【社会】筋弛緩剤を誤投与、７０代男性患者が死亡 名前の似た解熱剤と間違え、医師が処方し看護師が投与…徳島・鳴門市の病院

1 ： ◆10000/JzLc ＠よろづ屋φ ★：2008/11/19(水) 23:01:44 ID:???0

★筋弛緩剤誤投与で入院患者死亡 徳島の病院、７０代男性

　徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院は１９日、医師が解熱剤と間違えて処方した
筋弛緩剤を、看護師が７０代の男性患者に投与し、患者が死亡したと発表した。

　病院によると、患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。筋弛緩剤を誤投与されたのは
１７日夜で、容体が急変し患者は１８日午前１時４５分に死亡した。薬品名が解熱剤と
似ていたという。

　病院のホームページによると、全国社会保険協会連合会が運営する総合病院で、
内科、外科、脳神経外科などの診療科があり、約３００の病床を備えている。

http://www.47news.jp/CN/200811/CN2008111901000898.html

2 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:02:31 ID:YjxV0nGb0

そりゃ　死ぬだろ
お前が悪い↓

3 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:02:38 ID:1UikBJnU0

似ている名前の薬品禁止。

4 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:05:13 ID:zeUMxJ0e0

怖いな

5 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:05:16 ID:fmUPI/V00

どうせ過労で判断力が弱くなっていたんだろう。
ちゃんとした報道機関ならそれぐらいの情報は一緒に報道しろよ。看護師の名誉のためにも。

6 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:05:36 ID:PS8+oZKF0

サクシゾン(解熱剤)と、サクシン(筋弛緩剤)かな

7 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:07:16 ID:JM6jzndH0

ドンペリドンとドンペリニョンかな

8 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:07:54 ID:4uaog6cY0

小林製薬みたいにバカでも何を目的とした商品か想像できるような名前にしろよ

9 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:08:15 ID:mkqI5pio0

>>6
今頃サクシンなんて使うかな?

10 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:09:37 ID:b0+c629L0

シャレになんねーニュースだな…朝からキツイわ
被害者のご冥福をお祈りします

11 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:10:48 ID:xQcfaX8a0

そんなこといったら似てる名前の薬品なんてゴマンとないですか？

12 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:11:18 ID:1UikBJnU0

シャンメリー と　シャンパン の違いのようなものか。

13 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:11:21 ID:PaSTkk9I0

またサクシンか！・・ってとっくに言われたか

14 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:12:00 ID:TylQ3cOy0

へぇ、これは危険だな。こんにゃくなんかよりよっぽど危険ではないか。
危険だから解熱剤と筋弛緩剤は発売停止だな。
消費者疔としては是非、発売停止にしてほしい。

15 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:13:04 ID:1nc6+CXJ0

な！る！と！の！しお！

16 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:13:13 ID:j7D6TxFf0

そういう理由にして本当は故意じゃないの？

17 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:14:57 ID:2QcX9NmZ0

薬の名前の前に識別用の四股名とか源氏名をつけるだよ。

18 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:17:07 ID:fJJsmg4o0

まぁ大した事じゃ無いし、軽く頭下げて菓子折りでも持っていったら許してやるよ

19 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:18:33 ID:RHljfh+J0

実際、ジェネリック薬品が普及しない一番の原因はこれ。
名前が多すぎて覚えられないから怖くて使えない。
いい加減、カタカナ数文字の名前で薬を識別するシステムをどうにかしてほしい。

20 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:18:58 ID:cHPIMFYS0

誰か俺にも誤投与してくれないかな・・・

21 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:20:25 ID:ig+FLKP50

読売のほうでは

薬剤師はデータベースで検索した際、
誤って筋弛緩剤「サクシン」を検索し、
保管庫から出して看護師に渡した。
投与前に看護師が
「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、
医師は「サクシゾン」と聞こえたため、「はい」と答えたという。


ってなってるけど････

こういうときも、実施した看護師が
一番、罪が重くなるんだろうか


http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20081119-OYT1T00784.htm?from=navr

22 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:20:36 ID:EXApoLhIO

>>18
そうだと良いね…

23 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:21:12 ID:emEZyP4K0

僕の肛門も弛緩しそうです＞＜

24 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:22:05 ID:/e64T30K0

間違った理由は辞めませんか？

25 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:22:51 ID:S73e4BbO0

少しはほめてやれよ

26 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:23:36 ID:t8bOak4LO

高齢化社会防止に貢献したな
政府は表彰しろ

27 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:23:38 ID:2QcX9NmZ0

サクシンとサクシゾン？それは間違えやすいなあ。
やっぱ名前の前に燃える闘魂とか赤い彗星とかつけるだよ。

28 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:24:02 ID:/4wTzszN0

これは過失の安楽死

29 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:26:42 ID:pn2NLW5vO

薬品の名前をわかりやすくしろ
○○製薬のネツサガルンとか
××製薬のキンシカーンとか
名前統一して製薬会社名をつける

30 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:27:00 ID:18dbpq+w0

>>21
確かに読売によると
�@当直の３０歳代の女性医師が薬剤師に対し、解熱用にステロイド剤「サクシゾン」を出すように指示した
�Aしかし、薬剤師はデータベースで検索した際、誤って筋弛緩剤「サクシン」を検索し、保管庫から出して看護師に渡した
�B投与前に看護師が「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、医師は「サクシゾン」と聞こえたため、「はい」と答えた。
となってるよね。
これだと、どう考えても一次的には薬剤師の過失だと思われるんだけどね

31 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:27:23 ID:o+62kfEC0

>>6
英語表記とカタカナ表記と漢字表記をしたら
もうちょっと間違えにくくならないかな

32 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:30:15 ID:6PCPW5+0O

なんだ、医者のミスじゃないじゃん。

33 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:35:07 ID:FQ7xqT060

サクシン（サクッと死んじゃう）

って明記すればいいのに

34 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:37:58 ID:1UikBJnU0

薬品名に、代表的な効能を書くべき。

筋弛緩剤サクシン

35 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:40:10 ID:vI40r+0Y0

筋肉弛緩剤で死ねるなら俺にも投与して欲しい

36 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:40:47 ID:tUu0M5nJ0

疑問を感じず、サクシゾンの代わりにサクシンを出す薬剤師？ばかすぎる。

37 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:41:37 ID:ig+FLKP50

>>35　サクシン、ちょー苦しいと思うけど死ぬにはさ

38 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:42:14 ID:RTYoBjij0

もみ消し出来なかった　氷山の一角

無力な日本人なら、金払って殺されても
死ぬような病気のくせに病院に来た本人が悪い、で終わり

39 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:43:06 ID:7wpS8Hp60

でも熱は下がったんでしょ？

くらいのバカ医者がいそうで怖い

40 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:43:29 ID:/WaMA/9yO

小林製薬のネーミングセンスが評価されてるスレとは

41 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:46:29 ID:v4C84rdO0

ＮＨＫの地方ニュース、
筋しかん剤
なんだよ…もう常用漢字縛り止めてくれ、馬鹿になった気分だ

42 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:46:30 ID:1UikBJnU0

>>40
筋肉シカーン と 熱さがーる じゃ、間違えようがないということだね。

43 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:48:40 ID:oLDJeOF90

弛緩剤って膣痙攣以外に
何に使うんだ？

44 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:51:57 ID:LZmgZpIC0

お熱、その時に
筋ゆる〜む注射

とか？
でも普通解熱目的で医師に指示もらう→当然解熱かそれに準ずる指示が出る
サクシンは筋弛緩、全然関係ない。
普通はサクシゾンじゃないか？って薬局でツッコミ入れる。
看護師のミスが大きいよ。

って看護師な自分は思う。
薬剤師なんて間違えるのが当たり前位に思ってないと大変な事になるし。

45 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:53:54 ID:jO5KLpOD0

注射を全部医師にやらせとかないからこんなことになるんです


なんて思った大学病院看護師上層部には本気で逝ってほしい。

46 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:54:50 ID:h5drIUJB0

医家用薬の商品名禁止の方向で。紛らわしくないよう物質名のみ使用しれ。
ジェネリックとか同じモノのハズが名前違って面倒なんだよ。

47 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:55:22 ID:tIJA73tx0

＞「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、

「"筋弛緩剤の"サクシン（でいいのですか？）」って強調して聞くとか、指示するとか
そういう習慣はなかったのかな？
危険な薬なのに。

48 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:55:53 ID:5G9zMcYw0

>>43
手術するときに筋肉が緊張してたらメスが入らないんだよ。

49 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:57:33 ID:QSOtzwyI0

でも、唯一、筋弛緩剤をこの患者に使う事を知っていたのは看護婦じゃね？
薬剤師は間違えたが、患者を知らないわけだし、医師は聞き間違えたが正しいクスリだと思っていた。

そうすると、看護婦だけが”これはおかしい”と気付く余地があったわけだ。
酷な様だが、看護婦だけが単なるケアレスミスじゃない。

50 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:58:04 ID:/WaMA/9yO

>>46
スタチンやサルタンなんて紛らわしいことこの上ないぞ

モノクローナル抗体なんかなおさら

51 ：名無しさん＠九周年：2008/11/19(水) 23:58:24 ID:njjtSETJ0

麻生の読み間違いよりひどいｗ

【お前だろ？】麻生太郎さん（一応首相）、「医者は常識欠落している人多い」発言を謝罪
http://mamono.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1227101589/

