。
＞風邪のような症状は、まずは身近なところで受診し回復しなければ、より高度な医療機関に通えばよいのではないでしょうか？
このように廉価でアクセスしやすい医療制度の創出は如何でしょうか？
今でも初診料は2700円、再診料は700円です。
これを新たに「准医師」を造りだしてまで、更に下げなければいけない理由が分らないんですよね。再診料300円くらいがいいんですかね？そんなに自分の医療にお金を払うのが嫌なのかなあ、と。
そして准医師はどこまで責任を持つんですか？
「准医師だったから」という理由で、見逃した責任は軽くなるんですか？
今でも研修医一人では何もさせませんけど、准医師の教育は誰がやるんですか？医学部の教員（要は大学病院で普通に働いている医師です）は、もう限界ですよ。
＞例えば小学６年生や中学３年生が、全国学力テストを受けているように５年に一度くらい免許の更新や資格の妥当性を検査されて誰もが分かるレーテイングを受けられたら公平な医師の評価を私たちが知ることできると思いますが、如何でしょうか？
どういう形を想定されているのかは分りかねますが・・月に1度各県庁所在地とかですかね？僻地で一人でやっている診療所はどうしましょうか？診療所に限らず、病院にある専門の医師が一人、なんてざらにあるんですけど、そういう人は更新するのが難しくないですか？
また、ここまで医療が細分化されると、専門外はアップデートすることは不可能です。自分の専門分野の先端の知識を仕入れるのにいっぱいいっぱいです。
教科書程度の知識でよいのなら、そもそも試験をすることは無意味になります。アメリカの更新制度もそれこそ運転免許と一緒で、講習を受けるだけです。
ある程度の質の担保であるのなら、今の専門医制度で十分じゃないかと思います。専門医、認定医を必ず明記するようにすれば、明記されていなければ「持っていない」ということになりますから、ある程度の目安にはなるんじゃないですかね。
僕が近所で開業医を探すときは、やっぱり専門医の有無で一応判断してますよ。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/koushin/index.htm
今年4月より教員免許更新制が実施されるという。
教員免許更新精度が始まったのは"不適格教員"の存在がある。
公的免許保持者である教員が能力と資格を保持しているかを、１０年毎にサーベイランスすると言う考え方は画期的であると思う。
彼らは、１８歳時や２２歳時の成績に基づいて教員になったわけで、その後年を経るにつれて適格性が向上していったかも知れないし、中には著しく毀損した人もいるかも知れない。
彼らによる公的サービスを受ける私たちは、その質が常に吟味され、一定のレベルにあることを求められ、不適格者が退出を求められる制度を歓迎するであろう。
今、医療従事者の数の不足や偏在が問題となっていると言う。
解決策として、医師資格保持者を現在の倍にするため参入障壁を低くする(国公立大学で偏差値５５くらいで医学部に入れるようにする)。
また、下記のように
>臨床心理士
>医師になりたい人って世間に星の数ほどいるんですね。
>「親に金がない」であきらめた人も大勢いますね。
>看護婦さんで「医学部に入って医師免許欲しい、医師になれたらどんな環境でも全力投球する」って言ってる人もいるから。
>そういう人に優先的に教育と免許を与えたほうがいいと思いますね。
例えば、医療現場に１０年勤務することを職務経験として、医師資格を取得できる制度の創出はどうだろうか？
確か、税務署員は退官後に税理士になれると言う制度があったようだが、同じように現場を経験した人々に大学生が受けるより負担の軽い教育で医師資格を取得できるようにするのだ。
そして参入障壁を低くするのと同時に"参出障壁"を低くすることも重要だと思う。
公的な医師資格を持つ人々は、学校の教員と同様に１０年毎に医師資格のサーベイランスを行うことを義務付け、適格者には更なる高度医療に従事したり報酬の増加を、そして不適格者は免許の剥奪と、医療現場からの退出を求められるようにすべきだ。
そうすれば私達国民が医療サービスに廉価にアクセスできる。
さらに参入と参出をしやすくする事で医師資格を持つ人々の増加と能力の向上を見込める。
このような制度の創出は今医療現場の抱える問題を解決することに資するのではないかと考えるが如何だろうか？
(公的な法曹資格を持つ人々についても同じことが成り立つと思います。)
医師になった人は普通にいますよ。
医師ってそんなにレントを行使してますか？
日本の医療サービスは世界トップレベルだと
思いますよ。世界一廉価ではないですが、
それは行政の問題でしょう？
医療において総余剰を下げる何かがあるとしても、
その原因が医師なのかどうかは真剣に考えてもら
いたいと思います。
受け入れ率が下がれば、死亡率が上がると思うのが常識的な感覚ではないでしょうか。実際に静岡県よりも東京都のほうが、搬送先が決まるまでの待機時間は長くなっています。
「産科救急、待機時間30分以上の割合（新小児科医のつぶやきより）」
http://f.hatena.ne.jp/tadano-ry/20080317121740
「重症救急、待機時間30分以上の割合（新小児科医のつぶやきより）」
http://f.hatena.ne.jp/tadano-ry/20080317121741
※２つとも、元データは前掲の総務省消防庁の資料です
これが死亡率に関係ないとおっしゃるのですか？もしそう思うのであれば、死亡率の公式なデータを提示してください。
＞（イギリスについて）崩壊したからこその現状が吐血の例であり、1.5倍にしてもまだ立ち直ってない、と言いたいのですけど。
出所は提示できないのですが、確か2005年には治療の待ち時間が増加に転じているはずです。
「『ナースプラクティショナー』へのインタビュー 字幕つき」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/0e0edf2ae824ea4b1fa2f4a839c1d474
不適格者が退出するのであれば、サーベイランスは別にかまわないのですが、日進月歩の医療の質をサーベイするのは非常に困難ですよ。
ちょっと前の常識が覆されることが日常茶飯事ですから。
ちなみに病院機能評価という、病院のサーベイランスは現場に全く即しておらず、単なる天下り機関になり果てていす。監督するのは厚労省となるのでしょうが、この数10年におよぶ失策の数々を思えば、とてもまともなサーベイランス機関を作れるとは思えません。
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20070206
＞そうすれば私達国民が医療サービスに廉価にアクセスできる。
上にも書きましたが、日本の診療費は既に世界に類を見ないほど廉価です。
コピペですが
表1 海外での事故例と治療・救援費用保険金支払額 (ジェイアイ傷害火災のホームーページ2004年度データより)
国名 :事故状況 治療・救援費用保険金支払額
米国 :脳内出血により30日間入院 422万5823円
ハワイ :腹部動脈瘤で手術を行い8日間入院 693万3940円
イタリア :階段を踏み外し上腕骨骨折。手術を行い7日間入院 451万9563円
カナダ :右大腿骨骨折。手術を行い入院 337万8764円
ドイツ :胃の痛みを訴え検査。胃ガンと診断され手術を行う 572万7930円
ドイツ :嘔吐の症状。胃潰瘍と診断され、手術を行い入院 403万391円
英国 :急性痙攣発作で倒れる。一過性脳虚血発作と診断され、3日間入院 354万4436円
スイス :胃痛で受診。胃潰瘍と診断され入院 325万3087円
中国 :転倒して左大腿骨骨折。手術を行い入院 431万9430円
香港 自宅で倒れているところを会社の同僚が発見。脳梗塞と診断され入院 339万9315円
フィリピン :肺炎となり呼吸困難。12日間入院 423万1045円
タイ :吐血症・胃潰瘍で手術を行い7日間入院 443万6084円
カンボジア :転倒し、右脛の部分を骨折 303万2326円
日本では保険を使わない、すなわち10割だったとしてもこの値段はありえないです。
物価を考えたら、東南アジア諸国と比べて何十分の１程度じゃないですかね。
都合よく会社員と比べたり、「医師だから云々」と使い分けないでください。
一般企業であれば訴訟のリスクが高くて、しかも赤字部門にしかならない部門、すなわち病院であれば救急や小児科から撤退することは当然です。
もし必要なインフラとおっしゃるならば、公金でどうにかして維持するのが当然です。
赤字が許されないのであれば、赤字にならないような料金設定にするか、できなければ廃止されるのが当然じゃないですか。
教員免許更新は「不適格教員」の排除を目的としない、とされていますね。「不適格教員」は試験用知識が足りないから、「免許状更新講習」を受けていないから、「不適格教員」なわけではないでしょう。
実際、中央教育審議会でも「不適格教員は、子どもや同僚との関係が築けないことが問題であり、技能面などではない。そういった点をこの講習で対処できるのかは疑問である」と指摘されています。
http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chukyo/chukyo3/002/gijiroku/07071904/001.htm
資格更新制度で問題解決するという発想は、年をとっているから、経験をつんでいるから（実際の成果や実績は無視して）優秀なはずだ、高い給与をもらう資格があるはずだと言う「年功序列」の発想と同じです。「年功」を「資格」に置き換えただけですね。
問題なのは「不適格」なのに、排除できない、いわば「市場原理」が働いていないことでしょう。「適格」な人に高い評価と報酬が与えられ、「不適格」な人が排除されるようになっていないのが悪いのであって、「再試験」などしても、「不適格」なゆえに現場から遠ざけられた暇人だけが試験専用勉強時間を確保できてパスし、「適格」なゆえに現場で忙しく働いている人が試験専用勉強時間を確保できず試験に落ちて、事態がより悪化するだけでしょう。
試験更新制度によって、無能な人を排除して、優秀な人を高い評価や報酬などのインセンティブを与えることなく安くこき使おうなどとしても、そんなことは不可能です。
＞税務署員は退官後に税理士になれると言う制度があったようだが
税理士資格自体が税務署OBのための資格であって、欧米にはこのような制度はなかったと記憶しています（税務代理人はいたはずですが）。税務署OBだけだと、あまりにあからさまな利権になるから、一般向けに難解な試験で開放しただけでしょう。会計士試験も新制度になって難易度が下がったので、税理士試験は会計士試験に吸収され一本化されて、発展的解消するのがあるべき姿です。
監査でも会計でも税務でも、クライアント（監査の場合は投資家も大事ですね）からの評価（報酬も含め）を真摯に受けとめ（組織内の人事にも反映させること）こそが、より安価に良質なサービスを提供できるようにする唯一の方法です。再試験だの講習だのは、実務から遠ざけられた使えない人が有利になるだけで、無意味です。
それは、法曹も医療も教育も同じことだと思います。
＞残業も超長時間労働も転勤も配属変換も「拒否」したら
＞待っているのは何でしょうか？
＞田舎で専門医が少なくて困っている地域があちこちに出てきたのに、
＞窮状を見捨てて自分のエゴを正当化するエリートの集団はいかがなものか。
