レジデント初期研修用資料

泥沼のお年寄りを総合診療科に片っ端から送り込むというのも、戦術の端くれではあったかもしれませんorz

すごい。ほんとにその通りだと思います。やさしい小児科から救急に送られる親御さんの反応だって悪い定石みたいなものなわけで。ちょっとはずしているかもしれませんが、MRICの横山禎徳氏の医療におけるシステムデザインの話を思い出しました。

連投すみません。むしろ、建築関係のエンジニアとか、鉱山関係のエンジニアの方が、最適解に近い所にいるような気がしました。空気の流れの測定なんて、保健所の人はなさるのでしょうか。

人事というセクションにも似たようなところがあって、経験から蓄積されたノウハウはあっても、その広い共有が難しい世界でした。ただ、「失われた１０年」の頃には、「リストラのノウハウを売る会社」がそのノウハウを売って回ったりしてましたね。
軍事の世界でもＰＭＦが台頭してきています。医療の世界でも、もしかしたらＰＭＦのような組織ができて、そっちの方面からの標準化が進んだりするかもしれません。難しいか。

最近スタッフの一人が検診で結核が見つかり、排菌していないのになぜか保健所の指導で「クオンティフェロン」の採血された。。スタッフ全員。。おそらく書類上「何かしました」という証拠が必要なのだろうけど、医学的正当性の無い採血は「傷害罪」だと思う。。だいたい、３０越えた医療従事者なんて、ッ反やればみんな陽性だし、僕自身も潰瘍ができるくらいの強陽性なのに。。面倒くさいので、黙って採血されておきましたが、２ヶ月後にも再検される予定。。むかつきますが、バカの相手する暇もないし、よけい疲れるので忘れることにします。。税金の無駄ですな。。

ノウハウというのは、書かないと残らないのに、何故だか書く人少ない気がするんですよね。。自分達の業界は特に。

結核に対する保健所の振る舞いかたなんかも、今はシステムみたいなものが無くて、責任駆動型の、現場の裁量でやってるんですかね。。

この業界のノウハウは医師、患者さん、コメディカル、医療施設、そして病態などの複雑系であって答えがたくさんありすぎるので一般化しにくいのだと思っています。
ある患者さんに有用なマニュアルが同じ病態の別の患者さんには無効だったりする。。
ノウハウを記述するととてつもない量になってしまう気がします。。それを利用するのもしんどいし、結局「経験」と「直感」の方が早いし正確だったりします。。
それと、今までスキルを身につける為の修行期間がとても長くて、「弟子」が「師匠」を越えるころには師匠は引退だったのですが、最近は「弟子」の方が最新のハードや治療法に詳しかったり。。
あと、ひよこ医師を育てるべき中堅医師が病院を離れてしまっており、老人医師とひよこ医師が多数となってしまっている事も原因の一つかと。。
ノウハウを記述できる中堅医師が少数となり忙しすぎるのです。。

結核に対する保健所のふるまい
http://www.jata.or.jp/rit/rj/2008.6sesyokusya.pdf

空気感染対策の現在の向かう方向
http://www.jata.or.jp/rit/rj/nakajima2.html

　どっちかというと病院経営学、みたいな名前になりそうな学問ですね。既に多少はありそうな気もしますが。
　多分、医療の世界には戦闘教義に相当するものは今の所ないと思いますが、それが決定できないと各人員にOR等の研究開発により導出されたマニュアルを配ることはできないでしょう。軍でいう野戦教範ですね。難しいのは、一国の軍は一通りの教範しか必要としませんが、病院は
一箇所ずつに個別の教範を必要とするのではないか、というところでしょうか。画一的な教範を採用すれば効率が犠牲になり、事情にあった個別の教範を開発しようとすれば大きな費用がかかるでしょう。トレードオフが生じます。

　また、戦闘教義が策定できたとしたら、それはきっととても無慈悲なものになると思います。というか無慈悲なものしか残存できないでしょう。病院の存続のために、コストのためにある確率での人死にを許容し、ある事例での患者の治療を拒否する。今日の病院では決して表では口に出されないだろう部分をドクトリンとして掲げることが今の日本の医師達にできるのでしょうか。私は、個人的にはそうすべきだとは思います。何故ならそれ以上のことができるのかといえば、できないからです。その残酷さによって成り立つものこそが可能な限りでの次善策だからです。まあともかく、それらのマニュアルは単なるノウハウの集積ではなく、その背後にある戦術思想によって初めて『この事例においてこの手続きが準最適解である』と主張できるのであって、少なくとも病院経営者にその種の思想的裏付けがない、もしくは必要とされていない、あるいは必要だがそれを徹底する能力がないのであれば病院戦術なるものは幻か、せいぜい院長先生の個人的技術にとどまるのではないかと軍事素人としては思いました。