52 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:01:14 ID:pfWeb+TVO

どうせ筋弛緩剤投与と脂肪との因果関係は不明…とか言うんだろ

53 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:06:02 ID:wXg9zMO/0

>>9

普通に使いますが。
クラッシュとか。

54 ：被害者家族：2008/11/20(木) 00:06:05 ID:tpAonRDwO

うちの親父、脳梗塞で病院から薬貰ってて、日に日に頭痛が酷くなるから、別の病院行ったら痛み止の薬のせいで血管が縮まっていたらしい、間違った医者と知り合いだから揉み消されたけど、これ訴えられないのか

55 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:06:34 ID:Unx8Cndp0

ＮＨＫのニュースでは当直医が間違ったって言ってるな．
読売とどっちが正しいんだ？

56 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:08:54 ID:PcsnhxjC0

>>50
つってもその辺の効果は大概同じだろ？
副作用とかは置いといて。
これは作用考えても明らかにおかしいと分かるべきなんだよな。
看護士も一応学校出てるんだから、少しはおかしいと思うべきだった。

57 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:09:22 ID:2/W5NlPg0

販売する薬の名前の前に、効能を必ず入れるようにしろよ。
キンシシンとか、ゲネゾンとか。

それから、投与する前には必ず復唱。

58 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:09:48 ID:tNdz9wqP0

言った言わないの問題なんて最終的にはパワーバランスで決まるからな
医者＞薬剤師＞看護士で看護士が割を食って終わりそう

59 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:10:21 ID:8A6Odc+l0

「私のは早いわよ〜　クラッシュインダクション！」

60 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:16:45 ID:IrGmGJ9W0

作新学院スレだと聞いて来ました。

61 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:18:42 ID:X6I/daiYO

>>57
製品名はわりとそういう名前のが多いような

メバロチン→メバロン経路だか回路＋スタチン
ベシケア→ベシス（膀胱？）＋ケア
リュープリン→塩酸リュープロレリンより
タミフル→リン酸オセルタミビル＋インフルエンザ

62 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:22:25 ID:SkQu44Ov0

筋弛緩剤サクシン
解熱剤サクシゾン

こういう風に呼び名をつければいい

63 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:28:47 ID:rKKS+ZxnO

>>54
頭痛に痛み止めを連用したら薬でかえって頭痛を引きおこすことがある
それは薬が間違ってたんじゃなく長期間の投薬による偶発的な副作用のようなもの
薬の連用が原因てのも比較的新しい概念だしそれ自体はっきりと断言できるわけじゃないよ

64 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:30:43 ID:BhtYyZvo0

そもそも解熱に何でサクシゾンなんて使うの？

喘息発作でも起こしたのかね

65 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:31:34 ID:wspkoMV40

肺炎に伴う喘息様発作（喘息持ちなら喘息発作）にステロイド使うならまだしも
解熱のためだけにステロイド使うってどんだけだよと思う今日この頃。
老人病院の爺医がよくやるけどな。

66 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:37:35 ID:qeaHtsAr0

ttp://naruto-hsp.jp/tr/yak/yaku.html
>当院では処方オーダリングシステムにより、医師が処方したお薬をすぐに調剤することができます。
処方はオーダリングシステムがあるけど注射は無いって事？

67 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:42:28 ID:bt9mBLfO0

>>41
あるある
どうせお前らには漢字で書いても分からないからって言われてる気分だ

68 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:43:43 ID:Shj2F0vS0

筋弛緩剤を誤投与、患者死亡＝徳島病院、抗炎症剤と取り違え
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc&k=2008111900986

　徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院（増田和彦院長）で、70代男性の入院患者に抗炎症剤を投与するところを、
誤って筋弛緩剤を点滴し、死亡させていたことが19日、分かった。同病院が記者会見し、明らかにした。
既に県警へ届け出ており、鳴門署は原因の捜査を始め、投与を指示した女性当直医ら関係者から事情を聴いた。
　同病院によると、男性は約3週間前から肺炎などで入院していた。死亡したのは19日午前1時45分ごろ。
男性は18日夜、高熱が出たため、当直医が抗炎症剤「サクシゾン」を投与するよう指示。午後9時すぎから
男性に点滴を始めたが、実際には筋弛緩剤「サクシン」200ミリグラムが投与された。
　男性は点滴の約1時間後、呼吸も平静で眠っていたが、看護師が午後11時45分ごろに病室で確認した際、
呼吸が停止しているのに気付いた。
　当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。受け取った看護師は当直医に
サクシンの投与でいいか確認したが、当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。
　同病院はサクシゾンを扱っておらず、端末に「サクシ」と入力すると、サクシンと表示されるが、
当直医が気付かずにそのままクリックしたらしい。男性の症状から通常使用する解熱剤よりサクシゾンを投与するのが適当と判断した。
　当直医は4月から勤務。同病院がサクシゾンを扱っていないことを知らなかったという。

69 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:45:44 ID:55m94b8b0

http://www.chugoku-np.co.jp/News/Sp200811200095.html
2000年にも富山の高岡市民病院で全く同じミスの医療事故おきてるんだね。

70 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:46:03 ID:9ZdMI01HO

薬剤師はおらんわけじゃなかろう。
何してたんだ？

71 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:48:37 ID:weq3rjYs0

先発品だってこのザマなのに、ジェネリックが入ってきた日にゃワケワカメ

72 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:52:19 ID:Shj2F0vS0

誤って筋弛緩剤投与、患者死亡　徳島・鳴門の病院
http://www.asahi.com/national/update/1119/OSK200811190092.html

　徳島県鳴門市撫養（むや）町黒崎の健康保険鳴門病院（増田和彦病院長）は19日、誤って解熱剤ではなく筋弛緩（きんしかん）剤を
点滴で投与された70代の男性患者が死亡した、と発表した。当直医が電子カルテに薬剤の名称を記入した際に誤表示され、
そのまま薬剤師が用意してしまったのが原因で、蘇生を試みたが意識が戻らなかったという。
　同病院によると、この男性患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。17日午後9時ごろ、39度を超える発熱があったため、
看護師が当直医に連絡。当直の30代の女性医師は、患者のアレルギー体質を考慮して解熱作用のある副腎皮質ホルモン
「サクシゾン」の投与を決め、電子カルテのパソコン端末に記入。その際、最初の３文字（サクシ）だけを入力したところ、
画面には筋弛緩剤の「サクシン」と表示された。
　病院によると、医師は画面を見たが「サクシゾン」のことと思いこんだという。薬剤師は、投与の量が200ミリグラムと
少なかったため不自然と思わず用意。点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と
口頭で確認したが、医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。患者は投与から約2時間半後、
意識不明の状態で見つかり、約2時間にわたって人工呼吸などを施したが死亡した。
　同病院は、両方の薬品名が紛らわしいため、5年ほど前にサクシゾンの常備をやめていた。だが、女性医師は半年前に
同病院に勤めだしたため、知らなかった。処方した薬剤が正しいかどうかの確認は義務づけていなかったという。
　記者会見した増田病院長は「医師と薬剤師の意思の疎通ができていなかった。大変申し訳ない」と謝罪。
電子カルテの表示の改善など再発防止に努める、と話した。

73 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 00:59:38 ID:fU39DrItO

薬局と病院両方経験してるけど、
医師は実際そんなに薬には詳しくない。処方箋間違る事ざら。
だからそのために薬剤師がいるわけで。
薬剤師も今回のような名前での医療ミスは起こす可能性あるけども。

でも今一番問題なのは、何かあるとすぐ医療関係をたたくやつ、
それを受けてか偉そうにする患者。
元々奉仕精神が強い奴らの集まりで、しかも人の生死に関わってるのに
報道や実際の現場で毎回たたかれてみ、そのうちなり手ほんとにいなくなるよ。
そういう自分も向精神薬飲みながら
ぎりぎりじーさんばーさんや子供の相手してる。
やっぱり困ってる人には優しくしてやりたいんだ。
自分が精神安定剤のんででも、役にたてればちょっと嬉しい。

74 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 01:19:22 ID:IgCyLFeDO

>>66
オーダリングシステムってのは、錠剤を医師のオーダーに従い自動分包する機械の事ね
注射剤対応ってのは無いと思う

75 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 01:51:29 ID:W+hpzN8w0

>>73
まあ、実際に病院に行って治療受ければ、
医師や看護師の人たちには　普通に感謝するけどな。
薬剤師の人は　カウンターの中だから　あまり感じないけどな。

76 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 02:23:53 ID:172j2wdNO

解熱にｽﾃﾛｲﾄﾞ使うのか。

この看護師は新卒なの？
経験があれば、おかしいと思うだろ。
せめて、一緒に勤務してる看護師に聞いていればな。一人夜勤なら、相談もできないだろうけど。
看護師の責任もあるけど
確認されても気付かない
医者も責任重大だよ。

77 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 02:47:29 ID:oZrcW3BC0

>>76
確認したみたいだよ

78 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 04:03:55 ID:4hiLJnRV0

何でわざわざ確認までした看護師が叩かれているのか分からん。

おかしいと思ったから確認取った訳だし、そこで「いいよ」って
言われれば立場上看護師は従うしかないんじゃないの？

まぁ確かに筋弛緩剤だと分かっておかしいと思った時点でもう少し
確認取ったほうが良かったとは思うが、医師の責任は重大でしょ。

79 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 04:07:08 ID:ZNGDWUlW0

医師に確認したのにスルーされたらもうその看護師何もできない
じゃないか！この看護師は立派だよ。

それにひきかえこの医師、麻生か？ｗ
どこの大学出てるんだ。知識がﾊﾝﾊﾟなんじゃねーの？
うっかりミスじゃないでしょ、これは。
うっかりミスは人間誰しも起きるヒヤリハットだが
薬剤の名前混同して覚えてるのは根本的な勉強不足。

80 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 04:08:01 ID:OzbSnPF70

麻生なんか見てるとよく分かるだろ。
日本では偉い人ほどコミュニケーション能力が退化する。
下の人間だけが色々勝手に気を回す「べき」文化だから
上のものはどんどん馬鹿で恥知らずで無責任になっていくのです。

