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| １． |
(記録） |
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1) |
主治医、担当医は入院診療録（電子カルテ）に主訴、既往歴、家族歴、現病歴、身体所見、検査所見等を、患者、家族等へ開示（記載内容の説明、閲覧、複写など）されること、およびセカンド・オピニオンを求められること；検証権）に留意し、記録する。略語での記載は可能な限り避け、理解しやすく、誤解の生じにくい言葉を使用する。 さらに、画像診断や検査値の解釈、診療方針、診療経過、カンファレンスでの議論の概要を記載する。また、説明文書、同意書、手術記載、麻酔記録、検査結果等必要な書類を作成あるいはファイルする。また、退院後直ちに（やむを得ない事情がある場合でも１週間以内に）退院要約を作成して診療録を完成させる。 |
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2) |
頻度の高い疾患に対する特定の診療を円滑にすすめるためにクリティカルパスが使用されている。院内で承認を受けたクリティカルパスを使用する場合、クリティカルパスに含まれる診療内容、想定内の経過等、前項の記録すべき内容の一部はクリティカルパスで代用できる。 |
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3) |
個々の診療行為の記録は、診療行為の担当者（手術記録ならば術者、麻酔記録ならば麻酔医、内視鏡検査ならば検査実施医等）が責任をもって記載する。 |
| ２． |
（診療方針の決定と変更） |
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部長（あるいは部長に準ずる医師）は少なくとも週1回カンファレンスを開催し、管理下にある全患者の診療の基本方針を討議に付す。 診療方針の決定は当該診療単位の全員の合意を原則とする。カンファレンスでは既往歴、現病歴、身体所見、検査値、画像診断等から、患者の病態と臨床情報を再構成する。 これに、文献上のエビデンス、患者の社会的背景、価値観、意思等を加え、合理的議論によって診療方針を決定する。 特定の医師の恣意や、科学的裏付けのない権威を診療方針決定の根拠としない。 |
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1) |
特に、手術については手術前にカンファレンスで病態、全身状態を根拠となる画像診断、検査データと共に提示し、手術方法、麻酔方法が適切か再確認する。 |
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2) |
カ ンファレンスには看護師、あるいは、必要に応じて他の職種の代表者にも出席を要請する。 方針決定に際し、看護師、あるいは、関連職種の担当者の意見を聞く。同時に方針決定の経緯をその職種の他の関係者にも伝達するよう要請する。 |
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3) |
医師は予定された診療行為が適切でないと判断した場合、この判断を変更することなく当該診療行為を実施してはならない。 また、カンファレンスでその旨表明し、合理的議論で適否を検討しなければならない。 |
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4) |
深刻な意見の対立が合理的議論で解消されない場合、医療法人天神会古賀病院グループの病院のすべての医師は個別に調査委員会に調査検討を要請することができる。また、調査要請の行動そのものを理由に人事上、不利な扱いを受けることはない。 |
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5) |
主治医、担当医は入院患者の経過、画像診断、検査値を経時的に検討して、病像を確認あるいは修正する。 重要な変化があった場合や、再構成した病像を変更せざるを得ない場合は、カンファレンスで、時間的猶予のない場合は部長（あるいは部長に準ずる医師）に直接報告して、その後の診療方針を議論し、必要があれば変更する。 |
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6) |
主治医、担当医は診療方針と診療予定を患者に伝える。診療方針が変更された場合には変更理由と変更後の方針を説明する。検査、投薬についても、その開始前に概要を説明する。 |
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7) |
主治医、担当医は自分の専門外の医学的判断が必要な場合には、他の診療科の医師の適切な判断を求めなければならない。 |
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8) |
部長（あるいは部長に準ずる医師）は必要に応じて複数の診療科による診療方針検討のためのクリニカルカンファランスを召集できる。 |
| ３． |
（入院と退院） |
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1) |
入院決定時には明確な入院目的を設定し、入院診療計画書に記載する。これを患者に説明し、同意を得る。 |
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2) |
退院時には入院中の診療の結果と得られた情報を患者に説明する。また、紹介医にも
入院経過を報告する。さらに、退院後の療養方針と計画を検討し、これを患者あるいは代理人に伝え、あるいは、相談を受ける。また、必要に応じて、後方施設や地域の介護サービスと連絡をとり、退院後の療養継続を円滑に進める。 |
| ４． |
（説明と同意） |
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1) |
医療は患者と医療提供者がお互いの信頼関係に基づき協力して作り上げていくもので
あり、患者に主体的に参加してもらう必要がある。 また、患者は自身の病状について説明を受ける権利（「知る権利」）を有している。すべての医師は当院の定めた「患者の権利」に関する宣言を尊守し、医師は患者、あるいは、患者の代理人に対し、患者の病状、診療計画、治療内容、検査の結果等を適宜説明しなければならない。 |
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2) |
説明は当該診療を直接担当する医師が患者本人に説明して同意あるいは理解を得ることを原則とする。 ただし、小児や知的障害、精神的問題を有する患者などで、同意に必要な能力がないと判断される場合、あるいは、説明が本人にとって有害と判断される場合には、本人の理解力や状況に応じた説明を行い、別に、親権者、後見人に十分に説明して同意あるいは理解を得る。病状の説明に際しては、事実と推測を区別する。 根拠のない推測は避け、わからないことはわからないと率直に説明する。 |
