厚労省は5兆円の“埋蔵金”を出せ
【第24回】高橋洋一さん（東洋大経済学部教授） 【関連記事】
政府は来年度の予算編成で、真に必要なニーズに財源を重点配分する「重要課題推進枠」を設ける一方、医療や年金など社会保障関係費の自然増については、従来通り2200億円の削減を決めた。社会保障費の削減に対しては、医療界からの反発が強いものの、財政再建型路線は今後も続くことが懸念される。これに対し、医師の不足や過重労働などで疲弊する医療現場から「せめてOECD（経済協力開発機構）加盟諸国並みの医療費を」と求める声は大きくなる一方だ。社会保障についてどう考え、年々増加する社会保障費をどう捻出（ねんしゅつ）すべきか。小泉政権時代に改革の懐刀として郵政民営化を成し遂げ、公務員制度改革の素案作成にもかかわった、元大蔵官僚で東洋大経済学部教授の高橋洋一さんに聞いた。（熊田梨恵）
【略歴】
東大理学部と経済学部を卒業後、1980年に旧大蔵省入省。理財局資金企画室長、プリンストン大客員研究員、内閣府参事官（経済財政諮問会議特命室）、内閣参事官などを歴任。特別会計の資産負債差額である、約50兆円の“埋蔵金”を暴露。「小泉・竹中改革」の懐刀として、郵政民営化や道路公団民営化、公務員制度改革などを実現。今年4月から現職。
社会保障費削減に「徹底抗戦」―日医
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健保連「2200億円一律的削減は限界」
舛添厚労相「首相も政策の転換を」
来年度予算のシーリングを閣議了解
―医療界では、毎年の社会保障費2200億円を削ることによって総額1.1兆円の削減を決めた、経済財政諮問会議を敵視する声がよく聞かれます。日本医師会も先月、削減反対の意見広告を新聞に出していました。先生は当時の経済財政諮問会議に裏方としてかかわっておられましたね。 社会保障費2200億円削減は、「骨太の方針2006」で決まりました。「骨太の方針」は、「2005」までは会議本体で作っていましたが、「2006」は実質的に自民党で作られたから、諮問会議はあまり中身にかかわってないのですよ。「2006」を作成する時に経済担当大臣が竹中平蔵さんから与謝野馨さんに代わったのですが、与謝野さんが主導すると財政再建型になり、財務省ががちがちになると思ったので、当時の小泉純一郎首相の裁定で自民党政調会長の中川秀直さんが主導することになったのです。
では、2200億円がその当時どう考えられたか説明しますね。財政については、国と地方を合わせて▽社会保障▽公共事業▽人件費系▽その他―の大きく4つに分けて考えていきます。それぞれの自然体の伸び率で放っておくとどうなるかを計算し、どう削れるかを見ます。
■社会保障は重視されている■社会保障は重視されている
「2006」の考え方はこれ＝表＝に集約されます。06年度は国と地方で合わせて107.3兆円の歳出が見込まれ、11年度にはそこから自然増で約20兆円膨らんで、128.2兆円と試算されました。この中で最も伸び率が大きく、額が多いのが社会保障費です。例えば、公共投資などは自然増で約3兆円増（18.8兆→21.7兆）ですが5.6兆円の削減、人件費も5兆円増（30.1兆→35.0兆）で2.6兆円の削減です。これに比べて社会保障費は、20兆円増と圧倒的に伸びていますが、削減額は1.6兆円と一番低い。削減額を自然増に対する割合で見ると、社会保障18％、公共投資193％、人件費53％、その他104％。つまり社会保障は一番重視されているというのが事実です。
その削減額1.6兆円を分解すると、国が1.1兆円で地方が5000億円。1.1兆円を5年間かけてやるから、2200億円になったということです。どこをどう削減するかは、当時は厚生労働省にお任せで、わたしたちは「無駄を省いて、機械化や合理化などでできます」と担当者から聞いていて、どこを削るとかは知りませんでした。各省庁が、科学技術振興費やODA（政府開発援助）などいろいろな予算を抑えている中、削減割合だけ考えると、厚労省が一番低かったのです。医療関係者から見たら、自分のところが減らされているように見えるかもしれませんが、全体として見れば社会保障費はずいぶん伸び、削減額も少ない。そしてあくまでシーリングで、増収分の中で削るということなのです。これが見方のすべてです。
―この2200億削減をめぐって診療報酬が削られたりと、現場にしわ寄せがきているため、どう工面するかで毎年苦労しています。