明らかに「日本病」と呼ばれるべきもの。

>>79
間違って検索して看護士に伝えたのは薬剤師だぞ。

81 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 04:15:40 ID:4hiLJnRV0

>>80
当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。受け取った看護師は当直医に
サクシンの投与でいいか確認したが、当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。

間違って検索して伝えたのは当直医ってなってる。
この当直医は2度ミスを犯したことになるよね。

82 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 04:17:52 ID:GOIrIGdN0

間違いをしない職業なんて無いっつーの。
命に近いところでリスクを取って仕事やってる人たちなんだから、特別な保護が必要だろ。
麻生の馬鹿発言もそうだが、無意味に医者を叩きすぎ。萎縮して、なり手がいなくなるぞ。

83 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 04:24:10 ID:vyvrBgT30

薬剤師のミスということだけど
看護師がわざわざこの薬で良いのか確認するなんて特別なことなんだから
その時点で医師が気付いて欲しいな。
確認してそれでいいと言われたら看護師はそれ以上口出しできないし。

84 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 04:24:11 ID:OzbSnPF70

>>82
麻生もそうだがコミュニケーションも能力のうちだ。
どれだけ知識があろうが
性格に伝達できずに殺さなくてもいい人殺してるんじゃ役立たずだよ。

2chの麻生信者にしても
「揚げ足取るな！真意読め！」とかバカな擁護してるが
言葉に気を使う能力すらない奴に何が出来るものかよ。

もちろんシステムが悪いと言うのはあるけどね。

85 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 04:56:13 ID:lfRs9dqYO

3文字入力で薬品名候補が出るシステムも、どうにかしたほうがいい。
効能のカテゴリ検索型のシステムにするのはどうか。

86 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 05:05:25 ID:m83R+iBIO

もう薬品名は番号でいいよ
筋弛緩剤ならKS100 とか
鎮痛剤なら PK85とか

87 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 05:07:05 ID:TSUe7maOO

今サクシニルコリンを覚えた医学生の漏れはもうねますね

88 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 05:09:43 ID:JFRIFPAiO

これはこわいな。俺が患者ならしっかり勉強して、自分のことは自分で守るがな。
医師、看護師、患者（自分）の３者が同時にミスした時は命はあきらめよう。

89 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 05:12:29 ID:u3m14de20

看護師が医師に再確認するときに「筋弛緩剤のサクシンで本当にいいのですか？」と問うていれば
医師も聞き間違えることはなかったのでは？薬剤師はともかく看護師はサクシンを点滴すれば
死ぬことは分かっていただろうにこれは未必の故意が成立するのではないか？

90 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 05:15:33 ID:+wSxo+wu0

>看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と口頭で確認した。

この看護師が「筋弛緩剤」のという言葉を頭に付けてたら殺さずにすんだのにな。
薬品名はどんどん増えるんだから用途や作用も頭につけて呼ぶようにすればいいのに。

91 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 05:17:16 ID:OueTN3SV0

>>83
そんなことはない。「先生、おかしいんじゃないですか?」と言っても（事実ならば）全く問題ないし、
他の看護師や医師に聞いたっていいはずだ。

俺の予想ではこの看護師は不勉強だったのでそこまでする自信がなかったんだよ。

92 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 05:20:30 ID:u3m14de20

>>68
その薬品のサーチシステムにインクリメンタルサーチを導入したシステム開発者の責任も免れないな。
薬品名を完全に入力しないと検索にヒットしないようにしていればこの事件は防げた。

93 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 05:25:09 ID:6+p4c86aO

色別にわけろよ

94 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:06:53 ID:1WktO06o0

>>21
>当直の３０歳代の女性医師は、抗炎症剤「サクシゾン」を出そうとしたが、データベースでヒットした筋弛緩剤「サクシン」をサクシゾンと思いこんだ。


これは医師のオーダリングミスじゃないの？

95 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:10:06 ID:VYS6shPNO

このバカ女医の学歴はどこだ？
西川と同じＦランの聖マリアンナか？

96 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:12:11 ID:l+F4/Wz20

女医者だから、イライラして、ついわざとやったんじゃないの？
この女医者の名をさらせ。

97 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:12:57 ID:SzT934C0O

この医師が普段から威張りちらしてたんじゃないの？

98 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:14:41 ID:tmEoeIICO

素人なら間違うだろうが
薬のプロが似てるからなんて事で間違うものか？
看護婦でさえこれが何かをしってるのに
筋弛緩剤なんて絶対間違えないようしっかり覚えると思うんだが…

99 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:19:49 ID:tVAqgVX70

女性医師ｗｗｗｗｗｗｗｗｗ無能すぎるｗｗｗ
働いてもはたら中区手も有害とは・・・・

100 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:21:15 ID:YZXMULi1O

>>89
治療薬と毒薬が紛らわしい名前って時点で
この医者がやらなくても、どこかで誰かがやらかすよ

事故の原因は人間にあると考えてるうちは
事故はなくならないのさ

101 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:22:05 ID:al49wBGb0

お医者さま（笑）が医療事故被害者を中傷してるBBSってどこ？

102 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:22:52 ID:sO6ZYJdq0

本当は殺人の気がする

103 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:23:59 ID:p6PKd6E70

オオ・・・テリブル！(さいとうたかを ふうに)
本当にあった怖い話

薬局編


オヤジがやってる小さな薬局があったわけよ
処方箋もらって行ったわけだよ！これが！

ほしたら



「処方せんって書いてあるから処方せんよ　ウハッハハヒャッ。」



ええ

ビビりましたわ

104 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:26:35 ID:37h8Be/NO

>>94
三文字まで同じかあ。
色別してあったのかなあ。
昔は二文字でエントリーできたから。
教科書に出てくるヒューマンエラーの典型的なもんだな。

105 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:27:36 ID:N7xa4t9eO

地方の病院から搬送されてきた患者の点滴が
「ホエッキー1」って名前だった時は感動したw
誰がどう見ても一号補液ww

...名前が胡散臭すぎて、うちじゃ使わんがな

106 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:28:13 ID:v+wD0tgi0

バカ医者とバカ看護師のタブルコンボ

107 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:28:38 ID:2iD6H0/JO

先発も後発も同じ名前にしろよ

108 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:30:50 ID:JOp6Q4i60

薬剤師免許を持っているが、薬を間違えて出すかもしれないと思うと
怖くて就職できない。

109 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:33:09 ID:kBln0FQd0

間違えたってのは絶対嘘。保管場所は施錠してあるはずだし、パッケージも全然違う

110 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:33:06 ID:Mtuptx810

麻生の言ってる方が正しいな
常識無いじゃん

111 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:33:24 ID:tmEoeIICO

>>102
まったくもって同意

112 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:34:34 ID:vpTAV4Jc0

>>5
過労で過失致傷が許されるんならトラック運ちゃんが子供を何人牽き殺そうが無罪だな。

113 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:35:54 ID:N0fr4ZRvO

>>108
就職しとけよｗｗｗｗｗ

114 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 06:50:43 ID:tK0HsOpDO

>>90
処方権は医師にあり、看護師は確認までしてるのだから、医師の責任。
安全管理のため、紛らわしい名前の薬を入れないようにすれば良かった。

115 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:20:39 ID:sW6ubYC1O

看護師は医師に確認したんだろ？
馬鹿じゃねーのかこの医者は
最近はこの手の低能医師が増えすぎだ
まともな教育受けてないから仕方ないか

116 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:21:11 ID:9QL+DOlB0

うーん
これほど身も蓋もないエラーではスレも伸びんか・・・

サクシゾンとサクシンの取り違え事故は、これが初めてじゃ全然ねぇしなあ
俺が知る限り過去に最低２例患者を殺しとるよ

いろんな教科書やマニュアルにもコレモンの「間違うな危険」例として出てるっしょ

117 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:21:32 ID:DE7at+Bt0

女医が間違ったのが大失敗！！
看護師から「本当にサクシンでいいのですか？」と聞き直しにも応じなかった。
全くもって不適切な医師は排除すべき。
下からの批判や助言に耳を貸さない頭でっかちのプライド人間はイラネ・・・。

118 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:26:59 ID:uzJUgneLO

看護師に点滴させるのは違法だお （　＾ω＾）
忙しさを理由に責任を押し付けてますお （;　＾ω＾）
聞き慣れない投薬を不審に思ったんだろうなぁ>看護師さん

119 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:31:11 ID:bcyX1Xcp0

>>105
＞「ホエッキー1」

「トンズラー」とか「ドロンジョー」ってのはないのか？

120 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:39:50 ID:5IC4OAMZ0

何だ薬剤師のミスか

病院の薬剤師はただの薬出しでしかないことが多いからな
と、薬剤師が言ってみる

121 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:47:59 ID:YKkiBlQV0

その女医が一番責任重いんじゃね？

122 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:49:09 ID:bcyX1Xcp0

「サクシゾン策士損」とか「サクシン作新」みたいに漢字併記にしたらミスも減るんじゃなかろうか



看護「先生。患者への点滴はサクシンでよろしいのでしょうか。」
医師「うん、それでいいよ。“策士策に溺れる”のほうね。」
看護「いえ。この薬、江川の出身校サクシンのほうですよ。」
医師「おお！江川はいかんぞ、江川は・・・。サクシゾンでなければ。」
看護「危うくひっかかるところでしたね」
医師「うむ。まんまと孔明の罠にしてやられるところだったな。」
孔明「（なんでもおれのせいにするなよ！）」

