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| 2009年4月30日までに手術を受けられた方有効 |
| ご紹介者のお名前： ※必ずご記入ください |
| ご紹介者のe-mailアドレス： ※携帯など確実にご連絡の取れるアドレスをご記入ください |
| ご紹介者のご住所 〒 . |
| ご紹介者のお電話番号： ※携帯など確実にご連絡の取れる番号をご記入ください |
| 謝礼振込先 銀行 支店 普通・当座 口座番号： . 口座ご名義(カタカナで） . ※郵便局口座は受け付けていません。 ※必ず日本国内にあるご本人名義の個人口座(法人不可)をご記入ください。 |
| 被紹介者様のお名前 （手術を受ける方） . |
| 被紹介者様(手術を受ける方)のe-mailアドレス . ※携帯など確実にご連絡の取れるアドレスをご記入ください |
振り込み処理日： 年 月 日 処理者サイン： |
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