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3) |
侵襲を伴う診療行為（手術、検査等）を実施する場合には、病状の説明に加えて、当該
診療が必要な理由、診療の具体的内容、予想される身体障害と合併症、実施しない場合に予想される結果、他の手段とその利害得失、実施後の一般的経過等を説明し、同意を得なければならない。また、説明内容と同意の記録を残さなければならない。ただし、緊急事態で同意を得ている時間的猶予がない場合に限り説明を省略できる。 |
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4) |
重要な説明には、医師とは異なる立場の医療関係者（看護師等）が立ち会うことが望ましい。また、患者の同意の得られる場合は、患者が信頼する家族あるいは親族の同席が望ましい。 重要な説明は、静かで落ち着いた、外部からみられず、音声が外部にもれない部屋で行う。 |
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5) |
重要な説明では、説明文書をあらかじめ渡して、理解の向上を図ると共に、患者に説明文書中の不明点、疑問点を前もって確認することを要請する。不明点、疑問点があれば説明に際し、重点的に説明して、理解の向上を図る。 説明中には節目ごとに、また、説明終了時にも、理解できないことがないか確認し、質問を受ける。理解できていないと思われる場合には立ち会いの看護師等に医師と異なる視点からの補助を求めるなど、理解を得るための努力を惜しまない。 必要な場合、説明の機会を複数回設けて理解の徹底を図る。 |
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6) |
説明直後に同意書への署名を求めることは極力避ける。別の場所で家族あるいは知人と十分相談できるよう配慮する。 |
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7) |
治癒の可能性が低い場合等、患者の心理的ストレスが大きい場合には、説明後、患者と密に接触して、反応を確認し、あるいは、ストレスの軽減を図る。また、説明に同席した看護師にも、医師と異なる立場で接触することを依頼し、患者の精神的状況の把握に努める。必要な場合には臨床心理士あるいは精神科医に援助を仰ぐ。 |
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8) |
同意書に署名を求める場合は、他の医療機関の医師の意見（セカンド・オピニオン）を聞くことが可能であること、その際には必要な資料を提供することを伝える。 |
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10) |
経験の少ない診療行為を実施する際には、その旨患者に説明し、準備状況についても説明する。患者が希望すれば経験の豊富な医療機関に紹介する。
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11) |
古賀病院グループで実施していない診療行為でも、他の医療機関で相当程度実施されているものについては説明しなければならない。また、希望があれば適切な医療機関に紹介する。 |
| ５． |
（患者の自己決定権の限界） |
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1) |
患者の希望があっても、当該診療科に経験がなく、かつ、十分な準備のない診療は、原則として行なってはならない。 |
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2) |
患者の希望があっても、倫理や法律に反する行動をとってはならない。 また、医学上適切と思われない診療行為は実施しない。 |
| ６． |
（死亡時の対応） |
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1) |
患者が死亡した場合、患者家族は死因の説明を受ける権利を有する。医師は可能な限り説明しなければならない。生前の臨床情報で死因が十分に説明できない場合は、病理解剖を提案し、死因解明の努力をする。 |
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2) |
不審死あるいは死体に異状があると認めた場合は、院長に報告し、24 時間以内に 所轄警察署に連絡し、死因の解明を警察、司法にゆだねる。 |
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3） |
医療過誤や医療事故による死亡の可能性が否定できない場合には、院長に報告し
医事課長を通じて調査委員長に連絡し、死因解明の手段について判断を仰ぐと共に、速やかに報告書を提出する。 |
| ７． |
（医療事故の対応） |
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医療の安全性を高めるために最大限の努力をしても、医療事故は常に発生する可能性がある。発生した場合には責任を回避せずに誠実に対応する（医療事故対応マニュアル参照）。 決して虚偽の説明や、診療録への虚偽の記載をしてはならない。 |
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1) |
医師は医療事故防止のために常に患者の安全に留意して行動する。 医療事故防止のための各種マニュアル（医療事故防止マニュアル、医療安全管理マニュアル、感染防止マニュアル、誤認防止、情報伝達エラー防止、患者の反応の観察等に関する各種マニュアル）を遵守する。 |
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2) |
インシデント、オカレンスがあれば所定の手順で報告し、病院の安全対策の資料として役立てる。同時に、事故防止のための対策を各部署でも独自に考える。 |
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3) |
医療事故発生時には「医療事故防止マニュアル」中の「医療事故防止システムと発生時の対応」、に従って誠実な態度で誠意ある対応をする。まず、現場の医師は患者の安全のための緊急処置を講じ、ついで当該診療単位の部長（あるいは部長に準ずる医師）に報告して指示を仰ぐ。部長（あるいは部長に準ずる医師）は緊急処置以後の医学的処置を主治医、担当医と検討する。
さらに、医事課長に連絡し、医療安全管理者、院長に報告する。これら関係者と以後の対応を協議し、適切に対処する。 |