日本の企業社会をなめていませんか？
企業が支店や工場が地方にあるのは、そこに支店や工場があることで、利益が出るからです。もし、田舎の人々が
「ぜんぜん儲かってない支店や工場なんだけど、なくなると地元民の従業員が困るから、転勤族の社員が過労死するまで働いて利益出るようにして維持してね。あ、もちろん補助金も出さないし、過労による指示ミスがあったら訴えるし、地元従業員は9時5時で帰るよ」
と要求したとしたら、企業がそれを受け入れると思いますか？絶対に受け入れません。そんな支店や工場はリストラです。
医療で言うなら、医者が行く行かないの前に、病院自体がさっさと廃止されると言うことです。企業社会並みの厳しさがあったら、医者が僻地の病院に行く必要など全く無くなります。何せ、病院自体が無くなりますから。
＞社会の役に立つために医学部に入ったのではなかったのか？
社会≠僻地ですね。限界集落を撤廃して大都市に強制移住させたほうが、よほど社会全体のためになります。人権無視の労働環境を「社会の役に立つ」ために強要する社会というのは、限界集落を強制移住させる社会よりレベルが低いでしょう。
＞「親に金がない」であきらめた人も大勢いますね。
そういう人のために、自治医大などがあるんじゃないですか？要求するべきは第2の自治医大であって、医師の強制労働じゃないでしょう、
アメリカにおけるNP（ナース・プラクティショナー）、PA（フィジシャン・アシスタント）の評価はかなり高いようです。
「NP、PAをICUに導入。滞在日数や死亡率の変化は？」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/4fa5a7c85475ee91ac9e93ca078ac61b
一部抜粋します。
「NPによって（入院の）滞在日数が減ったばかりか、勤務医師の一日の時間が３５２分空いた.」
「新生児ICUにて、医師（レジデント）と NP/PAの間で質の差はなかった。NP/PAの方がコストの節約になった。」
「術後のケアを、心臓外科医のみのチームの場合と、心臓外科医とNPのチームを比べた。滞在日数はNPを含んだチームの方が短く、患者ひとりあたり $5,038のセービングになった。」
「PAによるRapid Response Team制度を導入したところ、病院内の患者の心筋梗塞などが減った。」
「救急診療部で働くPAの毎日」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/9da08294ed5d3493549f4dfcf6748907
一部抜粋します。
「Fast Track（軽症者コース）はPAかNPの一人で12時間勤務です。ERの端っこにあるのですが、８ベッドで、診る患者は切開排膿とその再チェック、簡単な裂傷、風邪、気管支炎、簡単な骨折、歯の痛みなど簡単なものは全部来ます。（たまにトリアージナースの間違いで、えええ？！と思うような患者も来ますが・・・・（笑））。」
「自分達の能力以上とみなした患者は、医師と話して、受け渡しするか協力しますし、4ヶ月以下の赤ちゃん、胸痛、心筋梗塞、脳梗塞、心停止は医師が診ます。Main ERの方は、随時、医師2人にPAもしくはNP1人の計3人ですが、明け方3時から医師とNP/PAの2人きりになるので、心停止やトラウマの患者さんが同時に二人以上来る場合は、 Hospitalist(病院医)の先生かTrauma surgeon(外科医)が来るまで、自分達がケアします。」
自治医科大学附属さいたま医療センター麻酔科・集中治療部の医師が、日本型CRNA（certified registered nurse anesthetists: 麻酔看護師）やNP、PAを導入するよう提言しています。
「麻酔と集中治療における 非医師診療師の可能性 -とある医師の観点から-」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/23450c485b1760cdd1f1a5d24d55ec61
一部抜粋します。
「私は、医師の仕事の8割は医師でなくてもできる、すなわち長い年月のかかる医学部教育およびレジデント教育を必要としない、と考えています。」
「看護師に新たなワンランク上の職種を提供して仕事に対するモチベーションを上げることができるのでは、という期待です。」
なかなかまともなことを言う医師もいるようです。
研修医で若い時ってベテランの看護師からも鍛えられます。なかなか実力のある人もいるものです。
でもある時点で気がつくんですよね。
「あーこの人たちは通りいっぺんの事しか言わないなー」と。
医師を増やせばいいじゃないですか。
GDP比で低コストの医療を達成してる日本で、
何故に中途半端な医療へ落とす必要がありますか？
後、アメリカ人の論文を読むときには相当な注意が
必要です。
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/other/05sibou/03.html#1
示していただいたリンク
http://f.hatena.ne.jp/tadano-ry/20080317121741
と比べると、重症疾患の待機時間と脳血管障害や心疾患の死亡率はあまり相関していないと思われます。（悪性新生物はあまり救急の受け入れと関連しないので、脳血管障害と心疾患で見るのた適当と思います）
脳血管障害に関しては東京の方が静岡よりも死亡率は低いですし、一概に「タライ回し率」と死亡率は一致しないのではないかと思います。
「受け入れが早ければ死亡率が下がる」ではなくて、「受け入れて、専門家による治療開始時間が短ければ、死亡率は下がる」が正しいと思います。
受け入れた時点で、総務省の調査は終わりでしょうが、その後病院内に専門科がいるのか、それとも家から呼び出すのか、または更に転送するのか、などは調査できませんよね。
消化器の専門医がいるところに心筋梗塞が来たって、すぐに有効な治療はできないわけです。
ですから単純に受け入れ時間を競うことには、意味がないと思うんです。
>不適格者が退出するのであれば、サーベイランスは別にかまわないのですが、日進月歩の医療の質をサーベイするのは非常に困難ですよ。
>ちょっと前の常識が覆されることが日常茶飯事ですから。
このことは、医学においては医師が１０年前、２０年前に医学部で学んだことが陳腐化し、今現在にあまり役に立たないと言うことでしょうか？
そして日進月歩の医療の質についてゆくために医師の側として、どのような努力が、どのようなインセンティブにより現在なされているのでしょうか？
>ちなみに病院機能評価という、病院のサーベイランスは現場に全く即しておらず、単なる天下り機関になり果てていす。
｢医療関係者に悪評高い病院機能評価｣についての情報提供ありがとう。
では、"個々の"医師に対するのサーベイランスの実施についてはどう思われまですか？
私が紹介した教員免許更新制は｢S,A.B.C.F｣と５段階評価が行われ、｢F｣は教壇に立てないと言うものですが、公的な医師資格に対しても適用すべきとの考えですが如何でしょうか？
>上にも書きましたが、日本の診療費は既に世界に類を見ないほど廉価です。
コピペを読みました。
これは作成元が｢海外旅行者が現地で受けた医療費や付随する費用を払う｣保険会社ということですね？
日本と同程度の先進国での医療が年収分くらいかかっています。
また東南アジアでの例がありますが、この金額はどう少なめに見ても現地の人の２,３年分の収入のようです。
ではここにある医療行為に対する費用として妥当なものなのでしょうか？
それとも｢物見遊山に来た外国人旅行者｣に対する"プレミアム"がのった金額なのでしょうか？
後学のために調べていただければうれしく思います。
｢中央教育審議会 初等中等教育分科会 教員養成部会」の議事録を読むと「不適格教員の排除｣を念頭において議論をリードしようとする人がいるようですね。
上記の意見を述べた人の所属と属性が明らかにされていませんが、この分科会でのその流れを断ち切りたいか、抵抗したいとの表明なのでしょう。
>問題なのは「不適格」なのに、排除できない、いわば「市場原理」が働いていないことでしょう。
さてほぼ正社員を解雇することができない日本で、それ以上に守られている「不適格」な教員(公務員)を解雇するためにはどうすればよいのでしょうか？
>税理士資格自体が税務署OBのための資格であって、欧米にはこのような制度はなかったと記憶しています。
確か、法務省の出先機関の事務官も退職後に得られる資格もあったと思います。
ただこの例えを紹介したのは、公的な医師資格を得るために｢大学医学部を経ずとも｣アクセスするための要件の一つとして｢医療現場に１０年勤務することを職務経験｣とす、との考えの傍証とするためです。
>監査でも会計でも税務でも、クライアント（監査の場合は投資家も大事ですね）からの評価（報酬も含め）を真摯に受けとめ（組織内の人事にも反映させること）こそが、より安価に良質なサービスを提供できるようにする唯一の方法です。
おっしやるとおりと考えます。
それで、公的資格保持者でサービスがなされている法曹・医療・教育においてクライアント（私たち国民）からの評価が適正になされ、（報酬も含め）組織内の人事にも反映させる（不適格となればそのサービス受託業務から外れる）ことこそが、より安価に良質なサービスを私たちが受ける方法の一つと考えます。
ではx-accountantさん、このことをベースにして今後の論議を深めて参りましょう。
そして日進月歩の医療の質についてゆくために医師の側として、どのような努力が、どのようなインセンティブにより現在なされているのでしょうか？
多くの分野においては、10年前、20年前の知識はほとんど役に立たないでしょうね。少なくともベストの治療にはならないことが多いのではないでしょうか。
僕の専門分野においては5年前の知識すら危ういです。
無論、分野によっては残念ながら中々治療法が進歩できていない（明らかに効果が上回る治療法が確立されていない）ものもありますから、「全て」とは言いません。
そしてインセンティブは「０」です。モチベーションのみですね。医師によって診療報酬は変わらないでしょう？
寧ろナショナルセンターのような先端の医療を行っている施設ほど、収支は赤字となっています。先日週刊誌にも出ていましたが、独立法人化により数十億円規模の赤字を背負うことになるようです。当然所属している医師の待遇は非常に悪いです。
今までは「医師は待遇のことなんか気にするもんじゃない」などと上の人間に言われて、半ば洗脳のようなものによって保たれていたモチベーションが訴訟や、マスコミのバッシングなどにより洗脳が解けたのが医療崩壊の本質だと思います。いい意味でも悪い意味でも世間ずれしていたのが正常化しているだけともいえますが。
米国では民間の保険会社に払うお金がそもそも家族の分を含めると百万円程度かかるようですね。
http://www.geocities.jp/yamamrhr/ProIKE0911-74.html
米国の友人の話では、指を包丁で切って数針縫ったら
500ドルかかったと言っていました。
東南アジアの例は、確かにプレミアの上乗せかもしれません。失礼しました。
こちらに、おそらくプレミアではない例が乗っています。
http://www.geocities.jp/yamamrhr/ProIKE0911-73.html
日用品の物価や入院日数、医療レベルなどを考慮すれば日本の医療価格が如何に廉価になっているかは分かると思います。