123 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:50:26 ID:iqg19Eua0

まあ医者でもサイレースとセレネースの違いが分からん医者もいるからな。
俺の知ってる研修医はファロムを鉄剤だと思ってたらしい。（本当はペネム系抗生物質）

124 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:50:46 ID:EC88FBjr0

あ、ども、某旧邸外科医でつ。

これねー、今だに、こんな間違いを起こしうるオーダーリングシステムって、どこの会社のシステム
だよ…。F通とNとSMTMは（俺が勤めてた所では）いずれも対策済みだぞ…。

つか、バイト当直医だろ、このセンセ。

「サクシン」なんて、今時、殆ど使わない薬だから知らなかったんじゃねーの？
（勿論、”サクシニル　コリン”と一般名で言われりゃわかるだろうけど）

んで、この看護婦も、世の中には「ソルコーテフ」と中身が同じ（商品名が違うだけ）
「サクシゾン」が存在することを知らなかったと…。
（おそらく、この病院では採用してなかったんだろな。）

>>116

自験例
・アマリール　と　アルマール
・タキソール　と　タキソテール

気の利いたオーダーリングシステムなら「血糖降下剤の」「アマリール」という風に入力しないと
処方できなくなってるけどな。

125 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:54:29 ID:Hrm2owWJ0

つか、何のために

薬剤師

が介在してるんだよ・・・。これじゃ意味ねーじゃん。

126 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 07:58:13 ID:5IC4OAMZ0

>>125
古い病院ではよくあることだよ
薬剤師が確認するための情報すら回ってこないことはザラ
薬剤師は地下の薬品庫で送られてきた薬品名の通りに薬
出してればいいんだよ的な扱いうけてる病院はある

薬剤師も患者の病名やら症状やら知ることができれば
こういうミスは起きなかったろうね

127 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:05:03 ID:LrvlcQ9e0

薬剤師が責任を問われる可能性が大きいだろ。
麻酔時にしか用途のない劇薬を出すわけだから、医師に確認したかどうかが問題
（処方箋に疑いがあれば、薬剤師は医師に確認する義務がある−薬剤師法）

看護師には責任は無いが、「おかしいと思った・・」と供述しているのなら、責任を問われるかも

128 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:05:19 ID:R3zZIr1QO

サクシンなんか普通においてあって使えるのがすごいな…
うちの病院は筋弛緩剤とかめちゃ管理うるさいんだけどな…

129 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:11:07 ID:9UN3CPec0

実際は、看護師や薬剤師が再確認しても「口答えするな」とどなるDr.が多いんだよ。

130 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:11:37 ID:+ztgEMkwO

またヨハンか

131 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:12:42 ID:B5l5maM90

間違えやすい名前を変えろよまず
サクシンは「毒サクシン」でいいよとりあえず

132 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:15:42 ID:+U+mEhiT0

うちの病院はカルテ回ってこないから患者の情報何もなし
ただ処方箋の通りだすだけ
このような事が起これば防げない
しかも手書きの処方箋は字が汚くて読めないことも多々
ミスも良く起こる、

133 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:20:46 ID:o9pfvy8HO

似た名前なだけならまだしもサクシンて毒薬だろ、普通誰だって怪訝に思うぞ

134 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:20:54 ID:bcyX1Xcp0

薬瓶にドクロマークつけとくか

135 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:21:56 ID:kr0czZvC0

麻生がメシウマ状態か。ひどいな。

136 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:23:21 ID:GnJtpLj20

筋弛緩剤で死ぬのは苦しいぞー
意識と感覚だけはハッキリしているのに、体が動かなくなり、
「痛い」とか「苦しい」と言えず、手足も指も動かないので一切意思表示が出来ない。
徐々に呼吸が困難になり、やがて肺も横隔膜も全く動かせなくなって窒息死。

137 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:25:37 ID:AVpI/Bmj0

ドラエモンとドルエモン　くらいか？

138 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:27:29 ID:o9pfvy8HO

>>134
アンプルに毒って書いてあるよ確か

139 ：2CH/MD/cyA ◆2CH/MD/cyA ：2008/11/20(木) 08:27:35 ID:nFd1WdMmO

これは最低だ。こんなアホ同業者がいるからまっとうな俺たちまで迷惑する。
亡くなった方が本当にかわいそうだ。

140 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:28:00 ID:8IS/Mvs6O

いかにも女、コメディカルてかんじだな
違うとわかってるなら主張しろよ
あとこの無責任感
まあ責任者は医者だけど

141 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:34:17 ID:YKkiBlQV0

女医者は駄目だな

142 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:41:48 ID:+cT9Q63S0

閣下の言った事が正しかった訳だな

143 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:43:20 ID:oJscTMrG0

つーかサクシゾンなんてミスしやすい薬は速攻で採用中止にしろよ。

良い薬ではあるが、名前が悪すぎる。間違える相手が
抗生物質とかだったら問題は少ないが、筋弛緩薬じゃねぇ。
パラメディカルや看護師はアホが多いから、ミスしやすい要素は
予め排除しておかなければならない。

麻酔の導入はデュプリバンを使えば、
昔ながらのラボナール＋サクシンはあまりいらなくなってきてる。
筋痙攣による術後の全身疼痛もあるしな。肩脱臼整復の静脈麻酔に
ラボナールはまだ使うが、サクシンはもういらないだろ。

144 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:46:01 ID:5IC4OAMZ0

お医者さんもミスすることあるけどね

ユベラバールと書かれた時はどうしようかと思ったもんだが

145 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 08:47:20 ID:hWfMo03vO

>>144
メチコとユベラかw

146 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:10:26 ID:G/8Czyti0

医者は全員キチガイに決定しました

147 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:15:05 ID:H1SOjyM/0

麻酔科のお弁当箱でしか見たことない＞サクシン

148 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:31:16 ID:iqg19Eua0

スピロピタンとスピロペントの違いの分からない医者もいそうだな。
ドグマチールとグラマリールとか。

149 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:33:02 ID:SdSWXSzr0

麻生様がアップをはじめました

150 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:33:48 ID:SsRbPkOL0

サクシゾンは名前変えた方がいいだろうJK

151 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:38:06 ID:SsRbPkOL0

サクシゾンどこのメーカー？
サクシゾンじゃ儲からないから売るきないんだろうな．


でも良心的なメーカーなら名前変えるよね．

152 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:46:12 ID:Mtf2c5I1O

>>143
処方した医師がアホなんじゃねーのｗ
医師のための名称変更だろうｗｗ

153 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:47:27 ID:pxRSsR3W0

看護師も長くやってれば、薬くらいわかるはずだけどな
看護師が訂正して事故を未然に防いでいるケースなんてごまんとあるわけで
システムに問題があると思うが、こりゃ、看護師がアフォすぎるわ

154 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:55:46 ID:Shj2F0vS0

解熱剤と間違って筋弛緩剤を投与された患者死亡、徳島
http://www.asahi.com/kansai/kouiki/OSK200811190087.html

　徳島県鳴門市撫養（むや）町黒崎の健康保険鳴門病院（増田和彦病院長）は19日、誤って解熱剤ではなく筋弛緩（きんしかん）剤を
点滴で投与された70代の男性患者が死亡した、と発表した。当直医が電子カルテに薬剤の名称を記入した際に誤表示され、
そのまま薬剤師が用意してしまったのが原因で、蘇生を試みたが意識が戻らなかったという。病院から届け出を受けた県警は
業務上過失致死の疑いもあるとみて、医師ら関係者から事情を聴いている。
　同病院によると、この男性患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。17日午後9時ごろ、39度を超える発熱があったため、
看護師が当直医に連絡。当直の30代の女性医師は、患者のアレルギー体質を考慮して解熱作用のある副腎皮質ホルモン
「サクシゾン」の投与を決め、電子カルテのパソコン端末に記入。その際、最初の3文字（サクシ）だけを入力したところ、
画面には筋弛緩剤の「サクシン」と表示された。
　病院によると、医師は画面を見たが「サクシゾン」のことと思いこんだという。薬剤師は、投与の量が200ミリグラムと少なかったため
不自然と思わず用意。点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と口頭で確認したが、
医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。患者は投与から約2時間半後、意識不明の状態で見つかり、
約2時間にわたって人工呼吸などを施したが死亡した。
　同病院は、両方の薬品名が紛らわしいため、5年ほど前にサクシゾンの常備をやめていた。だが、女性医師は半年前に
同病院に勤めだしたため、知らなかった。処方した薬剤が正しいかどうかの確認は義務づけていなかったという。
　記者会見した増田病院長は「カルテの入力だけで薬剤師に薬をオーダーしているのに、相互チェックの仕組みがなかった。
医師の思いこみから、看護師による確認に気付かなかったのも誤りの原因。大変申し訳ない」と謝罪。電子カルテの表示の改善など
再発防止に努める、と話した。

155 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 09:56:46 ID:bcyX1Xcp0

>>153
処方された薬を見た看護師が
「本当にサクシンでいいんですか」と聞いたところ医師が「いいよ」といったと読売では報じられてた
念押しまでしているのだから看護師を責めるのはどうかと思う

156 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:00:52 ID:Ngstb5lt0

サクシンのアンプルに｢毒｣だけじゃなく、｢殺人薬｣とでも書いておけばいいのかな。

157 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:01:22 ID:r2tiBR190

取り違えかと思ってニュースを読んだが，違うんだね。
この病院は，サクシンはあるけど，サクシゾンは採用していなかった。

間違えやすい薬剤を２種とも入れてる施設も少ないだろうし，
２種入れてなければ，誤入力を防ぐ対策も手薄にある。
誤入力対策や誤投与対策で，どちらか一方を採用していないんだから，
オーダーでもう一方の薬を入力されたら，防ぐ方法はほとんどない。