　また、医療現場では個々人がかなり規格化されていない、部隊として運用が困難な状態なので、野戦教範みたいにこれが適切な解です、という詳細で有用な知見はそもそも導出できない事例も多々あるのではないかと思います。

　また、隣接する病院同士の関係はむしろ国際政治学的な様相を帯びてくるでしょうから、これはもう大変難しい、上手くいきそうもない世界です。どうすれば。

　一つの解としては、ここで何度か書かれているように、医師と病院を情報化とさらなる職能の細分化とアウトソーシングで反知能化して、患者を処理するマシーンにすることです。そのような単一の教範を使う集団が増大すればするほど、患者一人当たりの教範作成の費用は下がり、教範の有用性は高まるでしょう。これらを考え合わせたりすると、あまりいい方に転ぶとは思いませんが、多分、病院は中期的な将来において株式会社化すると考えます。企業であれば何の躊躇もなく、ある面から見れば無慈悲な経営方針を採るでしょう。また数百を超える施設を経営していくならば、運営に適したマニュアルは自然と整備されるでしょう。

「戦闘教義」という言葉を使って以前に文章書いて、なんか全然反響なかったんですよね。。

>同じ病院の中で、同じ患者さんを診察して、「第一内科」と「第二内科」と、診療のやりかただとか薬の使いかた、検査の出しかた、回診のタイミングとか、同じ病棟にあっても全く違うことなんて、たぶん今も昔も日常茶飯事。

>医療という行為にはだから「戦術」の概念がなくて、ガイドラインが叫ば.れる現在でも、それはそんなに変わっていない。

>個人の能力で「10」とか「100」とか持ってる人がゴロゴロいる業界なん.だから、「かけ算」できる状況が整えば、まだいけると思うんだけれど。

そういった、下らない風習を打破するためには、何らしかの統一規格が必要なわけで。軍隊では防衛大しかないから、やりやすいでしょうけど、医学部はたくさんあるわけでなかなか難しいですよね。
いろいろと批判はあるのだろうけど、学閥打破も含めて、「新臨床研修医制度」は一つの解決手段のような気はするんですがね。

ナンバー内科時代（知りませんけど）第一内科学教室（講座）にも第二内科にも消化器チームがあり。多くは臓器別に再編されたと思うのですが。
第一内科出身の人がリーダー（教授的な何か）になったとき、第二内科の消化器チームのメンバーはその下に素直についたんでしょうか。
もっというなら教授戦でA講師とB講師が争ってA講師が勝ったとき、B講師を推していた人たち。
こんな奴の下でやってられるかとばかりに教室（講座）を飛び出す人は多かったでしょうね。掛け算どころか足し算も拒否ｗ

DTMH先生（ですよね？）　勉強になります。ありがとうございます。

ごめんなさい。Spam 判定されてたみたいで、コメント欄に反映させるの遅れてしまいました。。

>何か「未知」だけれど「致命的」な感染が発生したとしても、医師にはまだ、できることはある。

まさにそうですね。ロンドンのブロード・ストリートに流行したコレラを、コッホのコレラ菌発見前に制圧したジョン・スノー。ブロード・ストリート事件は、疫学の金字塔として歴史に名を残しました。

日本では、海軍に流行した脚気を鎮圧した高木兼寛。彼と森鴎外との戦い。日露戦争における脚気死亡数は海軍ゼロに対して陸軍数万。当時の細菌学全盛期の時代の中で、高木の予言どおり脚気の原因は細菌ではなく栄養不足であることが長い年月の末に証明されていく。そして、南極大陸にある日本人の名を冠した不思議な岬・・・

疫学の黎明期に登場した人々の物語（吉村昭の「白い航跡」など）を読むと、胸が熱くなりますね。この疫学的手法が、現在もほとんど変わることなく使われていることは本当に驚きです。

「未知問題に対する態度」というのは、本来その「学」の立ち位置を決めますよね。。なまじいろんなことが分かってしまったから、今は「未知」に対する態度がぶれているのかも。