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公立金木病院の糖尿病薬誤投与:県が改善勧告 /青森

 五所川原市の公立金木病院(小野裕明院長代理)が患者に薬を誤って投与した問題で、県は18日、同病院に医療法に基づく改善勧告をした。

 病院は、6月13日に肝硬変で入院した70代の女性に利尿剤「アルマトール」を投与すべきだったが、誤って血糖降下剤「アマリール」を計4回投与。女性は低血糖で意識不明になり、7月8日に死亡した。病院は県に事故報告をし、8月27日に改善報告書を提出。医師が処方せんを確認してサインし、看護師も確認を徹底するなどの改善策を示した。

 ところが、県が9月11日に再度立ち入り検査したところ、診療していない医師名で処方せんが発行されているのが発覚。病院は06年も改善を求められており、ずさんな実態が明らかになった。

 県は医療安全に対する責任を明確にした改善策をとるよう勧告し、9月末までに病院に改善報告を提出するよう求めている。

 ◇あおもり協立病院に改善指導

 県はまた、70代の男性患者に数時間早く麻酔薬を投与し、意識不明の重体になる医療事故を起こした青森市のあおもり協立病院(横田祐介院長)に改善指導をした。

 病院が県に提出した報告書は、薬剤の知識や看護師間のコミュニケーション不足などがあったとしている。県の立ち入り検査でも、職員への教育や体制に一部問題が見つかった。県は改善を指導し、10月末までに改善報告を提出するよう求めている。【矢澤秀範】

毎日新聞 2008年9月20日 地方版

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