8割かどうかは分かりませんが、5割は医師じゃなくてもいい仕事はあると思います。
問題は大規模病院、特に大学病院では一番給与が低いのが医師なのです。これは教職員扱いなので、助手や講師のポストには限りがあるのが理由です。10年目でも、大学からは無給でバイトをしている医師なんてざらにいます。
そうすると、給料が低くてかつ裁量権の広い医師に何でもやらせるのがコストの上では一番安くつくんですよね。
権限を拡大したナースプラクティショナーを作ったら
現存のナースよりも当然給与は上がるわけですから、そんなのを経営者側が敢えて雇う理由がないのですよ。
このひずみを変えない限りは、なかなか難しいのではないかと思います。
また、医療費に占める開業医などの外来診療費の割合はわずかです。ほとんどは無くなる間際の高度治療に使われています。
ですから外来の瑣末な部分をいじってもトータルではあまり変わりがなく、どうしても医療費を抑えたいのなら、重病になっても「あきらめる」というコンセンサスを国民でつくるのが一番じゃないでしょうか。
>>このことは、医学においては医師が１０年前、２０年前に医学部で学んだことが陳腐化し、今現在にあまり役に立たないと言うことでしょうか？
>>そして日進月歩の医療の質についてゆくために医師の側として、どのような努力が、どのようなインセンティブにより現在なされているのでしょうか？
>一医師
>多くの分野においては、10年前、20年前の知識はほとんど役に立たないでしょうね。
>僕の専門分野においては5年前の知識すら危ういです。
>そしてインセンティブは「０」です。
>医師によって診療報酬は変わらないでしょう？
と言うことは、医師一人一人の技量や関係法令・法規への理解などがアップデートされていないということでしょうか？
私は建設関係の会社の品質管理部門で働いていますが、関係法令・法規が変わる毎に業界団体、関連団体、国交省・経産省とここまでやるか？と言うくらい講習会・説明会が有ります。
１回出席すれば理解できるのに何度も会社から行くことを求められて、正直無駄と感じています。
しかし、私より社会的に重要な業種についている人々がキャリアパス・キャリアアップの機会が少ないとは・・・
>今までは「医師は待遇のことなんか気にするもんじゃない」などと上の人間に言われて、半ば洗脳のようなものによって保たれていたモチベーションが訴訟や、マスコミのバッシングなどにより洗脳が解けたのが医療崩壊の本質だと思います。
10年は泥のように働け 2008-05-29 / IT
>「入社して最初の10年は泥のように働いてもら・・・う」
>これじゃ霞ヶ関の役人と同じだ。若いときは「雑巾がけ」で会社にご奉公し、年をとってから楽なマネジメントで取り返すという徒弟修業型のキャリアパスは、組織が永遠に不変で、自分がそこに定年まで終身雇用で勤務するという前提でのみ成り立つインセンティブ・システムである。
>新入社員は会社というムラに「贈与」するので、それを取り返すまではやめられない。
>ところが経営者の頭が、いつまでもムラ的発想を抜け出せないから、(BRICS)にも抜かれ始めているのだ。
医者の世界は徒弟制度なのですね・・・
では、公的資格保持者でサービスがなされている医療において、クライアントである私たち国民がそのサービスから満足を得、医師らに対する評価が適正になされ、彼らも報酬や待遇から満足を得るにはどうすればよいのだろうか？
私は建設関係の会社の品質管理部門で働いていますが、関係法令・法規が変わる毎に業界団体、関連団体、国交省・経産省とここまでやるか？と言うくらい講習会・説明会が有ります。
１回出席すれば理解できるのに何度も会社から行くことを求められて、正直無駄と感じています。
しかし、私より社会的に重要な業種についている人々がキャリアパス・キャリアアップの機会が少ないとは・・・
誤解を招く書き方だったかもしれません。申し訳ありません。
キャリアアップ、キャリアパスの機会が学会であり、研究会や勉強会です。
医師の多くはこれらに参加することにより、自分の専門分野の先端の知識を仕入たり、専門ではないが関わることが多い分野の知識のアップデートを行うわけです。製薬会社のMRさんに尋ねることもあります。
無論全員がそうとは言いませんが、開業医を含め、多くはそのようにしてアップデートを重ねていると思います。純粋に知識欲も満たされますし。
開業医であれば最先端の知識が必要というよりも、専門の病院に紹介する適切なタイミングが分かれば問題ないのではないかと思います。
＞医者の世界は徒弟制度なのですね・・・
東大第二外科の幕内教授http://ja.wikipedia.org/wiki/幕内雅敏は新入医局員に「45歳までは親に仕送りしてもらえ」と話していたそうです。
そのような待遇でも希望者が多かったのは、良くも悪くも医師という職業に対する強烈なプライドと徒弟制度に基づくある種の洗脳に支えられてきたのではないかと思います。
相次ぐバッシング（このスレッドのコメントでも散見されますが）や民事訴訟によって、そのようなプライドが無くなれば、人並みに待遇を含めたインセンティブを求めるようになるのは当然でしょう。（個人的にはいいことだと思いますが）
このように普通のことを求めた結果医療が軒並み崩壊しているのですから、医療費抑制政策を含め、そもそものシステム設計に間違いがあったということですよね。
＞公的資格保持者でサービスがなされている医療において、クライアントである私たち国民がそのサービスから満足を得、医師らに対する評価が適正になされ、彼らも報酬や待遇から満足を得るにはどうすればよいのだろうか？
まずは現在の日本の医療を正しく評価することです。質はアメリカの「特定分野の最先端」を求め、コストはOECDの中でも相当低いコストを更に低くしようとし、老人福祉は北欧なんて比べ物にならないほど手厚いものを求め（北欧では食べられなくなった老人はそのまま「餓死」です。日本では入院中の老人が食事を詰まらせて亡くなっても数千万円の慰謝料です。）、アクセスは・・正直日本よりもよい国が思い浮かびません。
このような状態では「満足」なんてどこまでいっても得られず、医師と患者の乖離は進む一方でしょうね。
この資料で救急との関連を測るのは、少し無理がありますね。この死亡率については、主に食事などを含めた生活習慣が関係しているのではないでしょうか。
＞「受け入れて、専門家による治療開始時間が短ければ、死亡率は下がる」が正しいと思います。
その前に「受け入れるまでの時間」が当然加味されるではないですか。また専門の問題は、北米型のERを導入した上でトリアージナースを置くことにより、ある程度は改善するのではないでしょうか。
「カーラーの救命曲線」
http://www.bur.osaka-kyoiku.ac.jp/somu/kyumei/cara.htm（これは発生現場での救命措置の重要性を表しているようですが、多量出血では発生から30分で救命率が半分に低下することなど、救急医療に関しても適用できそうです）
＞権限を拡大したナースプラクティショナーを作ったら現存のナースよりも当然給与は上がるわけですから、そんなのを経営者側が敢えて雇う理由がないのですよ。
毎回同じ情報元で申し訳ないのですが、アメリカでNPとして活躍している緒方さやかさんの報告によれば、アメリカでNPやPAが普及した理由は「コストの削減」にあるようです。
「米国のNPについて。NPの収入と勤務時間」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/35f2384062556dcf4354b4e07971cc42
（術後のケアなどを時給の高い専門医にさせるよりは、NPに任せて専門医にはもっと複雑なケースを任せよう、とする理由は、主にこの給与の差にあります。）
＞実際大学病院や大規模の病院になるほど、「これって医者の仕事じゃないだろう」というどうでもいい書類仕事が増えていきます。
よく分かりませんが、大学病院で働く医師の雑用の問題は、医療クラークなどの配置を義務付けることで解決できるのではないでしょうか。
＞ほとんどは無くなる間際の高度治療に使われています。
この点については異存はありません。尊厳死などの議論をもっと煮詰めていく必要があるのかもしれませんね。
そのような人達をもう一歩さらなる高みへと引き上げるためにも、ワンランク上の資格を設けることが必要ではないでしょうか。
＞医師を増やせばいいじゃないですか。
コストの問題です。育成するコスト、人件費、その他諸々の。また養成するまでに時間もかかりますからね。
＞GDP比で低コストの医療を達成してる日本で、何故に中途半端な医療へ落とす必要がありますか？
医師のためになるのですよ。アメリカの診療所の医師の話ですが、NPを導入してから休みが取り放題になったところもあるようですよ。
「チーム医療維新 日本のNP,PA制度を考える」から
「NPを雇ってから休みまくり！の医師」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/e262716266bb41a669054cbca9fb0b3b
一部抜粋します。
「『今まで１１年間全然休まなかったのに、どうしちゃったのかしら』という彼女ですが、これはどう考えても、１年前に私（NP）を雇ってから休みまくりになったのでしょう。」
「ひとりで開業しているお医者さんって、滅多に休めないんですよね。だからアメリカでは２−３人以上の医師やNP,PAでやっている医院の方が全然多いですが。」
脳血管障害や心血管障害のほとんどは救急で運ばれる疾患です。救急疾患の救命率が救急車がどれくらいで病院に運ばれたか、でほとんど決まるのであれば、この二つの疾患の死亡率の都道府県における順位はある程度一致すると考えてもおかしくありません。
救急車の待機時間ですが、例えば薬物の大量内服や急性アルコール中毒、ホームレスなどは非常に受け入れられる時間が長くなる傾向にあります。
＞その前に「受け入れるまでの時間」が当然加味されるではないですか。また専門の問題は、北米型のERを導入した上でトリアージナースを置くことにより、ある程度は改善するのではないでしょうか。
受け入れる時間が加味されないとはいいませんが、例えば東京では受け入れる施設がたくさんあり、専門医がその日に常駐している病院があればそこに行ってもらうことができるわけです。田舎では選択肢がなければとりあえず受け入れて専門医を呼び出すか、更に他病院に転送することになるのです。これは責任感の問題に矮小されることではなくて効率性の問題です。そして家から呼び出すのであれば、結局治療開始時間は遅れるんですよ。待機時間だけを比べても意味がない、というのはそういうことです。
ABCさんが想定しているような「無責任な」医師は、とっくの昔に救急をやってる病院や救急疾患を扱う科なんて辞めてます。
吐血、心筋梗塞、脳出血などは専門医がいるかいないかで治療開始時間が決まるわけでトリアージの問題ではないですよ。診察・検査をして治療の適応があれば始めるのですから。
＞毎回同じ情報元で申し訳ないのですが、アメリカでNPとして活躍している緒方さやかさんの報告によれば、アメリカでNPやPAが普及した理由は「コストの削減」にあるようです。
「米国のNPについて。NPの収入と勤務時間」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/35f2384062556dcf4354b4e07971cc42
