年　　月　　日

　　　上野原市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　

事業者名称　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　印

　　以上のとおり、代理受領について申し出ます。

　1　代表者氏名

　2　基準該当サービス事業所名

　3　事業所の所在地(電話番号)

　4　基準該当事業所番号

　5　代理受領の取扱いを受けようとする期間　　　　年間

　　※　ただし、期間満了1箇月前までに特段の意思表示がない場合には、期間満了の日の翌日において、更に1年間順次更新をしたものとする。

(　　　　年　　月分)

　注意　保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。

　市記入欄

年　　月　　日

　　　上野原市長　様

　　基準該当居宅サービス事業所(基準該当居宅介護支援事業所)として登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　備考

　　1　「受付番号」欄には、記載しないでください。

　　2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「有限会社」等の別を記入してください。

　　3　「法人所轄庁」欄は、申請者が許可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。

　　4　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に登録を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。

　　5　「登録申請をする事業等」欄は、該当する欄に事業等の開始予定年月日を記載してください。

　　6　「既に基準該当サービス事業所として登録を受けている事業等の事業開始年月日」欄は、当該区市町村において基準該当サービス事業所として登録を受けた年月日を記載してください。

　　7　「基準該当事業所番号」欄については、申請を行う区市町村又は他の区市町村において既に事業所としての登録を受け、番号が付番されている場合には、そのコードを記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。

　　8　「登録を受けている区市町村」欄については、既に基準該当事業所として登録を受けたことのある区市町村についてその名称を記載してください。

　　9　指定事業所として既に介護保険事業所番号が付番されている場合には、そのコードを「介護保険事業所番号」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正し、そのすべてを記載してください。

　　10　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問介護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。

　　11　「既に指定等を受けている事業」欄については、指定事業所と指定を受け(みなし指定を含む。)、実施している事業の種類について記載してください。

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

上野原市長　　　　　　　　　

　　先に申請のありました、基準該当居宅サービス事業者、基準該当居宅介護支援事業者の登録について、次のとおり認定しましたので通知します。

　1　申請者名称

　2　申請者所在地

　3　登録認定事業所

　　(1)　所在地

　　(2)　サービス内容

　　(3)　基準該当事業所番号

　　(4)　その他

上野原市役所　　　　　　　　　　

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

上野原市長　　　　　　　　　

　　先に申請のありました、基準該当居宅サービス事業者、基準該当居宅介護支援事業者の登録について、次のとおり不認定となりましたので通知します。

　1　申請者名称

　2　申請者所在地

　3　不認定事業所

　　(1)　所在地

　　(2)　サービス内容

　　(3)　不認定理由

　　(4)　その他

上野原市役所　　　　　　　　　　

第　　　　　号

年　　月　　日

登録事項変更届出書

　　　上野原市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

事業者　(所在地)　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

(名称及び代表者氏名)　　　　　印

　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　備考　1　該当項目番号に○を付してください。

　　　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。

第　　　　　号

年　　月　　日

事業廃止(休止・再開)届出書

　　　上野原市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

事業者　(所在地)　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

(名称及び代表者氏名)　　　　　 印

　　次のとおり事業の廃止(休止・再開)をしましたので届け出ます。

　備考　事業の再開に係る届出にあっては、規則に定める当該事業に係る従業者の勤務及び勤務形態に関する書類を添付してください。

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

上野原市長　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で上野原市に登録されていました基準該当サービス事業者、基準該当居宅支援事業者の登録を、次により取り消しますので通知いたします。

　1　申請者名

　2　主たる事務所の所在地

　3　代表者氏名

　4　登録を受けた事業所の所在地

　5　登録を取り消す基準該当事業所番号

　6　登録を取り消すサービス内容

　7　登録を取り消す理由

上野原市役所　　　　　　　　　　

基準該当訪問介護事業所の登録票

　備考　1　「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には、記入しないでください。

　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

　　　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。

　　　　4　出張所等がある場合、所在地、営業時間等を別様にして記載してください。また、従業者については、本様式に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

　　　　5　当該基準該当サービス以外のサービスを実施する場合には、当該基準該当サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

基準該当訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の登録票

　備考　1　「受付番号」欄は、記入しないでください。

　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

　　　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。

基準該当訪問入浴介護事業所の登録票

　備考　1　「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄は、記入しないでください。

　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

　　　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。

　　　　4　当該基準該当居宅サービス以外のサービスを実施する場合には、当該基準該当居宅サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

基準該当通所介護事業所の登録票

　備考　1　「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄は、記入しないでください。

　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

　　　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。

　　　　4　機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。

　　　　5　従業者の員数については、総数を記載してください。出張所等がある場合については、当該出張所に従事する従業者の員数と合計数を記載してください。

　　　　6　当該基準該当居宅サービス以外のサービスを実施する場合には、当該基準該当居宅サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