防波堤は，解熱になんでサクシン使うの？と疑問のもてる看護師のみ。

158 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:02:25 ID:+jVWwrYGO

あり得ないよね〜(´・ω・｀)
ね〜(｀・ω・´)

159 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:07:13 ID:o9pfvy8HO

ていうか何で一般名で指示しないの？

160 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:07:39 ID:pxRSsR3W0

>>155
看護師に罪はないだろうけど、
投与すれば命に危険があるということは、普通に仕事をしてきた奴なら、容易に想像つくってこと
よほど、嫌な医者だったのか
看護師がアフォだったんじゃないかな

161 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:07:40 ID:B+2xubJR0

なんで、ダブルチェックしないんだよ。

つうか、なんで院内薬局のチェック通過してんだ。
ありえんだろ！

田舎はこわいのう。

162 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:08:36 ID:I6ut1GH+0

サクシンを知らなかったのかな・・・
厳しいな・・・

163 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:10:26 ID:IhiiYjd+O

市販薬みたいにわかりやすい名前つけとけよ
解熱剤の名前がネツサガールだったら筋弛緩剤とは間違えない

164 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:10:46 ID:B+2xubJR0

＞当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
＞薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。受け取った看護師は当直医に
＞サクシンの投与でいいか確認したが、当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。
＞　同病院はサクシゾンを扱っておらず、端末に「サクシ」と入力すると、サクシンと表示されるが、
＞当直医が気付かずにそのままクリックしたらしい。男性の症状から通常使用する解熱剤よりサクシゾンを投与するのが適当と判断した。
＞　当直医は4月から勤務。同病院がサクシゾンを扱っていないことを知らなかったという。

････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
薬剤師！！！！！！！！！！

おまえ、なにやってんだよ！
カルテみて処方しろ！！！！！！

おかしいだろ。つうか、医者に禁弛緩剤をなんの目的で投与するのか確認しなきゃいかんだろ。

それ処方間違えると確実に死ぬんだから。

165 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:11:34 ID:HSYxkK6e0

勤務してる病院の採用薬を知らない医者って…

どうみても苦しい言い訳ですな

166 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:13:42 ID:M3B7dYeeO

コンビュータソフトのオートコンブリートを信じたのが問題。

167 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:14:43 ID:pxRSsR3W0

>>164
結局、どのセクションでもミスをカバーしようという気持ちがないんだろう
病院の人間関係が腐ってるんじゃないのかねぇ
「間違っていても、指示なんだからいいや、いちお確認したからねぇ」みたいな
人間関係がまともだったら、「○○先生勘違いしてね？やばいよこれ」って気持ちになるだろ

168 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:15:09 ID:B+2xubJR0

医薬分業がされてなくて、

　　　　　　　　　　　　　　　　　医者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　　　　薬剤師
　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　　　看護スタッフ

の田舎病院だったのかねぇ。
医薬分業がされていれば、薬剤師が医者の処方に疑問をもったり、複数の医者から
同時に処方してはいけない組み合わせの処方があったら、それを医者に
「ダメです。他の方法を考えてください」
って対等の立場で意見つけてつっかえせるんだけど、院内薬局で医者より立場が弱く
恒常的に支配をうけてる薬剤師は、医者の奴隷意識が植え付けられてるんで、医者の
処方に疑問をもってもスルーするし、疑問を持つ事自体やめてる場合もある。

この病院、すごい危険な病院なのかもしれない。

169 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:17:27 ID:pxRSsR3W0

>>168
>この病院、すごい危険な病院なのかもしれない。
まったくそういうことなんじゃね？
人間関係の悪い病院は訴訟が多いからな

170 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:21:35 ID:r2tiBR190

カルテで病状確認して注射薬を払い出している施設なんて，ほとんど
ないぞ。まして当直中に。

サクシンとサクシゾンの両方が採用されている施設なら？？って確認することも
あるだろうけど，サクシンしかない施設で，サクシゾンの誤入力の可能性があると
瞬時に考えられる薬剤師がいるだろうか・・・・

病棟から当直中に来たオーダーなら緊急に気管内挿管でもするのかと考える。
でも，一回のオーダーにしては２００ｍｇは多すぎるような気がする。（この
点を問い合わせるかも）
ただし，ちょびちょびとオーダーするんじゃなく最初にどかんとオーダーして
後で返品処理するような体制ならわからん。

171 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:24:45 ID:LFd/Uk6N0

まあ確認ミスだろうけどモンスター病院になって
似たような名前でちがう薬剤を製造した
製薬会社に製造物責任を取ってもらえばいいんじゃね。

172 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:26:02 ID:GDS/Se/i0

このミスは頻繁に起こってるんじゃないのか？
だとすればうちの嫁のマンコが緩いのもつじつま合う

173 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:32:40 ID:8PE/Ukr30

どうひいき目に見ても殺人罪。

174 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:33:54 ID:Shj2F0vS0

筋弛緩剤誤投与で患者死亡　健保鳴門病院、解熱剤と取り違え
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122714390659.html

　健康保険鳴門病院（鳴門市撫養町黒崎、増田和彦院長）は19日、医師の処方ミスで筋弛緩（しかん）剤を投薬したことにより
同市内の70代男性患者が死亡していたことを発表した。記者会見を開き、院長らが陳謝した。病院は18日に遺族にミスを認め、
謝罪するとともに警察にも届け出た。
　病院によると、17日午後11時45分ごろ、患者の呼吸が停止しているのを巡回にきた女性看護師が発見。30代の女性当直医らが
心臓マッサージを施したが18日午前1時45分に死亡を確認した。死因は急性薬物中毒による呼吸不全とみられる。
　患者は、肺炎と胸膜炎で10月末ごろ入院。近く退院予定だったが、17日午後9時ごろ39度の熱が出た。看護師から連絡を受けた
同当直医がパソコンで薬を処方。その際、普段使わない解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤「サクシゾン」を検索しようとキーワード
「サクシ」と入力。画面に1つだけ表示された筋弛緩剤「サクシン」を選び200ミリグラムを出力した。女性看護師が点滴した。
　患者はぜんそくの症状があり、通常の解熱剤を使えなかったという。筋弛緩剤は通常、手術以外に使用するケースはほとんどない劇物。
200ミリグラムは一気に点滴すると死に至る可能性が高いという。
　増田院長は「親族の方にはおわびのしようがない。今後このようなミスが起こらないよう徹底したい」としている。遺族の女性は
「通常では考えられない事故。事故の現実を受け止められていないため、今後の対応は今は何も答えられない」とショックを受けている。
　鳴門署は「届け出を受け捜査中」としている。
　鳴門病院は重症患者を扱う2次救急医療機関。小児科、産婦人科など13の診療科をもつ県北の数少ない公的総合病院の1つ。
昨年度の患者数は外来約15万人、入院延べ9万6千人。

≪筋弛緩剤≫骨格筋を弛緩させる薬物。麻酔のため気管内に管を挿入する場合などに使うが、大量に投与すると呼吸中枢をまひさせ
呼吸困難に陥る。2001年の北陵クリニック（仙台市、閉鎖）の筋弛緩剤点滴事件などで使われた。

175 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:36:05 ID:Shj2F0vS0

>>174続き

◎「正しい薬と思い込む」　苦渋の表情で院長謝罪
　「正しい薬だと思い込んでいた」。鳴門市撫養町の健康保険鳴門病院で起きた筋弛緩（しかん）剤の誤投与。増田和彦院長は19日夜開いた会見で、
苦渋の表情で投薬ミスの原因を明らかにした。院内にない薬剤を処方し、思い込みで治療行為をした当直医。果たして医療事故は防げなかったのか。
　午後9時から行われた会見には、増田院長のほか藤本浩史内科部長、山本克人事務局長が出席した。
　増田院長が医療事故の経緯と再発防止策を説明したが、亡くなった男性の主治医だった藤本内科部長はほとんど無言で鎮痛な表情。
3人は会見の合間に何度も「誠に申し訳ありませんでした」と謝罪を繰り返した。
　増田院長によると、当直医が筋弛緩剤サクシンを処方したことに不安を感じた看護師が、当直医に「本当にサクシンでいいですか」と確認。
ところが、解熱鎮痛作用のあるサクシゾンを処方したとばかり思っていた当直医は、看護師の言葉を聞き違え「20分ぐらいで（投与して）」
と答えたという。
　病院では5年ほど前から、サクシゾンを使用していなかった。当直医は今年4月ごろに別の病院から移ってきたばかり。
「当直医はサクシゾンが院内にないことを知らなかったのか」との報道陣の質問に、「詳しいことは警察の捜査中なので分からない」
と繰り返す増田院長。薬を取り違えた原因については「複雑な治療と違い、単純なミスほど予防しにくいもの」と釈明した。
　18日未明に男性が死亡したのに、19日夜まで公表しなかったことにいて問われると、院内マニュアルで公表は遺族の了承が
必要であることを話した上で「遺族は当初、公表を了承しなかった」と説明。「事故を隠そうとしたのでは」との報道陣の追及を強く否定した。
　「過重労働があったのでは」との質問に、増田院長は当直医がこの3カ月間、休日も出勤するなどほとんど休みがなかったことを
説明した上で「勤務は他の病院よりきついかも。過労がなかったとは言えないかもしれない」と伏し目がちだった。