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4) |
協議すべき対応には、事実経過を可能な限り正確に把握し記載すること、原因究明の努力を尽くすこと、患者・家族に事故の経過、原因を誠実に伝えること、報告書を作成すること、必要に応じて補償のための対応をとること、事故の性質と重要性に応じて、関係官庁に報告することやマスコミに公表することが含まれる。 |
| ８． |
（緩和ケア） |
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疼痛を含め、患者にとって不快な症状や精神的苦痛の緩和に努める。特に、疼痛については、「疼痛緩和マニュアル」を参考にして系統的に対処する。 治癒を望めない患者、死期の近い患者には、精神的にも肉体的にも、可能な限り快適に、かつ、人間としての尊厳を保ちつつ過ごせるよう配慮する。 |
| ９． |
（診療指針、患者データベース、成績評価） |
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1) |
各診療科は扱っている主要な疾患について診療指針を明文化する。 学会や（財）日本医療機能評価機構で管理されている診療ガイドライン、及び過去の当該診療科での成績、文献上の証拠を材料に、構成員による合理的議論を通じて指針を決定する。 ただし、診療指針で定められた診療行為は、医師の判断を支援するものであり、他の選択肢を提示せずに指針を患者に押し付けて はならない。 |
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2) |
各診療科の主たる診療対象となっている疾患については、患者データベースを作成し適当な時期に成績をまとめて評価する。 |
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3) |
主要な疾患の治療成績、多数実施している手術や検査の成績を指標（悪性腫瘍の生存率、術後合併症の頻度、検査の正診率、検査に伴う合併症の頻度等）を決めて評価し、質の改善に役立てる。 |
| 10． |
（情報の収集と共有の努力） |
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1) |
医療は日々変化し続けている。医療の質を高く保つために、扱っている主要な疾患について、常に系統的に情報を収集する。また、収集した重要な情報は診療単位の構成員で共有するよう努める。具体的には、学会等で得られた重要情報をカンファレンスで報告し共有を図る。また、抄読会等で医学雑誌に発表された情報を系統的に収集する。 得られた情報については常に批判的吟味をして、適用を検討すべきである。（エビデンスの検索法としてはThe Cochrane Library、APC Journal Club, Pub Medicine, National Guideline Clearinghouse、Clinical Evidence, Evidence-Based On-Call（ＥＢＯＣ), UpToDate, BestBETs, 医中誌Web、Minds等がある。 なお、天神会ではUpToDateとライセンス契約をしている。） |
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2) |
個々の患者で問題が発生した場合、その問題の解決法を考えるにあたり、過去の文献を検索する。また、こうした情報をカンファレンスの場で提示し、当該診療単位の構成員で共有を図る。また、こうした情報収集の記録を残す。 |
| 11． |
（医療資源の有効な活用） |
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医師は限られた医療資源を有効に用いて、臨床医としての専門的技能を駆使し、賢明で費用効率の高い医療を提供しなければならない。 患者の病態とおかれた環境、患者の価値観と行動、そしてエビデンスを統合して、患者にとって最も望ましい医療を提供するために意思決定を行うことが重要である。 |
| 12． |
（利害の衝突への適切な対応） |
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医師は職務中に生じる「利害の衝突」について認識し、医師としての倫理と責任を自覚し、適切に対処しなければならない。特に、診療、学術研究・発表などにおいては、常に科学的に公正であり、特定な営利企業（製薬会社、医療機器メーカー等）との経済的なつながりのもとで活動してはならない。 |
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13． |
（診療成績の発信） |
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各診療単位での重要な疾患については、学会、専門雑誌等に診療内容、成績を発表することで、医療の進歩に寄与するとともに、医療の質と安全を担保しなければならない。 |
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新しい診療技術を採用し、示唆に富む症例を経験した場合には、学会、専門雑誌に発表することで、医療の進歩に寄与するとともに、批判可能性を担保する必要がある。 |
| 14． |
（地域医療連携） |
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1) |
地域医療機関との連携を綿密にし、患者の生涯にわたり一貫性のある医療を提供して、当院の理念である「人々の豊かな生涯を支援する医療」を実践しなければならない。 |
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2) |
このためには患者に医療へ参加してもらい、地域の医療機関、福祉・介護施設等と医療情報を共有化して医療の効率化を図り、切れ目のない医療を行うことが重要である。同時に日頃から診療所・病院との意思の疎通を図り、医療情報提供や新しい医療技術の紹介に努める必要がある。 |
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3) |
地域の医療連携を綿密にするためには、Win-Win-Winの構造を維持していくことが重要である。そこで、診療所から患者を紹介された時は、患者の病状、診断、治療方針の概要について直ちに診療情報報告書を作成し、返信しなければならない（時間的余裕のない場合は電話にて連絡し、その後の早い時期に報告書を送る）。また、急性期治療が完了し、次の診療方針が決まったら、速やかに紹介された診療所・病院へ患者を逆紹介し、経過観察を依頼し病診連携・病病連携の強化に努めることが肝要である。 |
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| 平成19年9月10日 告示 |