（術後のケアなどを時給の高い専門医にさせるよりは、NPに任せて専門医にはもっと複雑なケースを任せよう、とする理由は、主にこの給与の差にあります。）
アメリカと違って、NPやPAを雇うような規模の病院での医師の給与が非常に低く抑えられている日本では、NPやPAを雇うよりもそのまま医師をこき使っている方がコストは安く済むんですよ。上でも述べましたが、大学病院なんて給与「０」や、学費を払って働いている大学院生医師がうようよいるんですから。専門医の時給よりもナースの時給の方が高いわけで。ナショナルセンターや聖路加病院、虎ノ門病院なども非常勤扱いの医師ばかりです。このことが正しいとは当然思いませんが、まずこのゆがんだ傾向を正さない限りNPやPAを雇うコストが余分にかかるだけです。
＞よく分かりませんが、大学病院で働く医師の雑用の問題は、医療クラークなどの配置を義務付けることで解決できるのではないでしょうか。
上に同じです。ちなみにクラークを雇う補助金が出ましたがこれは月に１０万円程度です。それだったら奴隷勤務医を使った方が安いんですね。
アメリカのペーパーがそのまま通用するのかな？と。
日本人の編み出したシステムも捨てたものじゃないですよ。
日本の患者一人当たりの医療コストは激安です。
なんで医療水準を下げてまでコスト削減をする必要がありましょう？
私も年間50万円弱の健康保険料を払っています。
そう考えると高いなーとは思いますが、そもそも
国民負担とは保険料＋ほかの税で考えるべきものと
思います。医療費/GDPでも優秀である以上、保険料が
実感として高く感じるならまずは国民皆保険と
財政の話で是正するべきではないでしょうか
それ以前の問題だといっているわけです。救急で運ばれる以前の。
＞例えば東京では受け入れる施設がたくさんあり、専門医がその日に常駐している病院があればそこに行ってもらうことができるわけです。田舎では選択肢がなければとりあえず受け入れて専門医を呼び出すか、更に他病院に転送することになるのです。これは責任感の問題に矮小されることではなくて効率性の問題です。
昨年の墨東病院のたらい回しを覚えていますか。なぜあの病院は最初に専門医を呼ばなかったのですか。「責任感の問題」そのものだったのではないでしょうか。
＞吐血、心筋梗塞、脳出血などは専門医がいるかいないかで治療開始時間が決まるわけでトリアージの問題ではないですよ。診察・検査をして治療の適応があれば始めるのですから。
トリアージ・タッグのことではありませんよ。また吐血、心筋梗塞、脳出血などに限定しているのではなく、一般論としてまずは受け入れ、それから選別し、軽症者はNPやPAに任せればよいといっているのです。
「NEWS ZERO 鹿屋方式」
http://www1.ntv.co.jp/news/wmtram/zero.cgi?movie=081216106.cgi.300k.99999.html
「医療界は鹿屋方式の崩壊を願っているようですが、来年度も継続するそうです」
http://373news.com/modules/pickup/index.php?storyid=14203
＞アメリカと違って、NPやPAを雇うような規模の病院での医師の給与が非常に低く抑えられている日本では、NPやPAを雇うよりもそのまま医師をこき使っている方がコストは安く済むんですよ。
NPやPAは大病院に限りません。実際に何度か紹介している、アメリカでNPとして働いている緒方さんは診療所勤務のようです。また昨年8月の「日経メディカル」のアンケート調査で、35歳以下の勤務医の平均収入が1033万円というのがありましたが、それよりはNPやPAの方が安くつくのではないでしょうか。
「日医白クマ通信 No.1077 2009年1月8日（木）」より
http://www.med.or.jp/shirokuma/no1077.html
一部抜粋します。
「ナースプラクティショナー（NP）導入の問題点について、『責任の所在を明確にしないままに、医師不足に名を借りて役割分担だけを先行させるべきではない』と強く批判した。そして、医師や医療従事者の資格制度は、『医療の安全、すなわち患者の生命・健康を守るためにあり、その業務は現行法制度のもとに行 われるべきである』との考えを示した。」
1989年に、日本医師会が医学部の定員を1割削減するよう提言してから20年。基本的に彼らのスタンスは、何ら変わっていませんね。
>日本の患者一人当たりの医療コストは激安です。
なんで医療水準を下げてまでコスト削減をする必要がありましょう？
"日本人の編み出したシステム"はこの数十年を経て制度疲労を起こしているのではないでしょうか？
確かに、闇雲に他国の事例を日本に移植すればよいとは思いませんが、今の医療サービスの硬直化やそれに従事している勤務医の過酷な労働条件等は見直す必要はありませんか？
>私も年間50万円弱の健康保険料を払っています。
確か大阪市の国民健康保険の上限値は"年間50万円弱"だったと思います。
しかしこの金額は前年の取得に対する市民税から算出されますから、開業医等の安定した生業を営んでいる方はいざ知らず、前年に退職したり失業したり、廃業して無業者になった人に重くのしかかります。
>・・・そもそも国民負担とは保険料＋ほかの税で考えるべきものと思います。
>医療費/GDPでも優秀である以上、保険料が実感として高く感じるならまずは国民皆保険と財政の話で是正するべきではないでしょうか
"日本人の編み出したシステム"が綻びをきたしている今、"医療費/GDP"と言う、金額の多寡に注目するやり方は、｢日本人を幸福にするシステム造り｣にどのような影響を及ぼすのでしょうか？
それなら私は現場の医師として、医師の増員を強く望むのです。
NP/PAが増えれば解決というのは、非常に中途半端だと
感じます。
このような場所ではうまく書けないデリケートな問題も含みます。
コストの問題を考えなければ、医師の増員で問題ないでしょう？
WHOにNo1と言われた医療を、患者一人あたり格安で、
安い医療スタッフの給料で日本は提供しています。
それでも崩壊というのなら、
世界一高い薬価や医療デバイス、医療機器の値段、高い公的病院の公務員給与、医療圏をミクロで
ミスマッチさせる公的病院など、いくらでも手をつけるべき問題はあります。
それ以前の問題だといっているわけです。救急で運ばれる以前の。
おっしゃっている意味が分かりかねますが、「救急車を呼ぶ疾患」です。
つまり、「救急病院に直接来るよりも、救急隊から運ばれることが多い疾患」ということです。
ABCさんがずっと主張しておられる
「専門科に関係なく、救急車をとりあえず受け入れることが急性期疾患の救命率を上げるファクターのほとんどを占める」
という理論に従えば、救急車の受け入れ率と死亡率が相関するはずですから、同一都道府県における脳血管障害と心血管障害の死亡率の全国順位はほぼ同じにならないとおかしくないですか？
食事などは「罹患率」には関係するでしょうが、「死亡率」の順位には関係しませんよね？ABCさんの理屈によれば「とりあえず受け入れればいい」のですから。
例えば「高血圧を伴う意識障害」と言われたら、まずは脳外科の疾患を疑うわけです。少なくともそれは鑑別しなくてはいけません。
であれば、脳外科が常駐していない病院で「とりあえず」受けても、転送する確率が高い、すなわち治療開始が遅れるだけです。
「とりあえず何でも一旦受けて」それから転送先を探してまた救急車を呼び出すくらいなら、はじめから救急隊が脳外科のいる病院に運んだほうが治療開始が確実に早くなります。ですから、そのように豊富なリソースがある東京では必然的に専門医のいる病院にいってもらうことが多いのですよ。
＞昨年の墨東病院のたらい回しを覚えていますか。なぜあの病院は最初に専門医を呼ばなかったのですか。「責任感の問題」そのものだったのではないでしょうか。
あの時の墨東病院の状態を知っていますか？
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20081023
「元々土日は産科救急の受け入れができない状態であった」ことは知ってますか？
無理やり「非番の」脳外科の医師を家から呼び出したことを知ってますか？
自宅待機には一円も支払われていないことは知ってますか？
受け入れることができないから、受け入れなかったことは無責任なんですか？
墨東病院は「医師が足りないから周産期センターの看板を下ろしたい」と言っていたのを、都が無理やりやらせていたのは知ってますか？
そんな状態を放置していたのは行政の責任じゃないんですか？
上にも書きましたが、大体「無責任な医師」は墨東病院のような待遇も悪くてERもやってるような、病院には勤めません。全国の公立病院で医師の給与が最も低いのが都立病院です。
言うのは勝手ですが、あなたのような人が救急や産科からどんどん医師をやめさせていることを自覚してください。
職場を辞めれば「責任」はなくなりますから、よかったですね、無責任な医師がどんどん減っていて。
上のコメントでも書きましたが、ABCさんは「病院にとって救急部門は赤字にしかならない診療報酬を設定されている」現実をどう思いますか？赤字にしかならないことをやらないのは、医師の責任ですか？それとも赤字にしかならないようにしている行政や政治の責任ですか？
＞NPやPAは大病院に限りません。実際に何度か紹介している、アメリカでNPとして働いている緒方さんは診療所勤務のようです。また昨年8月の「日経メディカル」のアンケート調査で、35歳以下の勤務医の平均収入が1033万円というのがありましたが、それよりはNPやPAの方が安くつくのではないでしょうか。
「病院における勤務医の雑務を軽減するために」というのが目的でNPやPAの話が出てきていると思っていたのですが、勘違いだったようですね。
上でも書きましたが日本の再診料は「700円」です。窓口で払うのはこの３割です。このコストを下げるためにNPやPAをわざわざ置くんですか？
正直日本の診療所において、現在NPやPAを必要としている場面が想定できないので、もう少し具体的に教えていただけますか？
また前に
＞同じ基準で医療費が一番高いのがアメリカですが、一番短命なのもアメリカです。
とおっしゃっていますが、そのアメリカを見習って北米型ERやNP、PAを取り入れよ、とおっしゃるのは矛盾していないですかね？
＞また昨年8月の「日経メディカル」のアンケート調査で、35歳以下の勤務医の平均収入が1033万円というのがありましたが、それよりはNPやPAの方が安くつくのではないでしょうか。
ですから、最も雑務に追われているような病院での勤務医の収入は明らかにそんなにありません。
都立病院の給与を出しておきます。
http://www.byouin.metro.tokyo.jp/osirase/shokuin/saiyoudoctor.html
第一、給与が「０」の大学病院の無給医局員（特別研究生などという肩書になります）学費を払っている大学院生は正規に雇われていないことになるのですから、その調査の対象に含まれるわけないじゃないですか。そして実際はそれらが大学病院の主力なんですよ。
ちなみに、コストを下げてアクセスやクオリティーを上げるのは「不可能」です。
今までの日本の医療はコスト、アクセス、クオリティーそれぞれを、まずまずのバランスで保っていたと思います。
これが相次ぐ削減によってアクセスがだんだん悪くなっているのが現状です。（それでも世界で一番いいと思いますが）
