●性別 男性 女性
●年齢
　 10歳未満
　 10歳代
　 20歳代
　 30歳代
　 40歳代
　 50歳代
　 60歳代
　 70歳以上
●インスリン注射歴
　 3ヶ月未満
　 3ヵ月〜6ヵ月未満
　 6ヵ月〜1年未満
　 1年〜3年未満
　 3年〜10年未満
　 10年以上
●1日のインスリン注射の回数 （おやつや追加の注射を含めずにお答えください）
　 1回
　 2回
　 3回
　 4回
　 5回以上
●現在お使いのインスリンの種類は？（複数回答）
　 超速効型（ノボラピッド・ヒューマログ）
　 速効型（Ｒ）
　 中間型（Ｎ）
　 持効型（ランタス・レベミル）
　 混合型
● 現在お使いのインスリン注射器の種類は？（複数回答）
　 ノボペン300（カートリッジ）
　 ノボペン300デミ（カートリッジ）
　 ヒューマペンエルゴ（カートリッジ）
　 ヒューマペンラグジュラ（カートリッジ）
　 オプチクリック（オプチペン）
　 フレックスペン（使い捨て）
　 ヒューマカートキット（使い捨て）
　 ランタス注ソロスター（使い捨て）
　 ミリオペン（使い捨て）
　 イノレット
　 バイアル
　 ポンプ
　 その他

【Q1-1】外出時などにインスリン注射を持っていくのを忘れそうになったことはありますか？
　 忘れそうになったことがあります。
　 ありません。

【Q1-2】外出時などにインスリン注射を持っていくのを忘れたことはありますか？
　 忘れたことはありません。
　 1回だけ忘れたことがあります。
　 何回か忘れたことがあります。
　 月に1回ぐらい忘れます。
　 月に数回忘れます。

【Q1-3】「持っていくのを忘れた」「持っていくのを忘れたそうになった」のはどうやって気付きましたか？
　 出かける時、持ち物をチェックして気が付きました。
　 インスリン注射を打つときにないことに気が付きました。
　 その他（下記にご入力ください）
　

【Q2-1】インスリン注射を打つのを忘れそうになったことはありますか？
　 忘れそうになったことがあります。
　 ありません。

【Q2-2】インスリン注射を打つのを忘れたことはありますか？
　 忘れたことはありません。
　 1回だけ忘れたことがあります。
　 何回か忘れたことがあります。
　 月に1回ぐらい忘れます。
　 月に数回忘れます。

【Q2-3】「打つのを忘れた」「打つのを忘れたそうになった」 のはどうやって気付きましたか？
　 打ってないことを思い出しました。
　 次の血糖測定時の血糖値で気が付きました。
　 高血糖になって気が付きました。
　 その他（下記にご入力ください）
　

【Q2-4】インスリン注射を打ち忘れた場合、自分で対処できますか？
　 自分で対処できます。
　 家族や友人に相談して対処できます。
　 自分で対処できないので主治医に連絡します。
　 その他（下記にご入力ください）
　

【Q3-1】インスリン注射の種類を間違えそうになったことはありますか？
　（就寝前の中間型（Ｎ）を、間違えて超速効型（ノボラピッド）を打ってしまったなど）
　 間違えそうになったことがあります。
　 ありません。

【Q3-2】インスリン注射の種類を間違えたことはありますか？
　 間違えたことはありません。　
　 1回だけ間違えたことがあります。
　 何回か間違えたことがあります。
　 月に1回ぐらい間違えます。
　 月に数回間違えます。

【Q3-3】「インスリンの種類を間違えた」「インスリンの種類を間違えそうになった」のはどうやって気付きましたか？
　 インスリンの色の違いで気が付きました。
　 インスリン注射器の違いで気が付きました。
　 家族に指摘されました。
　 次の血糖測定時の血糖値で気が付きました。
　 低血糖になりました。
　 高血糖になりました。
　 その他（下記にご入力ください）
　

【Q3-4】「インスリンの種類を間違えた」「インスリンの種類を間違えそうになった」 状況について詳しく教えてください。その時の状況、インスリンの種類、注射器の種類など具体的に書いてください。

【Q3-5】インスリンの種類を間違えた場合、自分で対処できますか？
　 自分で対処できます。
　 家族や友人に相談して対処できます。
　 自分で対処できないので主治医に連絡します。
　 その他（下記にご入力ください）
　

【Q4-1】インスリン注射の単位を間違えそうになったことはありますか？
（朝食前の超速攻型（Ｑ）を、8単位打たなければならないのに間違えて12単位打ってしまったなど）
　 間違えそうになったことがあります。
　 ありません。

【Q4-2】インスリン注射の単位を間違えたことはありますか？
　 間違えたことはありません。
　 1回だけ間違えたことがあります。
　 何回か間違えたことがあります。
　 月に1回ぐらい間違えます。
　 月に数回間違えます。

【Q4-3】「単位を間違えた」「単位を間違えそうになった」 のはどうやって気付きましたか？
　 家族に指摘されました。
　 次の血糖測定時の血糖値で気が付きました。
　 低血糖になりました。
　 高血糖になりました。
　 その他（下記にご入力ください）
　

【Q4-4】インスリン注射の単位を間違えた場合、自分で対処できますか？
　 自分で対処できます。
　 家族や友人に相談して対処できます。
　 自分で対処できないので主治医に連絡します。
　 その他（下記にご入力ください）
　

【Q5-1】インスリン注射を打ったことを忘れて再度打ちそうになったことはありますか？
　 再度打ちそうになったことがあります。
　 ありません。

【Q5-2】インスリン注射を打ったことを忘れて再度打ったことはありますか？
　 再度打ったことはありません。
　 1回だけ再度打ったことがあります。
　 何回か再度打ったことがあります。
　 月に1回ぐらい再度打ってしまいます。
　 月に数回再度打ってしまいます。

【Q5-4】インスリン注射を再度打ってしまった場合、自分で対処できますか？
　 自分で対処できます。
　 家族や友人に相談して対処できます。
　 自分で対処できないので主治医に連絡します。
　 その他（下記にご入力ください）
　

【Q6】 次の中で一番重大なエラーはどれだと思いますか？

　 インスリンを打ち忘れる。
　 インスリンの種類を間違う。
　 インスリンの単位を間違う。
　 インスリンを2度打ちする。

【Q7】 次に重大なエラーはどれだと思いますか？

　 インスリンを打ち忘れる。
　 インスリンの種類を間違う。
　 インスリンの単位を間違う。
　 インスリンを2度打ちする。

【Q8】インスリンを打ち忘れないよう、打ち間違えないよう何か対策をとっていますか。具体的に教えてください。