”カリフォルニアワインのファンクラブ”入会申込

お名前 フルネームでお願いします。(例、杉本 隆英)
(必須です。)

英語名 (例、Sugimoto Takahide)
(必須です。)

ハンドル名 ニックネームなど。(例、ナパ)
第一希望。 (必須です。既存会員と重複する場合は、第二希望のハンドル名になります。)

第二希望。 (必須です。既存会員と重複する場合は、第三希望のハンドル名になります。)

第三希望。 (必須です。)

性別

誕生日 (例、1954年2月17日)
(必須です。月日のみでも結構です。)

主な居住地 (例、東京都)
(必須です。都道府県のみで結構です。)

メールアドレス (例、admin@sugimoto.on.arena.ne.jp)
(必須です。お間違えのないように。)

ホームページURL (例、http://sugimoto.on.arena.ne.jp/)
(お持ちでしたら。)

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再度、入会申し込みをお願いいたします。