どちらを着地点として考えているのかによって、論点が変わっていくと思います。
ABCさんが言うように、「専門科に関わらずとりあえず受けた」結果、どうなったか。
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20070423
消化器専門の医師が「とりあえず」受けた心筋梗塞を転送しようとして、不幸にも間に合わなかった結果が民事訴訟での敗訴です。
こんな事例があるようでは、いくら「とりあえず受けろ」と無責任な外野に言われようとも、専門外は受けれないのが現実的な対応ですよね。
つまり、「救急病院に直接来るよりも、救急隊から運ばれることが多い疾患」ということです。
一医師さんの提示された資料は、単に三大死因の死亡率についての調査結果であり、その資料から救急の問題を論ずるのは無理だということです。病院の対応によってどれだけ救命できたのかは、この資料からは分からないということです。そして三大死因（悪性新生物、心疾患、脳血管疾患）については、一般的に言われているように生活習慣に起因しているのではないか、結局救急車で運ばれる状態になってからではもう遅いのではないかと言いたかったのです。また鹿屋方式では転送をしていますが、北米型ERでは基本的に転送はしていないようです。そして私は北米型ERのほうが優れているのではないかと思っています。
＞「元々土日は産科救急の受け入れができない状態であった」ことは知ってますか？
＞無理やり「非番の」脳外科の医師を家から呼び出したことを知ってますか？
＞墨東病院は「医師が足りないから周産期センターの看板を下ろしたい」と言っていたのを、都が無理やりやらせていたのは知ってますか？
もちろんすべて知っていますよ。東京は受け入れ可能施設がいくつもありますが、例えばこれが受け入れ可能施設が墨東病院だけだったならば、果たしてどうだったでしょうか？最初から他の医師を呼び出したのではないですか。「集団無責任体制」とはまさにこのことを指しているのではないでしょうか。そのために受け入れ病院を3つに限定して、「スーパー総合周産期医療センター」を設置するのではないのですか。
＞正直日本の診療所において、現在NPやPAを必要としている場面が想定できないので、もう少し具体的に教えていただけますか？
まずアメリカでは一人で開業している医師は少ないようです（データはありませんが）。そしてファミリー医１人分の給料で、NPやPAならば２〜３人雇うことができます。開業医（診療所）であれば大抵はNPやPAの対応で十分なのですから、単純にコストを削減できるわけです。また人数を増やせば、当然その分休みも取りやすくなるはずです。もし私が医院の経営者であれば、間違いなく医師１人雇うよりも、NPやPAを２〜３人雇う方を選びますね。
＞そのアメリカを見習って北米型ERやNP、PAを取り入れよ、とおっしゃるのは矛盾していないですかね？
前にも紹介しましたが、欧州の看護師にも診療権限があるようですよ。
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081119-OYT8T00193.htm
＞上のコメントでも書きましたが、ABCさんは「病院にとって救急部門は赤字にしかならない診療報酬を設定されている」現実をどう思いますか？赤字にしかならないことをやらないのは、医師の責任ですか？それとも赤字にしかならないようにしている行政や政治の責任ですか？
おっしゃる通り、これは政治の問題だと思います。しかしこれは、前回の診療報酬改定時の診療所と病院との再診料の問題をみてもそうですが、政権交代をしなければ改善は期待できないのではないでしょうか。
＞ちなみに、コストを下げてアクセスやクオリティーを上げるのは「不可能」です。
当然目標はここにおくべきではないでしょうか。NPなどを導入すれば、入院日数の削減にもつながるようですし、間違いなくコストも下がります。勤務医の業務も確実に軽減されるはずです。
「米国のNPについて」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/2ac9c7e8cc0b2e5819484ffcf9209a76（最後にNPを雇うメリットが紹介されています）
＞消化器専門の医師が「とりあえず」受けた心筋梗塞を転送しようとして、不幸にも間に合わなかった結果が民事訴訟での敗訴です。
事の是非はよく分かりませんが、北米型ERならば転送しなくてもいいのですから、原則そこで最後まで対応をすることができますよね。さらに軽症者はNPやPAが担当すれば、医師も重症者の治療に専念できるはずです。
下記のリンク先は、「東京大学 政策ビジョン研究センター」の提言ですが、
http://pari.u-tokyo.ac.jp/policy/physician.html
この中の図５を見てください。外来患者数のピークは平成31年、入院患者数のピークは平成40年だと予想されています。医師数については、今年から医学部の定員を増やしましたが、その人達が一人前の医師になるのが平成32〜37年なのですから、これではピーク時には間に合いません。そこでこのリンク先でも言及されているように、今いる人材の有効活用という意味で、NPやPAがクローズアップされてきているわけです。
また医師養成に関しては、メディカルスクール（学士編入・4年）にするべきですね。
まずは、公教育の重視するポイントの優先順位をはっきりつける必要があるでしょう。おちこぼれを救うことか？全体の学力を上げることか？産業社会で生きていく常識を身につけさせることか？単純に学力指導能力といっても、子供の能力によって求められる指導能力は異なるでしょう。
原則論から言えば、サービサーもクライアントも双方が互いを選別する権利を持つのが正常な姿です。まず、教師のと生徒の学校間の移動を自由にします。個々の学校の方針は個々の学校の校長が原則自由に決める権限を有します。つまりは、親や生徒が不満があるならば、他校に移ることができますし、学校側がそのように勧告することもできます。また、学校は親や生徒の誤ったクレームばかり受け入れて教師の言い分を聞いてくれない、と教師が思えば、教師が他校に移ることもできます。
まあ、欧米なんかでは同じような制度を導入している国もあるようですが、このようにすれば、「不適格」な教員(公務員)の問題も自動的にほとんど解決すると思います。ただ、おそらくは地域に一校だけ、その問題を集約したような学校ができてしまう恐れはありますが、そこはそこで別のアプローチを取るべきでしょう。
＞ただこの例えを紹介したのは、公的な医師資格を得るために｢大学医学部を経ずとも｣アクセスするための要件の一つとして｢医療現場に１０年勤務することを職務経験｣とす、との考えの傍証とするためです。
国税OBは兵隊にはならないですよ。国税OBは税務調査対策のための企業の用心棒です。多くの税理士・会計事務所や税理士法人で求めているのは、年収２００から４００万位でサービス残業をいとわず長時間労働してくれる若い体力のある兵隊であって、中高年に来られても困ります。
今の日本の病院も同じじゃないですか？２０代から３０代で世間知らずの若さと体力があって、適当な指導でも盗んで覚えてくれる手間のかからない、年収６００万から７００万で奴隷のように働いてくれる若者を求めているのであって、専門医でない限りいかに優秀でも、４０過ぎたベテランは求められていないと思います。
＞それで、公的資格保持者でサービスがなされている法曹・医療・教育においてクライアント（私たち国民）からの評価が適正になされ、（報酬も含め）組織内の人事にも反映させる（不適格となればそのサービス受託業務から外れる）ことこそが、より安価に良質なサービスを私たちが受ける方法の一つと考えます。
監査の品質は（粉飾を見逃す確率が大幅に減ったと言う意味で）ここ５年で飛躍的に向上したと思います。その原因の一因は、もちろんクライアント（投資家）にNOを突きつけられたみすずの退場が含まれます。しかしここで忘れてはならないのは、自由主義経済社会である限り、サービサーとクライアントは双方に評価し合い、選びあうと言うことです。
優良企業などのクライアントにとっては、みずずのように粉飾企業と一緒に共倒れになる監査法人など迷惑千万でしょう。また、リスクが高すぎて監査報酬が足りないようなクライアントと関わっていることも、他の優良企業の監査報酬をその高リスククライアントの監査に流用しているわけですから、よろしくありません。
監査法人にとって最も重要だったのは、みすずの退場自体よりも、それによって高リスク（粉飾や反社会的勢力のリスク）のクライアントを抱え込むことができなくなり、クライアントの選別をしたことです。その選別の仕方は、契約打ち切りもありますし、意見差し控えという形もあります。みすず壊滅より前のりそな銀行国有化の件も、同じような流れと言えます。
従って、法曹・医療・教育においてもできないことや、不良クライアントにははっきりとNO！と言うことが大事でしょう。
生活習慣はあくまで罹患率に関わるんですよ。
「救急車で運ばれる状態になってからはもう遅い」のならば、それこそ救急要請を1回目で断ったかどうかなんて死亡に全く関係ないじゃないですか。
A脳出血や心筋梗塞なんてほとんどが発症したら、救急車で運ばれて、そこで治療が開始される病気です。
逆にABCさんが想定される脳血管障害や心筋梗塞の治療はどういう状況かを教えてほしいのですが。
＞東京は受け入れ可能施設がいくつもありますが、例えばこれが受け入れ可能施設が墨東病院だけだったならば、果たしてどうだったでしょうか？最初から他の医師を呼び出したのではないですか。「集団無責任体制」とはまさにこのことを指しているのではないでしょうか。そのために受け入れ病院を3つに限定して、「スーパー総合周産期医療センター」を設置するのではないのですか。
まず、墨東病院も「受け入れ可能」ではなかったのです。簡単に「専門医を呼び出せば」とおっしゃってますが、専門医は「非番」で呼び出されたのですよ。つまり、そもそも診療する義務がないのです。
そして、都内に受け入れることが可能な施設が一つもなければ、どうしようもないですね。文句は行政に言うべきでしょう。
「スーパー総合周産期医療センター」だって、今の3次救急のように3次適応じゃない患者も押しかけて、疲弊して絵にかいた餅」になる可能性が高いと思います。
大体設置しただけで、別に今までよりも医者が湧いて出てくるんじゃないですよ？
いつもの日本の役人が得意とする「通達を出した」だけの状態じゃないですか？
＞まずアメリカでは一人で開業している医師は少ないようです
前提が全く違うのですから、日本の診療所にそのシステムを持ってきても使いどころがないんじゃないですかね。
＞しかしこれは、前回の診療報酬改定時の診療所と病院との再診料の問題をみてもそうですが、政権交代をしなければ改善は期待できないのではないでしょうか。
では政権交代するまでは救急病院はどんどん減っていくのは仕方ない、ということでよろしいですね。それこそ北米型ERなんて夢のまた夢です。
＞当然目標はここにおくべきではないでしょうか。
ですから、理屈から言って「不可能」だと申し上げているのです。現実を見ないのならば、お話になりません。
医療が発展すれば、それだけコストはかかるようになるのは当然ですよね？今までできなかった検査や治療ができるようになるのですから。
コストを下げたいのなら、かかる患者数を減らす（つまりアクセス制限をする）か重症になったら諦める（つまりクオリティーを下げる）しかないんですよ。