176 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:37:18 ID:ratyWD5IO

>>8

医療用はできない

177 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:39:27 ID:mwy4xrSkO

いらない老人はドンドン始末して下さいｗ

178 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:41:47 ID:aQOveAi7O

ジェネリックが増えれば当直が外注な場合はこういうミスが増えるだろうね。

179 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:41:51 ID:abXrD/3z0

70歳ならともかく、被害者が子供だったりしたら、ニュースの扱いはこんなものでは済まないんだろうな

奈良だっけ？
消毒薬注射されて女児が植物人間になったのは

180 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:43:21 ID:dT6RxXST0

>>176
ネツヒッキーとか、キンシカーンとか、ガンナオール、とか
できないの？間違えようが無いのになあ。

181 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:46:24 ID:caaIk/bsO

>>172
筋弛緩剤で短小包茎になったのか？

182 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 10:46:55 ID:Wrdnmkrj0

よくわからんのだけど筋弛緩剤を点滴投与するって事はあるの？
そんな治療があるのか？と思ったし看護師は女医に確認したらしいけど

183 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 11:09:51 ID:3q44mmkZ0

あるよ。
・人工呼吸器をつけている場合
　　強制的に肺に空気を送り込むため、自発呼吸を抑制しとかないとむせて
　　咳こんで苦しくなってしまうから。
　　持続微量点滴で、ホントにごくわずかずつ入れる。

肺炎とか胸膜炎とかの病名で入院中の患者、しかも発熱が理由で使われる事は絶対にない。

184 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 11:13:35 ID:6novuxzv0

出力する段階で、適用症状と容量を入力して警告とか
でるシステムが必要なんじゃないかね。

185 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 11:32:14 ID:HqX+8VIY0

　これでまた一人医者が減った。

186 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 11:34:15 ID:Wrdnmkrj0

>>183
あるにはあるけどこのケースではありえないってことだね。
それで看護師が投与しちゃったってことはよほどこの医者が怖いのか
このケースは女医だからヒステリックなのか
とにかくあまりしつこく確認できないオーラを纏ってるんだろうね。

187 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 11:46:08 ID:3q44mmkZ0

>>186
＞このケースは女医だからヒステリックなのか
＞とにかくあまりしつこく確認できないオーラを纏ってるんだろうね。
同意。

＞点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と口頭で確認したが、
＞医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。
この記事読んでも、看護師は「おっかしい。ってか違うでそ」分かってたと思う。
それでも、看護師は医師の指示を変更して違う治療を行う権限はない。

以前もあったよね。
抗がん剤をメチャクチャ大量に処方して、看護師にやんわり確認されたけど、
「オレに口答えするな!言われたとおりやれ！」って言って結局患者を殺した医師。

188 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:04:06 ID:pDtW/THVO

私はテンマという者だが、筋弛緩剤で患者が死んだと聞いて駆け付けた。

これはやはり彼、ヨハンの仕業なのか・・・

189 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:08:22 ID:QuvUsrKvO

失敗学データベース行きだな。
しかし、いい加減この手の事故はどうかならんのか？

190 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:16:13 ID:HuwenagO0

女医者が来たら男医者にチェンジした方が安全だな

191 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:24:48 ID:3uRVQxei0

紛らわしい一字違いや一字多いだけの薬剤は結構多くて、事故も多いよね。
まず製薬会社の命名法を考えたほうがいいと思う。
その上で電子処方の時は必ず赤字ですぐ下に要確認、と扱っていない薬剤でも書いておくとか、
とにかく注意喚起する機会を増やすしかないよね。
事故になる場合はチェック機能が働かなくて、この場合も看護師は「おかしい」と思っているけど、
結局指示に従ったから防げなかった。
ベテランでポンポン言う看護師なら「先生、これ違うでしょ。患者殺す気？」と止めたかも。
権限なくても現場では経験浅くてオロオロしている医師に看護師が「これですよね？！」と促すし、
その点ではなまじ30代というのも微妙だったかもしれない。

192 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:29:58 ID:Wrdnmkrj0

>>187
こういう医者って結構多いんだと思う。
患者が死んだから一般人にもそれを類推させる事案になっただけで。

193 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:52:54 ID:+frw4OEk0

PL顆粒とPL学園も

194 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:53:45 ID:h/A+YslA0

非線形ユーザーインターフェース

195 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:56:08 ID:h/A+YslA0

最大化ボタンと終了ボタンがとなりあってるウィンドウや
一字だけ違うとか、わずかに入力が違うだけで結果が大きく違う
間違った操作デザイン

196 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:58:19 ID:h/A+YslA0

>>193
ピエール学園
http://www.geocities.jp/dhgwx174/plgakuentshirt01.jpg

197 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 12:58:34 ID:I0m3mFhsO

間違った事より間違いやすいシステムを責めるべきだな。

198 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 13:28:19 ID:E6AAVoEl0

なんで２ｃｈってやたらと医者擁護の意見が多いんだろ。
こんなのは業務上過失致死にされても仕方ないと思うけどなぁ。

199 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 13:29:52 ID:+frw4OEk0

>>198
されるんじゃないの。

200 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 13:37:03 ID:8fnHbYyb0

こんなんじゃ薬剤師っていらなくないか？

201 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 13:49:58 ID:sugrTELD0

医師も人間だから誤った投与することあるよ。
看護師していた頃、たまに医師が危険な量の処方するからこっそり減らしたりして薬出していた。
医師に言って訂正してもらうのが一番なんだろうけどプライド傷つけることになり、怒鳴り散らされたりその後散々嫌がらせされるし。
それで怒らせた男看護師は1月に辞めたのに退職金０で追い出されていた。

202 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 13:50:31 ID:l1bl6z5zO

行き着けの病院だから余計悲しい

203 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 13:53:06 ID:dn+AxBOI0

こいう危険薬品の名前は危険薬品のみが使える薬名にすべき

204 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 13:57:57 ID:eTNjEc810

俺が医師の免責に反対なのは、
免責にするとこの手のミスまで不問とせざるをえなくなるからだ

明らかなミスとそうじゃない通常の医療行為とを分け前者のみ処罰できるようにすればよいという反論が来そうだが、
しかし両者の区別は実際上難しい場合が多く、明らかなミスを通常の医療行為だと言い張られると
クロの事例もシロにされてしまう危険がある
だから免責には反対

205 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:09:41 ID:te7X9bOq0

創価看護婦に殺された

206 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:12:45 ID:nqI8Goax0

今のジェネリックは名前が成分名+メーカーになったから
こういう事故はあまり起こらないよね・・・

207 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:13:58 ID:3C5MlO7vO

>>204
個人に責任を押しつけるとミスを誘発しやすい状況を放置した人間が野放しになる。
サクシンとサクシゾンなんて昔から何度も事故が起こっているのに、製薬会社は薬の名前を変えようとしなかった。
病院の管理者もサクシンが安易に病棟に持ち込まれるシステムを放置していた。
そういうのを防ぐために事故調査委員会や免責が必要なんです。

208 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:19:41 ID:mkNwZPL20

看護師が、これ筋弛緩剤じゃないんですか？と
怪しいと思ったなら名前だけじゃなく尋ねていたら気が利いていたが。

209 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:28:34 ID:sugrTELD0

>>208
医者に失礼だからそんな聞き方できないよ。看護師は。

210 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:32:22 ID:gLcHqktZ0

医師のミス："サクシ"で検索してサクシゾンが表示されたときに筋弛緩剤と表示
された筈なのにそれを見逃した。
看護師のミス：「サクシンって筋弛緩剤ですよ、ほんとに間違ってませんか」などと機能を含めて医師に確認しなかった。
厚労省のミス：アンピルには製品名だけの表示だけで、筋弛緩剤との表示が義務付けられていない。

211 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:35:03 ID:r2tiBR190

>>209
これから挿管でもするんですか？
と準備するふりをして尋ねるのがよかったかもね。

212 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:37:12 ID:gBKbHq9rO

看護師アホすぎる。
普通おかしいの気付くだろ。

213 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:37:23 ID:eQOeNBSmO

現浪問わず超圧迫面接結果重視の医学部存在の理由が
改めて再認識された

214 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 14:44:03 ID:eTNjEc810

>>207
システムが悪いからといって個人の責任が減殺されるわけではない
実際この患者は医師の指示によって投与されたのであり医師の指示がなき限り誰も投与できない
医師の指示が具体的に患者の死の具体的与因になっていたことは間違いない
それを放置するのは法的に許されないこと

もしシステムや製薬会社の問題もあるなら法人と管理者の過失責任も一緒に問えばいい

>>209
患者の生命身体の安全より医師の面子を傷つけないことを優先するから非常識と言われるんだろ

215 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:05:06 ID:3C5MlO7vO

>>214
正論ですが、現状はシステムや厚労省、製薬会社の責任が問われることはほとんどない。
そういうところの責任者は実際に事故を起こした人間に責任を押しつけようとします。
そのほうが一般人にわかりやすいですからね。
そして問題点は放置されて同じことを繰り返します。現に繰り返してます。

