一時預かり・里親　希望アンケート
　★お約束★　里親決定の場合 ： 去勢避妊は事前に病院で予約し、去勢避妊費用を病院に前払いをお願いしています。
　※一時預かり・里親　どちらが希望ですか？：　　　一時預かり 　　　里親
　No 1　お名前：
　No 2　ふりがな：
　No 3　メールアドレス：
　No 4　ご住所（郵便番号含）：
　No 5　お電話番号：
　No 6　FAX番号：
　No 7　携帯電話番号（お持ちの場合）：
　No 8　あなたの性別：
男性女性
　No 9　あなたの年齢：
才
　No10　あなたの職業（できるだけ詳しくお願いします。）ご主人さま（あるいは奥様）の職業　：
　No11　お住まいはマンション？一軒家？お住まいの広さ・間取り：
　No12　お住まいは分譲・持ち家？賃貸？ 賃貸の場合は現在のところにお住まいの年数をお知らせ下さい。：
　No13　あなたのお住まいは：
ペット可ペット否
　No14　同居の家族構成（それぞれの年齢もお知らせ下さい。）：
　No15　家族が飼育に賛成ですか？：
　No16　アレルギーの人はいませんか？：
　No17　ご家族の健康状態は？：
　No18　希望する里子：
　No19　飼育経験（無くても結構です）：
　No20　子犬・子猫から飼育？成犬・成猫から飼育？：
　No21　過去の犬猫の種類：
　No22　飼育予定場所：
室内屋外
　No23　どのような理由での問い合わせ？：
　No24　犬猫に費やせる時間・犬猫のお留守番の時間（ワンニャンと一緒に居られる時間を詳しくお知らせ下さい。）：
　No25　共働き？：
　No26　世話をするのはどなた？：
　No27　不妊去勢手術の同意：
　No28　終生飼育、毎年のワクチン接種、フィラリア予防薬の投与をお約束して戴けますか？：
　No29　近況報告をして戴けますか？：
　No30　終生飼育*フィラリア予防薬投与・毎年のワクチン接種・不妊去勢手術の実施・近況報告などを書面にてお約束して頂くことは可能ですか？：
　No31　ご旅行などのときは犬、猫はどのようにされますか？：
　No32　現在、一緒に暮している動物はありますか？：
　No33　犬猫さんを気に入って頂いた場合、こちらからのお届けになりますが、承諾して戴けますか?：
　No34　先住の犬猫さんは不妊去勢済みでしょうか？：
　No35　過去に暮らしたワンちゃん、先住ワンちゃんの食事の回数/1日フードの種類（メーカー名／品名など）おやつ：
　No36　その他（コメントorご質問）：


里親希望の方へ


　まずはフォームを拝見し、それからお話しさせて下さい。
　こちらからお電話させて頂きます。勝手を言って申し訳ありません。

　時間的なご都合があるときには、お知らせ頂けると助かります。

　貰って頂く1匹に関してのワクチン代、去勢費用、 そして、お届けにかかる交通費は、里親さん負担でお願いしています。
　お届けに掛かる交通費（わんちゃんのみ）

　アンケート→お電話→お見合い→お届け（お試し飼い突入）→正式譲渡と慎重に進めて行きたいと思います。

　お断りはどの段階でも結構です。里親さんも貰って頂く里子も、そして 先住さんも幸せになれる譲渡を行いたいと考えます。
　
　お返事を心よりお待ちしています。どうぞ宜しくお願い致します。