基準該当通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の登録票

　備考　1　「受付番号」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄は、記入しないでください。

　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

　　　　3　1単位のローテーションにおいて、事業所を複数有するときは、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

基準該当短期入所生活介護事業所の登録票(空床利用型・併設事業所型)

　備考　1　「受付番号」「適合の可否」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」欄には、記入しないでください。

　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

　　　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。

　　　　4　本様式は、特別養護老人ホームの空床を利用して事業を行う場合又は施設に併設する事業所において事業を行う場合に係る申請に使用してください。また、「空床型・併設型の別」欄の空床型・併設型のいずれか一方又は両方に○を付してください。

　　　　5　特別養護老人ホームと同時に申請をする場合は、本様式への記載は要しません。

　　　　6　「※兼務」欄は、本体施設以外との兼務を行う職員について記載してください。

　　　　7　当該登録居宅サービス以外のサービスを実施する場合には、当該登録居宅サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

基準該当福祉用具貸与事業所の登録票

　備考　1　「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄は、記入しないでください。

　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

　　　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。

　　　　4　なお、「専門相談員」のうち、都道府県知事が同等以上の講習を受けたと認める者に当たる者がいる場合には、当該者については、「講習会のカリキュラムと修了を証する書類の写し」を添付してください。

　　　　5　当該基準該当居宅サービス以外のサービスを実施する場合には、当該基準該当居宅サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

基準該当居宅介護支援事業所の登録票

　備考　1　「受付番号」欄は、記入しないでください。

　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

　　　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。

　　　　4　当該基準該当居宅介護支援以外のサービスを実施する場合には、当該基準該当居宅介護支援のサービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

　備考　1　「職種」欄には、医師、看護師、保健師等の職種名を記載してください。

　　　　2　「常勤・非常勤」欄及び「専従・兼務」欄には、該当する部分に○を付してください。

　　　　3　「兼務する職種」欄には、他の事業所の従業者と兼務をしている場合、当該事業所での職種名(例―介護職員、生活相談員等)を記載してください。

　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　　　　　　　　　　　　　　(　　　　年　　月分サービス種類(　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事業所名(　　　　　　　　　　　　)

　備考　1　＊欄には、当該月の曜日を記入してください。

　　　　2　申請する事業に係る従業員全員(管理者を含む。)について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごと又はサービスの提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。

　　　　　(記載例1−勤務時間　�@8：30〜17：00、�A16：30〜1：00、�B0：30〜9：00、�C休日)

　　　　　(記載例2−サービス提供時間　a. 9：00〜12：00、b.13：00〜16：00、c.10：30〜13：30、d.14：30〜17：30、e.休日)※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。

　　　　3　職種ごとに次の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、B〜Dまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

　　　　　勤務形態の区分　A：常勤で専従　B：常勤で兼務　C：常勤以外で専従　D：常勤以外で兼務

　　　　4　常勤換算が必要な職種は、A〜Dの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。

　　　　5　算出に当たっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。

　　　　6　当該事業所に係る組織体制図を添付してください。

　　　　7　各事業所において使用している勤務割表等(既に事業を実施しているときは、直近月の実績)により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。

○○○経歴書

　備考　1　「○○○」には、「管理者」、「サービス提供責任者」と記入してください。

　　　　2　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。

　　　　3　当該管理者が管理する事業所が複数の場合は、「事業所名」欄を適宜拡張して、そのすべてを記入してください。

　平面図

　備考　1　各室の用途及び面積を記入してください。

　　　　2　当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かりやすく表示してください。

　居室面積一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　サービス種類(　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名・施設名(　　　　　　　　　　　　)

　備考　1　設備基準で定められた部屋について、設置階ごとに記入してください。

　　　　2　居室・療養室等については、「1室の定員」ごとに分けて記入してください。また、同じ定員でも、面積の異なる部屋がある場合は、更にそれぞれの部屋ごとに分けて記入してください。

　　　　3　「1人当たり面積」の算出が必要な設備は、面積欄の(　　)内に記入してください(算出に当たって、小数点以下第2位を切り捨ててください)。

　　　　4　部屋の種類ごとにまとめて、合計の室数・面積を記入してください。

　　　　5　他の事務所又は施設と共用している場合は、「備考欄」に「共用」と記入し、「共用する事務所・施設名」欄に正式名称を記入し、共用先の当該部分の平面図を添付してください。

　　　　6　同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用している場合は、「備考欄」に「○○室と兼用」と記入してください。

　　　　7　設置階数が様式の欄を超える場合は、複数枚に分けて記入し、まとめて提出してください。

設備・備品等一覧表

サービス種類(　　　　　　　　　　　　)

事業所名(　　　　　　　　　　　　)

　備考　1　申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。

　　　　2　必要に応じて写真等を添付し、その旨を併せて記載してください。

　　　　3　「適合の可否」欄には、何も記載しないでください。

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

　備考　上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください。