ソーシャルワークの TOMORROW LAND ・・・白澤政和のブログ

　介護保険制度の平成２１年度からの介護報酬改正についてパブリックコメントをとっているが、一段落した感がある。この際に明らかになりながら、ほとんど対応しなかった課題がある。それは、スケールメリットについてである。

　２００８年の「介護事業者経営実態調査」から、在宅について言えば、多くの事業はスケールメリットの影響が大きく、利用者数がある臨界点に達すると、赤字から黒字に変換することであった。ちなみに、訪問介護であれば、６００回の利用になれば、訪問看護であれば２００回が臨界点という結果であった。他の居宅サービスにも臨界点があり、訪問入浴介護では１６０回、通所介護では３００回、通所リハでは４５０回、福祉用具貸与では１００人であった。居宅サービスだけでなく、施設サービスも同様であり、定員数が少なければ収支差率が低い傾向が示されていた。

　今回の介護報酬改正では、これらのスケールメリットに対しては全く配慮されることはなかった。介護老人福祉施設については、今までは最低基準である５０床を基準にしていたのを、７０床を基準にするよう、国から都道府県に通達のようなものを出すことが、書かれていた。一方、小規模の訪問介護や訪問看護事業者等については、経営面で、総務部分を共同化する等の事業者間で連携していく工夫を指導している。

　確かに、利用者が少ない小規模事業者に対する介護報酬での配慮は難しいのかもしれないが、そこには、私には割り切れない思いがある。小規模事業者の方がサービスの質が高かったり、柔軟性があり、融通が利く利面性があるはしないのかということである。専門性が特化しているのであれば、配慮が必要である。

　施設の場合には、認知症者の場合、大型施設よりもグループホームのような小規模施設の方が、ＢＰＳＤ（行動・心理症状）が少なくなったり、表情が明るくなるというエビデンスが相当多くでている。その意味では、ベット数の違いで利用者へのサービスの質が異なるエビデンスを明らかにし、５０床程度の介護老人福祉施設や老人保健施設の介護報酬単価を高くすることの議論が必要ではないのだろうか。

　一方、在宅サービスでは、小規模の方が質が高いことが実証されてはいない。研究者は小規模と大規模とで、在宅サービスの質はどのように異なるのかの研究が求められる。そのような調査結果に基づいて、スケールメリットを基礎にした報酬議論なのか、サービスの質を配慮した介護報酬議論なのかが、分かれてくるように思われる。

　小規模の在宅サービス事業者に求めたいことは、大規模事業者に比べて、どのようなサービスでの良さがあるかについて、明確に答えることができことである。どのような専門性を高くすることで、利用者へのサービスの質が高いことを実証していっていただきたい。

　そうして、３年先の介護報酬改正では、小規模事業者への配慮した改正を勝ち取って頂きたい。