医療に限らず、日本の裁判は不作為の責任をほとんど無視しますから。

216 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:09:53 ID:GEcX59OM0

さすがにこれは訴えられても仕方がないな
薬間違えたとかアホにも程がある

217 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:12:33 ID:bcyX1Xcp0

看護師が再確認してもミスが起こってしまった今回の件での
看護師の再確認時の医師の心理はどういったものなのだろうか？

�@「自分がミスなど犯すわけが無い」
�A「看護師のクセに医師に意見するなんぞ１００万年早い」

218 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:13:49 ID:phmxs6B60

間違いすぎだろ。でも似た名前の薬ってのもｶﾜｲｿｽ

219 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:32:04 ID:Q+7udYV90

>>218
何度も同じ事件が起こって何度も警告されてる定番ネタだよ。

加藤あいだと思って阿藤海とベッドインするようなもの。

220 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:36:07 ID:bcyX1Xcp0

ロッキーのビデオを買いに行って、間違えてポッキーを買ってしまうようなものか

221 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:39:10 ID:2ZE6+cUo0

いやむしろ
オートバックスに行ったつもりがスターバックスに入ってしまったというほうが

222 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:39:11 ID:i+yu6AfcO

酷いなあ
ちゃんと確認しろよ

223 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:40:44 ID:+frw4OEk0

きすぎたかおー
ーすぎたかおる

224 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:49:16 ID:phmxs6B60

>>219
それはちょっとあってはならないな

225 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 15:54:54 ID:eKKsqLF40

なんかやばい薬は何か命名法を考えた方がいいよね。
「シヌサクシン」とか、「サクシンコロリ」とか。

226 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:01:05 ID:NWL/OajAO

カレーを食べたつもりが下痢だったということか

227 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:07:02 ID:/FnUbq5D0

筋弛緩剤って意識あるまま心臓が動かなくなるから凄く苦しむらしい。
動物病院でも安楽死とか言ってこの注射で殺すとこあるらしい。

228 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:23:29 ID:lY8tLid50

似た名前の薬剤を認可した厚労省の責任。
厚労省は謝罪すべき。

以上。

229 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:34:10 ID:cPtG9UI20

メプチンとミケランの誤投与もあったな・・・・・

230 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:37:05 ID:RmeO7koF0

本当にサクシンでいいのですか？って・・・
普通の反応なら
ちょｗｗｗありえねえｗｗｗｗｗ先生間違ってますよｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

くらいの衝撃だよ

231 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:38:03 ID:lY8tLid50

アルマールとアマリールも有名。

健常人がアマリールを飲むと低血糖で死ぬ可能性がある。
アルマールは血圧の薬だからフラフラだけですむが。

232 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:40:47 ID:Q+7udYV90

効果は全く正反対なのに名前が紛らわしい、ウテメリンとメテナリンもあるよな。

233 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:46:38 ID:KWAN/TmD0

今回の事件、一般人からすると看護師は医師の指示に従っただけに見えるかもしれない
けど、実際に患者に筋弛緩剤を点滴すると分かっていたのは、看護師だけ。投与したのも
看護師なんだよね。塩化Kの静注とかと同様に、今回の行為が患者を死に至らしめることは、
医療従事者（少なくとも医師、看護師、薬剤師）の中では常識として、恐らく判断される。
看護師は医師の指示に従う必要があるんだけれど、それは治療においてであって、殺人
ではないから、今回従わなくても何の問題もない。医師に確認しているということに関しても、
筋弛緩剤を使用することに関して質さないと意味がない。他の薬と勘違いしているだろう
人間に同じ名前で聞いても十分確認したとはいえない。医師からすると、
「（NSAIDSじゃなくて）ステロイドでいいんですか。」とか
「（抗菌薬じゃなくて）ステロイドでいいんですか。」という風に聞かれたと思ったと主張できる。
医師に確認したから、大丈夫。または危ないかもしれないが医師に確認したからしょうがない。
いずれにせよ、殺人行為であるとの認識ができなかった、看護師の知識不足は相当問題。
もし、仮に看護師もサクシゾンと勘違いしていたなら、単なる医療ミスなんだけど。
看護師だけが、分かっててやったという構図になってしまうのが今回の事件。

234 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:49:00 ID:MA94JcfR0

>>71

　　　　orz、

　全くその一言に尽きる
ジェネ推進してる医者なんてDQNそのもの

235 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:52:58 ID:cPtG9UI20

うちの病院はちょっとおかしな指示出すと、
看護師や薬剤師から叱責されるので、
マシな方かな・・・やりにくいけど・・・

236 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:57:10 ID:XtBON+H50

http://www.asahi.com/national/update/1119/OSK200811190092.html?

朝日ソースはもうちょっと詳しい
「サクシ」で検索
→この病院はサクシゾンをおいていなかった（名前が紛らわしいので）
ので、サクシンを表示
→医者は赴任して半年でそれを知らずにサクジソンが出たものと勘違い


つまり、病院は薬の名前の間違え事故を意識していたことになる。
にもかかわらず、今回の事故はその隙間をすり抜ける格好で起きている。

237 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 16:58:04 ID:AD+CCadT0

>>235
偉くなると誰も確認できなくなるんです。
ちょっと確認したら逆キレする人がいるんで。

238 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 17:00:47 ID:AD+CCadT0

>>236
要するに医者が看護師の言葉に耳を傾けてないってことです。
看護師の質問をちゃんと聞いてたら自分の間違いに気付くでしょ。

239 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 17:03:40 ID:8fnHbYyb0

>>233
薬剤師も電子カルテをチェックするはずでしょ？

240 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 17:09:16 ID:sugrTELD0

>>233
そういうことです。
だから看護師が現場から逃げていく。
時給1300円程度で汚物処理＋人命の責任がかかってるのだから。

241 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 17:12:15 ID:tpY13kD20

運転免許、私持ってないんだよね
だから標識とかも道路の線の色の意味もしらなくて。
助手席にいて、なんか違反したらしくてうっかりミスで運転者が怒られてたんだけど
「あぁ私が標識の意味とか、免許なくても自発的に調べてれば
自分も確認できて運転者のミスを防げたのにな」と思った。

知識さえあれば、一人で全部運営してるわけじゃないんだから
誰かが気づくことができたのにな

242 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 17:22:55 ID:MQWPKNtGO

この件では、指示を受けた看護師が

本当にその薬でいいんですか？

と、確認したらしいね。

まぁ、テレビソースの話で悪いが…｡

243 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 18:25:31 ID:eTNjEc810

>>215
不作為責任が認められるには作為義務がなければならないんだが、
果たして今回のミスについてミス回避のための作為義務が厚労省や製薬会社にあったといえるのかが問題となるが、
これは具体的な事情にもよるので今回のミスをいろいろ検討してみないとなんともいえない

ただ厚労省や製薬会社は、類似の事犯が多発してるという事情があるなら回避義務が発生したといえるかもしれないし、
病院管理者、具体的には院長にも管理責任が発生するかもしれない
特に民事はいけるかも

244 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 19:01:50 ID:bvERIJzM0

>>64,65
COPD患者であったとどれかの新聞に書いてあったのでwheezeがあったのではないかと予想される

ていうかサクシゾン販売止めてソルコーテフだけにしろ

245 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 19:05:35 ID:bvERIJzM0

>>133
気管内挿管すると思われた可能性あり

246 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 19:06:21 ID:LSU6kTvfO

筋弛緩剤って科安楽死に使うやつだろ！そら死ぬって。

247 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 19:11:36 ID:bvERIJzM0

>>198
これは普通に捜査すれば業務上過失致死となる可能性が高いと思うよ
でもこのミスって今までに何度も繰り返されていることなので何かしらシステム側で対処しないと個人の責任を追及しても今後も同様の事故は起こると思うよ

248 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 19:14:34 ID:3F1PhLVY0

一般名ならだれでも分かるんだけどねー

249 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 20:22:47 ID:VJblZMNVO

そもそも、この薬を静注すると、呼吸がとまると言う事を、看護師が知っていたか？という事が問題。知ってたら、挿管準備が必要なのと、医師がいない時にIVするもんじゃあないと思うはず。施行者がその責任を負うべき物って考えで仕事しないといけない。
なんで複数人と確認しなかったのだろう。

250 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 20:23:45 ID:lzZuJ5tI0

いくら医療事故調査委員会があっても免責がないと
医者「薬剤師が間違えたんでしょ。私はサクシゾンを処方したよ」
薬剤師「私はサクシンと指示があったので、そのまま病棟にあげただけ」
看護師「私はサクシンって言いました。それでいいっていうから使っただけです」
院長「部下が勝手に間違えたことです」
国＆製薬会社「あれだけ注意しろと言っているんだから間違えるほうが悪い」
で、末端の責任にされる。
医療安全で「もっと注意する」なんて対策を立てたら、アメリカならアホといわれるだろう。
全く意味がない解決策ですから。

免責って医者のためじゃなくて、今後同様の治療を受ける患者さんのためなんだけどね・・・

251 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 20:24:52 ID:0wxvrXL50

また看護師に責任を押し付けて医師はほっかむりですか？

252 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 20:26:14 ID:DE7at+Bt0

　　　　　／/ 1　　. {. . .ヽ. . ヽ. . ',. .ヽヽ
　　　　/ .:/　ﾊ: :!: :.:ﾄ､:.:. :＼:...l:.. :}: : |_⊥ 、
　　　 j　. {: .:{ :l､:l､: :.ﾄ-ヽ､_:..｀ヽ､j__イ_つノ
　　　 l 1:ﾊ.::{ゝl=くヽ:.ヽ　ﾄｨjr}Tｧ┬ァ:.:´|
　　　 |ハ :ヽlｧ{ﾄｨrj　＼i　ｰ_'っ /:.ｲ-､:｡:|
　　　　　ヽ｡ﾊ^rぅ'　丶　｀　　 ノ', く } }:.olﾟ o
　　　　。　 ｀ﾊ ｡　　{ｧ´ヽ　　 　 ,ｰ o':.へl　お客様の中にお医者様は
　　　　　 ﾟ　´ﾉi＼　　ー'　　　ィ:;:.ｨ/|/ﾟ 。　いらっしゃいませんか？？
　　 。 o　 ｡　ﾟﾊﾍ;:＞ｰ--＜_rv〈､_
　　　　　　　　 /￣ヽ ＼/ll　 }l}｀'^'ﾄ､
　　　 　 　 　 /　　　::Y77l　 j l　 　 !_｀７

日頃から医師看護師薬剤師が分隔てなく、穏やかな関係なら・・・
例　「先生、サクシンって筋弛緩剤ですけど、間違いですよね？」っとか、
　　「先生！またー！人をかついじゃ駄目です！！冗談はほどほどに」とか、
　　「サクシンなら死んじゃいますよね？」とか。

