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受精卵取り違え:技師配置、機能せず 担当医1人作業、勤務シフトに問題

 香川県立中央病院(高松市)であった受精卵取り違え疑惑で、担当医の川田清弥医師(61)の要望で実現した複数の検査技師の配置が、他業務との兼務などで有効に機能していなかったことが分かった。川田医師は21日、毎日新聞の取材に「受精卵の凍結保存や顕微授精で、作業範囲が広がったため」と要望の理由を説明。しかし1人での作業は解消されず、体制の不備がミスにつながった可能性がある。

 病院によると、要望を受け02年以降、複数の検査技師を配置。現在は5人が1日数時間ずつ採卵や培養液の交換などをし、川田医師の業務を手伝っているという。取り違えが起きたとされる昨年9月18日も同様の体制だったが、川田医師は1人での作業について「検査技師の勤務上、たまたまそうなった」と説明。勤務シフトについては「(所属が違うため)私が勤務しなさいという命令はできません。私の能力のなさです」と話した。

 病院によると、検査技師は中央検査部に所属し、他科の血液検査などもする。勤務シフトは事前に決まるため、当日の配置が実際の作業内容と合わないケースがあったとみられる。同病院は香川県内の体外受精治療の中核。患者数は98年以降90~53件で推移し、08年は86件。産婦人科医は7人いるが、専門性が高いため事実上、川田医師1人に任せていた。病院側は川田医師の単独作業が多いことも認識していたが、93年の開始時から約1000件を扱うなど実績があり、問題視していなかったという。同病院では、疑惑発覚まで院内マニュアルにミス防止手順がなかったことも判明している。

 スタッフ約20人を抱え、必ず複数で作業し、作業台に1人分の検体しか載せないなどマニュアルを整備しているという不妊治療の専門施設「蔵本ウイメンズクリニック」(福岡市)の蔵本武志院長は「ヒューマンエラーは必ず起こる。1人だと疲労で集中力がにぶることもあるだろうが、2人なら声をかけるだけで気持ちも楽になるし、ミスを起こす確率も低くなる」と指摘する。

毎日新聞 2009年2月22日 大阪朝刊

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