再発防止へ安全管理者
県立中央病院事故調査委　警告機能も求める

　山梨県立中央病院で虫垂炎の切除手術などを受けた女性患者が、術後の鎮痛剤の投与ミスで意識不明の重体となった問題で、同病院は１６日、２回目の事故調査委員会を開き、再発防止策を打ち出した。医療安全管理を専任で行うリスクマネージャーのポストを新設するほか、危険性のある薬を処方する際、コンピューター上に警告を発する機能を加えることなどを報告書に盛り込む方針。
　委員会には同病院内外の委員９人が出席。鎮痛剤の投与ミスが起きた原因と改善策について協議した。
　原因の一つとして、「薬剤の処方や投与に対する安全認識が不十分だった」と確認。危険な薬剤の使用を限定するほか、処方の際に危険性を知らせるアラームが作動するようシステム改善が必要、といった意見が出た。安全管理の強化では、これまで専従職員のいなかった医療安全管理室へのリスクマネージャー設置が重要と指摘。病院では既に看護師１人が研修を受けていて、事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット事例」を調査・分析し、現場に生かすなどの役割を担うという。

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