今回の３０歳の女医に冗談は通じないか？　下からの助言は無視か？　不運としか・・・

253 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 20:28:33 ID:ZjnagKgbO

病院には無いサクシゾンをオーダーするっていうことはこの女医はバイト？主治医の熱発時指示って無かったのか。

254 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 20:42:57 ID:lzZuJ5tI0

>>253
バイトでなくてもよくある。

以前心肺停止患者が出た時
医者「看護婦さん、ボスミン持ってきて！」
看護婦「ボスミンありません！」
びっくりして医者が看護婦さんを見ると、救急カートの中にボスミンがないか必死になって
探していたんです。左手にエピクイックを持ちながら。

255 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 20:51:30 ID:Cfd9rv6g0

>>86
なんで筋弛緩剤が日本語で鎮痛剤が英語なんだよwwww

256 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:01:03 ID:6+zJnj3W0

この当直医は「サクシン」という商品名ではなく「スキサメトニウム」という
物質名で覚えていた可能性もあるのでは？
人工呼吸器も用意せずに筋弛緩薬を投与するなんてあり得ないですし…

257 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:06:30 ID:lJs7cyFG0

アレロックとアロテックとアテレックとか…
もういい加減にしてくれって言いたい。

258 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:06:34 ID:l1WKdEzT0

ウテメリンとメテナリンもなぁ
どっちが子宮収縮薬なのか迷う

259 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:13:25 ID:LsjeW3eV0

医者も看護師もみな保険に入っているだろうから金銭的には困ることないだろう。
後は責任の擦り付け合いか。

260 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:14:36 ID:FbIFlp37O

看護師が確認したって事は、変だと思ったんだろうけど、一度確認したら次には言いにくい様な雰囲気の医者だったのかもね
サクシゾンじゃないんですか？って、名前も出して確認すれば良かったのかもしれないけど

261 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:19:27 ID:lJs7cyFG0

とりあえず名前にはインパクトが欲しいな。
ttp://www.yakuji.co.jp/pic/2006/shinseihin/y10222_7-6.jpg

262 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:29:56 ID:VJC4TJZ40

＞点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と
口頭で確認したが、医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。

これを見るとこの女医は、看護士をバカにしていて、ろくに話を聞いていない感じだな。
医師が責任を取るべきだ。

263 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:34:26 ID:Y5pQms2V0

一般名で統一すればいいのに
製薬会社の都合で紛らわしい商品名になってるんだから

264 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:36:56 ID:6+zJnj3W0

>>262
この女医さんは「サクシン」を知らなかったとしか言いようがないです。
責任を取るも何も、業務上過失致死罪で逮捕されるのは免れないでしょう。

265 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:38:05 ID:bPMpiZ6c0

被害者の患者さんを思うと、擁護は許されないと思うんだが。
多分、この女医の先生にお世話になった。
詳しく書くと、自分が誰かわかるので書かないですが。
忙しい中、ちゃんと話も聞いてくれる、
それで的確な指示を出してくれる女医さんだよ。
いつも疲れた顔をしてて、（それは看護師さん達も同じだったが）
大丈夫だろうかと、こちらが心配になるぐらいだった。

した行為は許されるものじゃないが、あの人はすごい良い先生で、
同じ課の別の先生（男）は態度も何もかも酷かった。投げやりで。
怠慢な医者が疲労しなくて、頑張る医者が過酷な状況に追い込まれて
今回みたいなミスが起こったんだとしたら、医療制度ってなんだろうと思う。
彼女は女医と言う、こちらの偏見を覆してくれた人だっただけに
残念で堪らない。
あと、厳しいから看護師と上手く行ってなさそうな感じはした。
それが、この件にどれぐらい関係しているかは知らないが。

266 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:40:30 ID:Z2OtvFI9O

ﾀｷｿｰﾙとﾀｷｿﾃｰﾙも間違うと危ないな

267 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 21:44:30 ID:ryrQwsjv0

無駄にプライドの高い女医が看護師を馬鹿にしたからこういうことになったんだろ

268 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 22:13:49 ID:eYXpFmVeO

太った看護師は絶対信用できない。術後に適当な処置されて傷口が化膿し入院延長された

269 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 22:18:40 ID:OEMrWm240

NWOBHMとBONHAM

270 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 22:21:17 ID:aQ4Ds6gc0

アマリールと…あれ、なんだっけ？

271 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 22:26:31 ID:w5LAxFZxO

>>270

アルマールか？

272 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 22:36:35 ID:FZXTJEU00

「誤投与による死亡事故発生薬品」

とか書いてある赤いシールでもビンに貼っておけよ

273 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 22:48:51 ID:SslUaECO0

>>29
キンシカーン
ﾜﾛﾀw

274 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:00:45 ID:bzPDfy6t0

ここの内科部長、予備校時代のクラスメートだった。
まだいるのかな？　Ｔ木先生。

275 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:02:16 ID:ZXKj4g+G0

>>264
それはあり得ないだろ。
一時的にサクシンが全てサクシゾンに脳内変換される状態に陥っていたんじゃないかな。
いったんそういう状態になったら、「サクシンでいいですか」と聞かれても間違いに気付かない。
「筋弛緩剤でいいですか」と聞かれてはじめてリセットされる。
信じられない人には信じられないだろうが、ありがちなヒューマンエラーだ。

276 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:02:31 ID:iSJ0+pfn0

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277 ：名無しさん：2008/11/20(木) 23:06:18 ID:IdTak/j10

やっぱり薬剤師は使い物にならないな。
昔おれを雇っていたドラッグストア！！！！！
４年もパートで社員を希望した俺をクビにしやがって！！！！
おかげで俺の人生ぐちゃぐちゃだ！

278 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:07:54 ID:GByTYyGdO

こんなの看護師が丁寧に確認すればよかっただけの話じゃん
筋弛緩剤でいいですか、と言い換えるとかさ
気が利かねー

279 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:08:49 ID:qg8SwnXE0

これは無罪希望なの？
医師の団体は

280 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:18:51 ID:Cfd9rv6g0

いえ。

281 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:21:40 ID:tALcp3u7O

この病院サクシゾンはなかったのか。
ならナースもサクシゾンと間違えたかもなんておもわないよな。
わたし病院薬剤師だが、サクシゾンって知らなかったし。
うちのドクターはよくｶﾙﾃﾞﾅﾘﾝとｶﾙﾅｸﾘﾝをまちがえる。
明日もきをつけよ。

282 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:24:59 ID:hdx+BzBcO

>>277
まあ、落ち着け。
あと頑張れ。
資格は取らないの？最近出来た薬関係のあれ。

283 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:26:06 ID:prkFaViiO

そりゃ過剰労働で徹夜明けの医者とかばっかなんだから、ありそうな話だな

284 ：名無しさん＠九周年：2008/11/20(木) 23:27:18 ID:8ZT0dhsl0

サクシンは、即死ぬ　に改名

285 ：名無しさん＠九周年：2008/11/21(金) 00:12:40 ID:b+l6aNuI0

厚労省もこういうときに強権発動して薬剤名さっさと変更させろよ。
ジェネの押し売りなんてしてないでYo!

286 ：名無しさん＠九周年：2008/11/21(金) 00:15:58 ID:vaJg7eGbO

私は看護師なんだけど、おかしいと思った時、何故そう感じたのかって所が一番大切だったんだと思う。
似た名前の薬は沢山あるのが現状だから、自分は一般名みる事にしている一般名が表示してない時は調べる。
作用、禁忌、副作用は知らないと看護で何を見たらいいのかアセスメント出来ないし。
配合変化や併用禁忌もせめてそこで使っているものについても頭に入れている。
医療事故って明日は我が身と思いながら、自分も働いている。
ミスって、チェック機能が機能しなかった結果起こる事が多いから、一人だけの責任ではない。
そこをどうゼロに近付けるのかが、各職場の努力になるんだろうけど。

287 ：名無しさん＠九周年：2008/11/21(金) 00:18:44 ID:WLb/i8StO

ＲＣサクシゾン

288 ：名無しさん＠九周年：2008/11/21(金) 00:35:31 ID:WA84gDVK0

そもそもそんなに簡単にサクシンを出せる薬剤部の管理が悪いよ。
メーカーもしつこいぐらい注意喚起しているのに。

289 ：名無しさん＠九周年：2008/11/21(金) 01:11:25 ID:owIqO6QU0

サクシンなんてものは普通は医師が投与する。「サクシンを投与して下さい」
と医師が看護師に指示するのがおかしい。
「サクシンですから先生がしてください！」というべき。

290 ：名無しさん＠九周年：2008/11/21(金) 01:19:25 ID:uknWgXtd0

筋弛緩剤のサクシン、ステロイドのサクシゾン、DMのアマリール、心臓の
アルマールなどと枕詞を付ければ、ネコでも間違わないよ。馬鹿なネコでも
取り違えないように電話では特に気を付けないとね。昔から電報を打つ時に
新幹線の「し」とかやってたよ。こんなの基本のき。

291 ：名無しさん＠九周年：2008/11/21(金) 01:23:41 ID:ZiDeTKIp0

ぶっちゃけた話、筋弛緩薬なんて投与しただけじゃ死なないよ。
その後の呼吸停止を放置しない限り死なない。

看護師だけが今手に持ってる薬を打ったら呼吸停止する可能性がある（というかする）
事を把握してたみたいだけど、医師が立ち去った後なんで確認しなかったの?

292 ：名無しさん＠九周年：2008/11/21(金) 02:11:11 ID:XiGCOCmS0

結局、病院内の人間関係なんだろ

>>290
きは「切手のき」
突っ込んどくｗ