別に尊厳死の問題とは限りません。
癌になっても新しい抗がん剤を使うのを諦めたりすれば、あっという間にコストは下がりますよ。
＞NPなどを導入すれば、入院日数の削減にもつながるようですし、間違いなくコストも下がります。
アメリカでは入院の値段が高いために、近くのホテルの宿泊して術後の診察を受けるのはご存じですか？
盲腸の手術なんて払えないなら、翌日に放り出されますよ。
コストを下げる、というのはそういうことです。
国民のみなさんの同意が得られるのなら、いいんじゃないですか。それこそこっちの仕事量が減りますし。
北米型ERというのは、全ての専門科を待機させて全ての患者を一旦受け入れる病院を想定していると思うのですが、それをするためにはどれだけのコストがかかると思いますか？今よりもはるかにコストはかかりますよ。
後、アメリカの医師は日本の医師なんて比べ物にならないほど専門以外は一切診ないことはご存じですか？
レントゲンの読影すら放射線科以外は一切やらないくらいですよ。
また当然そのような巨大病院を造るのであれば、今よりも救急に対するアクセスは悪化しますが、それは受け入れるんですよね？地域によっては3時間くらいかけて運んでいるうちに亡くなる方が続出すると思いますけど。
また欧米ではそもそも日本でいう「軽症患者」はOTCで済ませるのであり、病院にかかることがあり得ません。
＞事の是非はよく分かりませんが、北米型ERならば転送しなくてもいいのですから、原則そこで最後まで対応をすることができますよね。さらに軽症者はNPやPAが担当すれば、医師も重症者の治療に専念できるはずです。
少なくとも現時点で専門外が「とりあえず受ける」ことができないことに関して、「無責任だ」などと非難される筋合いはないことはご理解していただけましたか？
ABCさんのおっしゃる「コストが下がった」というのは、「今までのアメリカのシステムにおけるコストに比べて、アメリカでは下がった」という意味であって、「今の日本と比べて」コストが下がるかどうかは全く別問題だと思うのですが、いかがでしょう？
また、NPやPAを導入するような病院では、今の日本のシステムでは医師のコストの方が安いことには同意していただけますか？
断っておきますが、医師の雑用が減ることや軽症患者を診なくてもいいことには大賛成です。
しかしそれが今の日本よりも「コストを削減する」ことには間違いなくなり得ないと申し上げているまでです。
賛成です。入試科目も幅を広げるべき
静岡と東京では、救急車の受け入れ率が34倍も違うのに、脳血管障害で亡くなる「率」は東京の方が少ないんですよ。
ABCさんがおっしゃるように、「救急疾患の救命率をよくするのは専門的加療が始まる時間よりも受け入れ率の方が重要なファクターである」なら、受け入れ率に34倍もの開きがあるのに逆転するのはおかしくないですか？
それとも静岡県の人は脳出血や脳梗塞を起こしてもみんな救急車を呼ばないで亡くなるんですか？
http://www.municipal-hospital.shimada.shizuoka.jp/010-byouin-shoukai/030-byouin-toukei/kyuukyuu_sikkankabunrui.pdf
上を見ても、救急搬送された内の致命的な疾患における脳血管障害の割合は決して低くなさそうですが。
僕は「専門科による」受け入れが早ければ、それだけ救命率が上がることは否定しません。
しかし現状北米型ERもしばらくできないでしょうし、上に示したように一般の２次救急病院（ほとんどは医師が1〜2名いるのみ）において専門外の救急患者を受けたが為に医師が民事で敗訴するような状況では、どんどん救急疾患のアクセスが悪くなるのは、どうにもなりません。
介護士をいくら増やしても、労働条件が変わらなければ介護業界の人手不足が解決しないのと同様に、まずは現在逃げ出している勤務医を繋ぎ止める策をまず考えるのが合理的だと思うんですけどね。PAだろうが、NPだろうが中堅医師がいなければ教育して育てることもできないのですから。
>おちこぼれを救うことか？全体の学力を上げることか？
個人が利害・損得によって別々の優先順位を主張するから、話がまとまることは無いでしょう。
おちこぼれを救うのと、全体の学力を上げることは両立しがたいでしょうし。
>サービサーもクライアントも双方が互いを選別する権利を持つのが正常な姿です。
>監査の品質は（粉飾を見逃す確率が大幅に減ったと言う意味で）ここ５年で飛躍的に向上し(ました。それは)・・・自由主義経済社会である限り、サービサーとクライアントは双方に評価し合い、選びあうと言うこと(で)です。
>監査法人にとって最も重要だったのは、(不良サービサー)みすずの退場・・・(と)、(不良)クライアントの選別をしたことです。
アーサー・アンダーセンがエンロン社の会計粉飾やその証拠隠蔽に関与していたことが発覚し、監査法人の業界から退出を余儀なくされた、ことを想起されます。
不良なサービサーが排除された、同様の例と言えるのでしょう。
>その選別の仕方は、契約打ち切りもありますし、意見差し控えという形もあります。
不良クライアントを資本主義社会から排除するために有効なことと同意します。
>従って、法曹・医療・教育においてもできないことや、不良クライアントにははっきりとNO！と言うことが大事でしょう。
そうですね、不良クライアント共々、不良サービサーが排除されることは私たちが住む資本主義社会にはどうしても必要です。
ではx-accountantさんはエンロン事件やみすず事件に類似する事件が起こらないように、会計士の分野(法曹・医療・教育においても)で不良サービサーを｢事前に｣排除するための明確化された規制が必要とお考えですか？
さて、監査法人と同様に企業の実態を知る手がかりを私たちに提供する格付け機関について下記のように｢健全な競争原理が働く規制変更｣が必要、との意見がありますが、x-accountantさんはどのように思われますか？
http://diamond.jp/series/closeup/05_24_001/
>サブプライム問題の「戦犯」として、米国の2大格付け機関――ムーディーズ、Ｓ＆Ｐ（スタンダード・アンド・プアーズ）――の責任が問われている。
>独占を前提にして巨額の利益を上げているムーディーズ、Ｓ＆Ｐが、あくまで「格付けは参考意見であって、保証ではない」と言い張るならば、彼らが有する・・・強大な影響力を制限し、健全な競争原理が働く規制変更を検討せざるをえない・・・のではないだろうか。
>ムーディーズ、Ｓ＆Ｐが市場独占の利益を貪っている以上、格付けに対する「社会的責任」は常につきまとう。その責任を免れたいなら、独占の優位性は放棄するしかない。・・・米議会、ＳＥＣによる規制変更は、2大格付け機関の独占排除をさらに強める・・・ものになる可能性もある。
またアメリカの医療の高コスト体質のことが気になっているようですが、それらはNPやPAを導入したからそうなったのですか？違いますよね。さらにERは、基本的には今の三次救急に一次、二次を吸収させるような形になるわけですから、今よりも重症者の搬送が遅くなるわけがありませんよね。日本のコストに関しても、単純に医師よりもNP・PAの人件費の方が安くなれば、その分確実にコストダウンになるではないですか。軽症者をNP・PAが診るようになって医療の質が悪くなったという報告は、今のところ見たことがありませんから、それによりクオリティーが下がることもありませんよね。
北米型ERについては読売新聞が特集を組んでいますので、これで少し勉強してみてください。
「医師不足 相次ぐ撤退」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081219-OYT8T00240.htm
「ＥＲでまず受け入れ」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081222-OYT8T00206.htm
「隠れた重病見逃さない」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081223-OYT8T00233.htm
「若手 瞬時の判断力磨く」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081224-OYT8T00189.htm
「［Ｑ＆Ａ］治療場所 なければ作る」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20081225-OYT8T00212.htm
これらも読んでみてください。
「留学デスクZT」より。カナダでナース・プラクティショナーとして活躍されている橋本次郎氏による報告です。
http://www.ryugaku-zt.jp/seminar_report/
一部抜粋します。
「（カナダでは）プライマリー・ケア制度の充実で、軽度の病気は病院ではなく家庭医や家庭ナースプラクティショナーのいるプライマリー・ケアクリニックで診察、治療されます。」
「（カナダでは）高度臨床看護師として・クリニカル・ナース・スペシャリストClinical Nurse Specialist- CNSと・ナースプラクティショナー Nurse Practitioner-NPがあります。 ナースプラクティショナーになるには、看護学士取得後最低3年間の臨床を経験します。」
「（カナダの）BC州のナースプラクティショナーは120以上の医学診断が独自にでき、薬も麻薬系鎮痛剤、ベンゾダイアゼピン系鎮静剤、専門治療薬（たとえば、抗がん剤）などの一部を除きすべての薬を処方できます。したがって、家庭医の６〜７割の仕事をすることができると言われています。また、単純切開や縫合もできます。」
「医療法人八尾総合病院の臨床研修プログラムについてのレポート」から
http://www.yatsuo.or.jp/013_recruit/resident/resident_report.htm
一部抜粋します。
「救急部を受診した患者様は看護師の問診により重症度を分けられ、緊急性の高い患者様を中心に救急医が診察を行います。緊急性がないと判断された患者様は、安定した患者様に対して問診や検査、処方を行うことができるナースプラクティショナー（NP）という資格を持つ看護師が診察、治療を行っています。NPは 開業も認められており、軽症者はNPが、重症者は医師が診察するというように分業化されています。」
＞不良サービサーを｢事前に｣排除するための明確化された規制が必要とお考えですか？
情報の非対称性や将来の不確実性があり、過剰にリスクにかける人（サービサー側の）がいる以上、事前規制は必要だと思います。どの程度規制するかは難しいですが、少なくとも日本の場合は規制されていることが信用力にもつながっていると思います。
特に日本では労働市場の流動性が低く、不自由なため、専門家はある程度の規制業種＝特権資格者になっていないと、実質的に維持運営していくのが難しいことも事実です。弁護士も会計士も合格者数を増やしていますが、ポスドク問題と同様に、路頭に迷う人を増やして終わるだけでしょう。日本では専門家に対する有効需要がないので（ただでこき使いたいと言う話は一杯あるが）、放っておいても市場原理は働きません。一種の公共事業のようなやり方で、政府による後押しが必要なのです。その上で、初めて競争による淘汰が働くと思います。