全くもって単純な話です。約5兆円の“埋蔵金”が厚労省の中にあるのですから、それを使えばいいのです。厚労省の一番大きい埋蔵金は、雇用保険特別会計です。今まで余ったストックが5兆円くらい、フローベースで来年度余る繰越金の8000億円があります。これを2200億円に充てればよいだけの話で、それでも余っていますよね。一般会計を削ったということにして、特別会計の余り金を充てる。このやり方なら、シーリング目標である財政再建にも反しないでしょう。おまけに財務省が見逃していて気付かなかったものですが、一般会計から雇用保険に2000億円の繰り入れまでしていたのです。さすがに最近は気付いて渋るようになりましたが、これを社会保障費に回すことだってできますよ。
■「厚生」「労働」壁をなくせ
では、余った雇用保険特別会計で何をしていると思いますか。「私のしごと館」などを造っているわけです。あんな役に立たない箱物を造るぐらいなら、何とかしてほしいと叫ばれている2200億円に充てればいいでしょう。厚労相の一声でできますよ。
「厚生労働省」とはいえ、実際の中身は合併前のセクショナリズムが働いているので、「なぜ『労働』の財源を『厚生』に回さなければいけないのか」という声が労働側から上がっていて、できないのでしょう。でもそんなことは外部からしたら関係ない話だから、あえて言います。「厚生労働省」という一つの組織の中でなぜできないのか。全くおかしな話です。
もっとも、注意しなければならないのは、2％台を予想されていた名目経済成長率が07年度で0.6％、08年度では0.3％ぐらいまで下がっていて、そのせいで税収が落ちています。「骨太の方針2006」で5年間シーリングが決まっていますが、このままでは達成できないので、本来は「2008」の内容は変えなければなりません。その意味では変な状況が続いているということです。税収が落ちている時に2200億円を削るか削らないかという議論があってしかるべきですが、2200億円よりさらに削減額が増えたとしても、ストックが5兆円あるでしょ（笑）。それに回せばいいだけなのに、2200億円でどうこう議論しているなんてばかばかしい話です。
―そのストックとフローを使ってしまっても、運営は大丈夫でしょうか。また、“埋蔵金”は増えているのでしょうか。
増えていますよ。また、雇用保険特別会計の中からどれだけ使えるかについては雇用保険の運営にかかわる話ですが、わたしから見るとかなり使えます。少なくとも2200億円をあと3年出すのは、何てことないですね。そもそも雇用保険には保険数理の専門家がいないから、適当にやっているのが問題なのです。省内でお金を動かすことには財務省は何も言わないし、他の省庁も厚労省がどう動くかを黙って見ています。
■「諮問会議の責任」は厚労省の方便？
「骨太の方針2006」の前に、諮問会議と厚労省との間で多少議論があったのは事実ですが、何も決まらなかった。そこで、「2006」で自民党主導により削減が決まって、諮問会議は受け入れた。と同時に、諮問会議では“埋蔵金”を指摘した。つまり、“埋蔵金”で削減に対処すればいいということです。それにもかかわらず、医療費削減は諮問会議の責任というのは、厚労省がセクショナリズムで“埋蔵金”を回せないことをカムフラージュするための方便と邪推したくなりますよ。
―医療界では、医師の不足や過重労働など、疲弊する現場を改善するためにも医療費増を声高に求めています。しかし、一方では地方の公立病院の中に高額な医療機器があったり、DPCの不正請求が相当あるといわれたりするなど、医療費の偏在もあります。このままでは国民の理解を得るのは難しいと思いますが、国民にとって見えにくい医療費の流れを見えやすくし、理解を得るにはどういう方法があるのでしょうか。
一つのアイデアですが、診療報酬で医療者側に回す分を減らし、患者側に回すようにすればいいのです。本来、お金は供給側でなく最終消費者に渡すほうが市場メカニズムが働き、見えやすくなるものです。例えば、文部科学省は大学に補助金を与えるので、大学側は文科省に顔を向けているでしょう。同じお金があるなら、奨学金として大学生にまいて、学生が授業料の形で納める方がいいですよ。行政にとっては、提供側に供給する方が業界とつるめるし、制度設計が簡単。一般の人に回す仕組みは面倒くさいですからね。でも、どこに目が向くかということを考えれば、供給側に与えるのはよくない。最終消費者に回すようにする方がまともな仕組みになりやすいのです。
―医療費の場合だと、どんな制度設計が考えられるでしょうか。
保険で占める部分が多いと分かりにくくなります。だから、診療報酬という形で、診療報酬基金を通して医療機関に渡すのでなく、患者に自己負担させて、一方で患者に税額控除などで補助金を渡すようにするのがいいと思います。要は立て替え払いということなので、結果は一緒です。費用が掛かったその時に払う方が、患者にとっても分かりやすいでしょう。自己負担を5割ぐらいにしたり、診療券などクーポンを患者にあげたりする方式も考えられます。生活保護者など税金がない人には、生活保護費の中の医療扶助を多くするなどの方法が考えられますね。もっといえば、欧米で導入されつつある生活保護と所得税をシームレスの制度にする「負の所得税」にすれば、税金を払っていない人に対しても、実質的に「税額控除」が適用できます。
