買取申込用紙 ※印につきましては古物営業法により確認が義務付けられておりますので必ずご記入下さい。そのほかの要項につきましては可能な範囲でご記入いただければ幸いです。

お名前※		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

フリガナ※		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

お電話番号		 　　　　　　−　　　　−　　　　　
メールアドレス
ご依頼主確認の為必ずお問合せ時の
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ご住所※



 　郵便番号　〒　　　　　
　　　　　　　　　　　都・道・府・県　　　　　　　　　　市・町・村・郡
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　号室）

生年月日※		 　昭和・平成　　　　　年　　　　月　　　　日
身分証明書番号
（買取代金の合計額が１万円を超える場合は必須となります。またコピーを添付いただいてもけっこうです）		 免許書番号
保険証番号：記号
その他
ご希望の送金方法 １、振込み（振込手数料￥０）　2、現金書留（送料￥５００）
お振込先口座銀行
銀行名、信用金庫名

 　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　信用金庫
口座種類
普通　・　当座　・　貯蓄
支店名
（確認の為わかりました支店番号もご記入下さい）		 　　　　　　　　　　　　　　　支店

口座番号
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（7ケタ）

口座名義人様名（カタカナ）
 　（カタカナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
郵便貯金（ぱるる）

記号
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（5ケタ）

番号
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（7or8ケタ）

口座名義人様名（カタカナ）
 　（カタカナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　
　　　　　　売却点数（　　　　）点
　　　　　プリントアウトまたは同内容を用紙にお書きいただき、発送いただく商品に同梱くださいませ