格付け機関については、事後的な規制や責任の規定で十分ではないでしょうか。あちらさんはもっと自由にやれるとおもいますので。
よく調べられてますね。努力に敬意を表します。
でもやはり私は気になるのです。
初診の軽症患者への診療こそ、高度な診療能力が必要です。患者は顔に答えを書いて来院するわけではありません。「軽症」という言葉は事後的なものという事に注意してください。
＞今一医師さんがすべきことは救急搬送の待機時間、照会回数と、「救急車が現場にかけつけてからの」死亡率との関係を示すことです。それには単なる死亡率では意味がないのです。
そもそもABCさんが「とりあえず何でも受けて、救急車の待機時間が短くすれば急性期疾患の救命率は上がるはず」と書いてらっしゃるのですから、「外傷を含めた全ての急性期疾患において、静岡県の方が東京都よりも救命率が有意に上だ。しかもそれは完全に相関している」という資料を示す義務があるのではないでしょうか？僕ははじめから「様々なファクターがあるのだから、一概には何も言えない」と書いてるじゃないですか。それとも「救命率はどうでもいいから、待機時間だけを短くしろ」とおっしゃるのですか？
僕にしてみたら「待機時間は静岡の方が東京よりも短い」のは分かりましたが、「だから何？」というのが正直な感想です。
僕は最初から、「救命率を上げるには、待機時間だけを比べてもそれ以外の目に見えないファクターが多いのだから意味がない」と書いてるんですよ。
もうひとつ、ABCさんが示していただいた消防庁の資料によれば、都市部では重症患者の割合が低いんですよ。現場の人間にしてみれば、単なる酔っ払いみたいなのがそれなりに手間もかかるし、やりがいもないしで受けたくないんですよね。「老人が動けなくなった」などの事例も、田舎よりも核家族化が進んでいる都会の方が多いんですよ。要は医療よりも福祉が必要な事例ですね。このような患者さんもはっきり言って敬遠されます。退院はなかなかさせられないから、ベッドは埋められるし、それでいてコストは赤字になるし。
応需できないのは、このような背景もあるんですよ。
大体、ベッドが多いから待機時間が増えて、結果的に救命率が下がるのであれば、病院の選択肢のない僻地ほど救命率が高くなるはずじゃないですか？当然急性期疾患の死亡率も僻地の方が低くなるんですよね？
＞またアメリカの医療の高コスト体質のことが気になっているようですが、それらはNPやPAを導入したからそうなったのですか？違いますよね。さらにERは、基本的には今の三次救急に一次、二次を吸収させるような形になるわけですから、今よりも重症者の搬送が遅くなるわけがありませんよね。日本のコストに関しても、単純に医師よりもNP・PAの人件費の方が安くなれば、その分確実にコストダウンになるではないですか。軽症者をNP・PAが診るようになって医療の質が悪くなったという報告は、今のところ見たことがありませんから、それによりクオリティーが下がることもありませんよね。
よく読んでくださいね。以前のアメリカの医療のコストに対してNPやPAを導入したら下がったわけで、現在の日本に導入したところで、下がることは考えられないと言っているのです。アメリカの医師の時給が高いから成立する話です。
ヨーロッパでは上に書いたようなアクセス（家庭医にかかるのに2，3日）だから、意味があるのでしょう。
日本ではどうですか？
診療所にかかるのに、そんなに大変な思いをしていますか？
1時、2次、3次を統合したような病院って、どんな巨大空母みたいな病院を建てるつもりでしょう？
今でもどこの救急病院も患者であふれているのに、集約化したらそれこそ何時間待ちになるのやら。
それとも軽症を診るNPやPAは診察室を使わずに待合室で済ませますか？
またアメリカのように入院費＞＞ホテルでは、滅多なことでは入院患者とはなりませんが、日本では「何かあったらどうするんだ。とりあえず入院させろ」と言われて夜中に医療従事者が往生しているのが実情です。結局救急病棟の患者はあふれかえるでしょうね。残念ながらアメリカのようには絶対になりません。
結局アクセスをある程度悪くするしかないんですよ。
「コンビニ受診をするな」と言ったって、所詮個人の良識なんてあやふやなものなんですから。
意図的に無視されているのかもしれませんが、何度も書くように大学病院での主力となっているのは実質ただ働きをしている奴隷勤務医です。有給者でもせいぜい時給は500円あるかないかです。そんなところに今の看護師よりも自給が上の職種の人間を入れて、どうやってコストが下がるのですか？
ほとんどの救急を扱う病院での医師の時給は既に現存の看護師よりも低いんですよ。
ただで自宅待機とかもさせられているんですから。
それでどうにか今のコストでやっているのに、どうやってNPやPAを導入してコストを下げるんでしょう？
時給100円くらいで雇うつもりですか？
また救急に関しては、現在のところ「照会件数」や「待機時間」などしか指標となるデータはないのですから、それを基に語るしかないのです。私は救命率は関係ないなどとは書いていないのですが、それはさておき、治療までの時間が長くてよいわけがないのですから、そこは改善するべきでしょう。そしてその処方箋となるのが「NPやPAの活用」であり「ER」だと考えているわけです。もちろんこれらがすべて問題なしとは言いませんが、導入してみる価値はあると思っています。
またコンビニ受診については、アメリカでは急速にリテールクリニックが伸びてきているようなので、これらが一つの答えになるのかもしれませんね。ERの緩和にも役立っているようです。
「TOBYO開発ブログ」から「医療サービス流通の新しい波」
http://www.tobyo.jp/tobyoblog/2007/679.html（エイミー・テンダリッチ氏はこのエントリーで、近年のリテールクリニックの伸長に触れ、そのメリットを次のように要約している。「予約要らず」「一週間７日営業」「たいていの医療保険が適用可能」「毎日インフルエンザ予防接種」）
「医師の一分」より「ドラッグストア・クリニックの増加／まさにコンビニ医療」
http://kurie.at.webry.info/200708/article_42.html（CVS Caremark 薬局チェーン会社の子会社である MinuteClinic はニューヨーク州でドラッグストア・クリニックを７店、さらにニュージャージーとコネチカットに20店経営している。ナースプラクティショナー(nurse practitioners) と 準医師(physician assistants) を雇用しニューヨーク地域でさらに150以上のクリニックを展開する予定であるいう。）
おっしゃる通りです。これは開業と病院勤務とに分けて考えなければなりませんね。開業については、医師について3〜5年ほどの診療経験を開業の条件とすれば、それなりのレベルが担保できるのではないでしょうか。また病院勤務、特にERなどで軽症者などを診る場合については、これはNPやPAというよりもトリアージの問題になるのだと思います。現在は基本的には救急隊員がそれを行っていますが、もしERなどになれば病院内で行うことになるわけです。アメリカでは原則ナースが行っているようですが、日本ではどうでしょうか。東京都で現在「トリアージナース」の養成をしているようなので、日本もこの方向でいくのでしょうか。ここも慎重に対応しなければならない部分ではありますが、誰がなるにせよ、経験を積むことでカバーできるのではないかと自分では考えています。
「病院内・小児救急トリアージ（東京都）」
http://www.metro.tokyo.jp/INET/OSHIRASE/2008/05/20i5u300.htm
「119番トリアージ」
http://dic.yahoo.co.jp/newword?category=&pagenum=1&ref=1&index=2008000223
「救急搬送トリアージ（東京消防庁）」
http://www.tfd.metro.tokyo.jp/lfe/kyuu-adv/triage.htm
「事後的である」という事をもっと理解されてください。
私がトリアージナースにお願いしてることは、事務的に流れている患者の列から、明らかな「重症」をピックアップしてもらう事です。これはそんなに難しくない。んで除外された人が軽症なの？というとそうではないんですね。軽症を判断できるっていうのは本当はすごいことなんですよ。
トリアージナースに匹敵するようなベテラン看護師さんも日本だって昔からいますね。
北米型ERについては昔から支持しています。だけど私の理想ではありません。アメリカを知る前にもっと日本の医療を知ることも大事ではないでしょうか
ただアメリカでは、家庭医の方が専門医よりも社会的地位も収入も低いようです。したがってプライマリケアのほうが簡単だと思われていることは、間違いないと思います。そのためその部分をNPやPAに任せることも、それほど違和感がなかったものと想像できます。そんな背景もあってか、現在NPやPAはアメリカの医療現場ではなくてはならない存在へと、確実にその影響力、活動範囲を広げつつあります。そして訴訟が頻発し、日本よりも医療従事者に対する評価が厳しいと考えられるアメリカにおけるこの現実は、やはり無視することはできないのではないかと思うのです。
アメリカ人の判断が絶対だとは言いません。しかしながら、プライマリケアや重症者の選別に関する部分については、経験を積み重ねていけば何とかなるのだということを、上記の事実が如実に物語っているように自分には思われるのです。医師も最初から人並みの診断ができるわけではありませんよね。それと同じことではないでしょうか。
下記に、アメリカにおけるNPの評価が少し確認できるリンクを貼っておきます。
「愛媛地域糖尿病療養指導士研修委員」から
「NPクリニックの糖尿病管理レベルはレジデントと同様」
http://ecde.m.ehime-u.ac.jp/report/14（一部抜粋します）
「Kelley 博士らが医療センターでNPクリニックと内科レジデントのケアのレベルを血糖コントロールで比較したところ、NPクリニックが提供したケアのレベルは、内科レジデントが提供したケアのレベルと少なくとも同等だった。一部の項目では、むしろ内科レジデントが提供したケアより勝っていた。」
「チーム医療への応援（新生児NPのエクランド雅子さんより）PART1」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/6e8cca9e199aa5ac196de7a6f8678e62（一部抜粋します）
「良く見ていると緊急の搬送に出て行って遠くの小さい病院などで生れてしまった未熟児に医療ケアを施して落ち着いた状態でつれて帰ってくるのはNNP（NICU専門のNP）であり、夜の当直をしているのもNNPだった。昼間には回診をしていたし、緊急の分娩に呼ばれて生れた新生児に対応するのもNNPだけだったりNNPと医師と両方だったりであった。私は夜勤を主にしていたため夜に困ったことがあったり、急変があると、NNPが殆どなんでもこなせる事をみて驚いた。」
「チーム医療への応援（新生児NPのエクランド雅子さんより）PART2」
http://blog.goo.ne.jp/teamiryou/e/aaaec911da47f2fa02a31e0bb2c53364（一部抜粋します）