■患者自身が考える
今までは個人負担を少なくする仕組みで考えられてきていますが、仕組みが見えにくい。個人が払う形の方が、チェックが効きやすいのです。患者と医療者の情報の非対称性といった議論もあり、患者が医療の内容が分からなくて言われるままにつぎ込んでしまうのは問題だから、供給側に対する規制も必要です。でも、そういったことを差し引いても、患者がイニシアチブを持っているほうがまだいい。過重に「お金を払え」と言われたら、ちょっと考えるでしょう。「こんなに薬が必要なのかな」とかね。立て替えとはいっても当面負担するんだから、その抵抗感をうまく活用するということです。つまり、確定申告して、お金の動きを自分の目で見た方がいいですよ、ということです。
また、意識の問題もあります。お医者さんから見たら、患者でなく支払基金からもらっているように感じてしまう。患者も自己負担が少ないから払っている気がしない。その意識の差が両者のバランスを崩すこともあるでしょう。
―先生は道州制も提案されていますね。
道州制の中での社会保障は、年金など保険を使うことは国レベル、医療のインフラ整備は道州などの広域単位、サービスが具体的になり現物給付に近づくほど、市町村などのレベルでやっていくのがよいです。ただ、道州制の議論は、中央省庁が自分たちの権限をどこまで捨てられるかということになります。厚労省は旧内務省の系譜なので、厚生行政は都道府県に行ってもいいのですが、中央省庁の官僚は権力が地方に行くのをいやがりますからね。
―話は変わりますが、厚労省は先ごろ、ついに医師不足を認めました。これには、厚労省が作っていた医師の需給に関するデータが間違っていたという指摘もあります。
よくある話で、需要予測なんてそもそも当たらないものですよ（笑）。一般的に考えると、増やすべきか減らすべきかの判断がつかないときは、余分にしておくものです。だって、過小に見積もって間違ったら悲惨でしょう。医師が余れば、海外にも仕事はあるし、製薬会社なども医師の働き手を必要としています。医師数を絞る必要はありません。だから医師の国家資格についても、免許制ではなくて登録制でもいいと思いますけどね。「私のしごと館」を造らず、米国のようなメディカルスクールを地域に造ったらどうでしょうかね（笑）。
―今の日本は「議院内閣制」ではなく、「官僚内閣制」だとも指摘されています。金科玉条のごとく前例を踏襲し、縦割りに動く省庁の体質は何とかならないものでしょうか。先生は6月に成立した「国家公務員制度改革基本法」の原案作成に携わられました。
法が成立したことは高く評価しますが、ただ「一括採用」（職員を省庁ごとではなくまとめて採用すること）がなくなったのは残念でした。一括採用されると今の公務員制度が完全に崩れるから、民主党が官僚の守旧派の意向をのんだ形になったのでしょうね。
それでも、遅くとも3年後には天下りができなくなるから、官僚たちは省庁に忠誠を尽くさなくなり、国家のことを考えるようになるでしょう。人事にかかわる幹部職員も内閣人事局の職員になり、各省庁とは別組織になりますしね。天下りさえなくなれば、省庁の縦割りは簡単になくせます。もちろん官僚の抵抗がすごいから、先の内閣改造人事で戻そうと思っているかもしれませんけど。
「国民年金基金」なんて知っていますか？ あんなものは国がやる必要は全くなくて、民間保険のスキームを使えば簡単かつ合理的につくれますよ。国にやらせると、天下り先をつくってしまうのです。今だって社会保険庁の受け皿をつくるために必死でしょう。懲戒免職になった人まで雇ってあげるシステムをつくろうとしているのだから、とんでもない話ですよ。
―2200億円の議論が、意味のないものに思えてきますね。
こっちにお金がたくさん余ってるのに、あっちで「足りない足りない」と騒ぐのは尋常じゃないですよ。お金は天下の回り物、ということです。
【これまでの医療羅針盤】
第23回・高階（たかがい）恵美子さん（日本看護協会常任理事）
第22回・小野俊介さん（東大大学院薬学系研究科准教授、薬学博士）
第21回・松村理司さん（洛和会音羽病院院長）
第20回・中川恵一さん（東大医学部付属病院、放射線科准教授）
第19回・本田宏さん（済生会栗橋病院副院長）
第18回・永井裕之さん（医療の良心を守る市民の会代表）
更新：2008/08/15 13:37 キャリアブレイン
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