誤って筋弛緩剤投与、患者死亡　徳島・鳴門の病院

　徳島県鳴門市撫養（むや）町黒崎の健康保険鳴門病院（増田和彦病院長）は１９日、誤って解熱剤ではなく筋弛緩（きんしかん）剤を点滴で投与された７０代の男性患者が死亡した、と発表した。当直医が電子カルテに薬剤の名称を記入した際に誤表示され、そのまま薬剤師が用意してしまったのが原因で、蘇生を試みたが意識が戻らなかったという。

　同病院によると、この男性患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。１７日午後９時ごろ、３９度を超える発熱があったため、看護師が当直医に連絡。当直の３０代の女性医師は、患者のアレルギー体質を考慮して解熱作用のある副腎皮質ホルモン「サクシゾン」の投与を決め、電子カルテのパソコン端末に記入。その際、最初の３文字（サクシ）だけを入力したところ、画面には筋弛緩剤の「サクシン」と表示された。

　病院によると、医師は画面を見たが「サクシゾン」のことと思いこんだという。薬剤師は、投与の量が２００ミリグラムと少なかったため不自然と思わず用意。点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と口頭で確認したが、医師は「（点滴の時間設定を）２０分でお願いします」とだけ答えたという。患者は投与から約２時間半後、意識不明の状態で見つかり、約２時間にわたって人工呼吸などを施したが死亡した。

　同病院は、両方の薬品名が紛らわしいため、５年ほど前にサクシゾンの常備をやめていた。だが、女性医師は半年前に同病院に勤めだしたため、知らなかった。処方した薬剤が正しいかどうかの確認は義務づけていなかったという。

　記者会見した増田病院長は「医師と薬剤師の意思の疎通ができていなかった。大変申し訳ない」と謝罪。電子カルテの表示の改善など再発防止に努める、と話した。