「バンダビルト大学のNICUでは、超未熟児の入室はレジデントには絶対に担当として与えなかった。その代わり、NNP（NICU専門のNP）が任されていた。1000グラム以下 の未熟児の必要とする細かい医療ケアはNICUのみを専門とするNNPが新生児専門医とのCollaborationで見ていったほうが安全であるとおそらく大半の新生児医師は言うであろう。」
「必ずしも新生児専門医ではなくてもできることはたくさんあると彼らははっきりおっしゃる。基本的な良くある新生児の疾患の中にはよく訓練されているNNP（NICU専門のNP） ならば、研修医とは比べ物にならない的確さで診断を下し、必要なInterventionをすばやく行うことができると、医師たちは言う。」
そして、現在の初診料がトータルで2700円、再診料が600〜700円であるのに、更にここに手をつけてもどこを削るのかが見えてこないんですよね。
たかだか数百円を削ったところでトータルでいくらにもならなくないですか？
それが、僕がNPを勤務医労働量緩和を目的とするならともかく、コスト削減にはほとんど意味がないと考える所以です。何度も書きますが、コスト削減を目的とするならば高度医療はあきらめるしかないんですよ。
風邪や高血圧の管理をいじったところで、もともと幾らにもなってないんですから。（そこが米国との決定的な違いでもあります）
NPが開業したとして、初・再診料をこの値段以下でやったら採算が合わないんじゃないかと思います。NPだって訴訟のリスクは医師と同様ですよね？
ABCさんだったら、一人500円程度しかもらえないのに、重症を見逃したら数千万以上もっていかれる責任を負う職業を選びますか？またそういう人が０とは言わなくても、それほどのコストを削減する効果が出るほどの人数が参入すると思いますか？
ちなみに開業助産院でのお産と開業産婦人科でのお産の値段はほぼ同じです。無論、自費ですので保険点数での縛りがないですが、少なくとも産科においては医師と助産師ではコストは変わらないようです。
「TOBYO開発ブログ」から「医療サービス流通の新しい波」
http://www.tobyo.jp/tobyoblog/2007/679.html（エイミー・テンダリッチ氏はこのエントリーで、近年のリテールクリニックの伸長に触れ、そのメリットを次のように要約している。「予約要らず」「一週間７日営業」「たいていの医療保険が適用可能」
これは日本の一般診療所や一般病院そのものじゃないかと思います。
医師へのアクセスが悪い国だからこそ、意味があるのであって今以上にアクセスを良くしようがないんじゃないかと思うんですけど。
ABCさんに示していただいたリンクには
＞東京で昨年救急搬送された患者は約６２万人。１０年間で約３割増えた。一方、救急病院は１０年前より２割減った。人口当たりの救急病院の数では、全国の都道府県で４３番目の少なさだ。
とありますので、やはり「静岡の医者に比べて、東京の医者が有意に無責任な集団である」というのは間違いかと思われます。
単なる選択肢の問題でしょう。田舎では受け入れ先がなければ他の自治体に行くしかないだけです。
また上記のリンク先の記事ではすべて、NPと比べられているのはレジデントですよね？
「レジデント」は医師免許取得後5年程度のものです。
まだまだ勉強中のひよっこであり、専門をこれから決めるような段階です。
昔ならいざ知らず現代の日本ではレジデントが一人でいきなり開業することは例えば、父親が急死したなどの特殊な事情がなければほとんどあり得ませんし、ABCさんだって同じ値段を払うのに、「研修終わったばかりです」というような開業医にわざわざ行かないでしょう？
病院内でNPを取り入れるのはまだしも、院外で一人でNPが開業したら今の開業助産院と病院産科医と同じ関係になるのは目に見えてます。
http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2007/02/post_69f7.html
http://iseki77.blog65.fc2.com/blog-entry-1244.html
またリテールクリニックに関しては、日本でもショッピングモールや24時間営業のスーパーなどの一角にこのようなスペースがあれば、かなり今の病院の混雑緩和にも役立つのではないでしょうか。もし日本がERを積極的に導入した場合にも、やはりアメリカ同様、軽症者がかなり待たされることが予想されますので、その際の改善策としても有効ではないかと思っています。もちろんそこで診察を行うのは、レジデント程度のNPで十分ではないかと考えています。
コストに関しては、アメリカではプライマリケアを行う家庭医の方が専門医よりも収入が低く、また医師としての評価も低いようです。これが日本では逆になってしまっていますよね。再診料は診療所が710円、病院が570円ですか。原則夜勤などがなく、難易度の高い治療をするわけでもない開業医の収入の方が、勤務医よりも高くなってしまっています。したがってその収入の偏在を改善するために、開業医の診療報酬を減らす理由として、NPなどの新たな資格が使えるのではないでしょうか。開業医程度の仕事はNPに任せて、医師は病院に戻って高度な医療に取り組んでもらえばよいのです。そうすれば勤務医の疲労も軽減されるでしょうし、医療従事者の数が増えてもコストの増大は医師が増えるよりも抑えられると思うのです。
救急搬送に関しては昨年のデータが新たに出ましたが、救命救急センターに関しては、昨年も東京都と静岡県ではあまり搬送人数に差はなかったようです。転院搬送分を除いた数は、東京都が24,695人、静岡県が22,229人です。施設数も一昨年と同じ東京都が２６、静岡県が６です。ところが今回もやはり、受け入れ拒否率が東京都27.6％、静岡県1.3％、現場滞在時間が30分を超えた割合が、東京都が9.3％、静岡県が1.8％となってしまっています。やはり大都市部に何か問題があるのではないでしょうか。ただ確かに東京都における産科や小児科の受け入れ施設数が少ないことは事実で、昨年から気にはなっていたのですが、これはどうしてでしょうか。この部分はよく分かりませんが、神奈川県や近畿圏など、施設数が多い地域でも同じようにたらい回しが頻発しており、また東京都は救命救急センターの数は多いにもかかわらず、同じようにたらい回しをしていますので、おそらく施設数の問題ではないと考えられますが。
またたらい回しに関しては、これは私の予想なのですが、大都市部では医師のフリーター化が進んでしまっているのではないでしょうか。それらフリーター医師達が片手間に宿直をやっているがために、安易に受け入れを拒否してしまい、また受け入れを拒否してしまうがために臨床経験を積み重ねることもできず、したがって能力も上がらず、そのために処置困難で拒否してしまう回数も多くなってしまう、という悪循環に陥っているのではないでしょうか。そんな風に個人的には想像しています。
「平成20年中の救急搬送における医療機関の受入状況等実態調査の結果」
http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/houdou/2103/210319-2houdou.pdf
チーム医療維新から、イェール大学病院で働く本位田（ほんいでん）尚子先生のインタビューです。NPなどについて語ってくれています。
http://www.youtube.com/watch?v=vC6fGlvBdLo（パート1）
http://www.youtube.com/watch?v=39fS4QGUO6E（パート2）
また、「日経メディカルオンライン」でも、現在ナースプラクティショナーに関する連載をやっていますので、暇があったら少しのぞいてみてください。
この再診料を更に削る余地がそもそもあるのかどうかという問題がありませんか？
NPを導入したとして、診察料をいくらくらいに設定することが妥当とお考えですか？
下げても精々500円くらいですよね？その金額で看護師よりも更に上の資格を持ったNPが開業して診察すると思いますか？そしてそれにより削れるコストなんてたかが知れてると思いませんか？
＞またリテールクリニックに関しては、日本でもショッピングモールや24時間営業のスーパーなどの一角にこのようなスペースがあれば、かなり今の病院の混雑緩和にも役立つのではないでしょうか。もし日本がERを積極的に導入した場合にも、やはりアメリカ同様、軽症者がかなり待たされることが予想されますので、その際の改善策としても有効ではないかと思っています。もちろんそこで診察を行うのは、レジデント程度のNPで十分ではないかと考えています。
そもそもアメリカのコンビニクリニックの診察料は59ドルです。
すでに日本の初診料の倍ですよ。
NPに払われる報酬がすでに日本の医師に払われる報酬の倍という事実はどう思われますか？
ましてや北米型ERなんて、今の日本でどうやって採算をとるのでしょうか？
アメリカの初診料が高額だから成り立つのではないですか？
それとも日本のNPなら初診料1000円くらいで済ませますか？
訴訟のリスクを考えたら、とてもやっていけないと思いませんか？
また同じようなコンセプトで始まった診療所がありましたが、http://collaboclinic.com/
1年もたたずに潰れました。こんな診療報酬じゃ経営できないんですよ。
診療所だって、一人でやってるわけじゃないんですから。
ABCさんは、結局再診料700円がそもそも「高い」とお考えですか？
「風邪ごときでそんなに払いたくない」と考えているのなら、風邪ごときでかからなければよいだけです。
そして、「医療コストをそんなに削りたいのなら、国民全体で高度医療を諦めればすぐに削れる」という考えについてはどう思われますか？
こんな瑣末なところよりもみんなが新しい抗がん剤も、緊急の心臓カテーテルも、腹腔鏡の手術も諦めればいいんですよ。
「高度医療を受けたいけど、お金は払いたくない」なんて通用しないですよ、やっぱり。
しかし一言ご指摘します。
それだけ調べる能力と時間があれば、ぜひ一度自分の目で現場を体験されることをお勧めします。
1週間ほど実際の現場を体験されれば、あなたが考えている事がどれだけ見当違いであるか分かります。
わたしはアメリカの現場も日本の現場も実際に見ました。もちろん医療品で参入することを念頭においていました。
しかし、実際に見て思ったことは、マスコミやネットで調べられることとは全く違った世界でした。
例えば学生時代は熱意に燃えて、法曹資格や医療資格を長年にわたり苦労して取得しても、実務に携わるうちにその分野でやっていくには自分が向いてなくて、そこで成功する資質にも乏しい事を悟るならば、そこで成功する確率は決して高くはないでしょう。
ましてや、実力がないのに法曹資格や医療資格を持っていると言うだけで職務に携わるならば、クライアントに不利益を及ぼすことになるでしょう。
それで法曹資格や医療資格の重要性を鑑みれば、資質の不足を自ら感じる人々や、職務行為により他人に益を得させることができない人に対しては、「弁護士道や医師道の王道を歩んで成功に到達できないのならば、あなたはそれに向いていないで、別の分野での成功を目指しなさい」と、誰かが言うとかではなく("何が王道？"と言うハナシが必ず出る)、私がこれまでこの欄で述べてきたように、門戸を広げて参入の機会を拡大し、結果として｢10年ごとにサーベランスを受けて適格・不適格を判断されて、その後に職務を続ける資格を保持しているかを判断されるべき｣ではないかと思ってしまいます。
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