レジデント初期研修用資料

とかく腕におぼえのある人たちに批判されがちな絨毯爆撃診断法（画像、血液）ですが、それもアリかな、と思います。

研修医たちにはタテマエ上、「絨毯爆撃は駄目だぞ」とは言っていますが。

で、この症例ですが、いくつか質問させてください。
（１）　診断は何だったのでしょう？
（２）　レトロスペクティブに見て、その診断を示唆する病歴・身体所見はあったのでしょうか？

自分自身の後学のためにお尋ねする次第です。

専門は化学なもので場違いな人間ですが、化学の世界ではコンビナトリアルケミストリーという技術が発展しつつあります。
ちっちゃな反応容器をたくさん並べて、後はひたすら組み合わせを変えて実験操作から評価までを自動化してしまうというものです。
もっともこれは生物分野の方が進んでいるので、ご存じかもしれませんが。
私も初めて聞いたときは、それって頭悪いな、と思ったものですが、よく考えれば、実験コストが極端に安いのなら、今まで通りのやり方が不合理な訳で、
逆に自分の腕を頼りに実験する方が遅くて結果が出ないということになってきたんですよね。
マシンガンが脇に置いてあるのに、愛着あるからといって火縄銃で戦うのは、端から見たらやることやってないってことですからね。

　「不明熱にはとりあえず上から下まで造影CT！」とかよくやっちゃいます。なんで生じたのかよく分からない深部の膿瘍とかよく見つかりますね。
　研修医向けの教科書では悪い例とかに挙げられそうですが、経過観察とかしていたずらに入院期間が長引くよりも、医療経済的にも社会的にもベターだと思ってます。　そういえば今や「頭痛には全例CTを！」の時代ですね。

　検査が一回1万円か1０万円か、自分のところでできるか100ｋｍ先の他施設にいくか、当日できるか2週間待ちか、医療紛争になりそうかどうか、などで同じことやるのでも敷居の高さはだいぶ違います。

　状況が許すなら、手持ちの武器はどんどん使って良いですよね。検査を最小限に！っていうのはあんまり良い医療機器・試薬がなかった時代の名残ですかねぇ。

SLEの初発でした。。>原因。

今は新しい薬発見するやりかたも力ずくになってきて、大手製薬メーカーも、研究室閉めるところ増えてるんだとか。火縄銃と機関銃のたとえは、言い得て妙ですね。。

結局、経済性と侵襲の問題でしょうか。あと、人的コストと。スクリーニング検査が多岐にわたるとコスト増で医療経済が破綻しますし、侵襲のある検査を増やしていけば副作用で亡くなられる不幸な「病気でない方」が増えますし。。。何より自動診断的な方向へ行くと、医師の存在自体が否定されてしまいます。（・・・全部機械やコンピュータが診断するような状況）やはり、大学は一般病院では診断が困難な患者さんを診断するために多くの検査、人材を使っていくべきでしょうし、一般病院では「それよりやや劣る」診断、治療技術で住み分けていくのが良いかと。。。
スナイパーとマシンガン持った素人。どちらが優秀な殺人者になれるのかって言う問いに近い気がします。診断の達人の域には達することはできなくてもやはり「スナイパー」に近いところを目指したいと思っております。「診療報酬」は全国共通なのですから。。。

早期診断じゃなくって…早期検査だよなぁ
と思ったりする。
とりあえず探さなきゃ話は進まない。

ＳＬＥでしたか！

最近読んだ本によれば、このような病歴は
「随伴症状のない発熱」という主訴でくくれ、
となっていました

そうすると感染症を本命としつつ、
膠原病と薬剤熱も考えるというのが定石のようですが、
実際には難しいですね

やはり悪性腫瘍や膠原病の場合には病歴・身体所見よりも
画像や血液検査が強いのでしょうか？

病歴・身体所見を大切にしながら、抜かりなく画像・血液検査も行う。
日本の医療は、そういう新しいフェーズに入りつつあるのかもしれません。

もっとも私自身は内科ではないので、
これまでにＳＬＥを見たことはありません。

大変参考になりました。

時代の進歩によって診断学も進歩すべきと思いますが、
あまり極端に振れなくても良いような気もします。

釈迦に説法だとは思いますが、
発熱って主訴だったら結局、
鑑別診断は感染、感染、感染、癌、膠原病や血管炎
ですよね。
大体の病院では抗菌薬やりながら様子を見て、
結局数日後にマニアックな感染や癌や膠原病・血管炎を
ワークアップすることになるのですよね。
提示されていた症例はあの海沿いの病院ですか？
カンファレンスでは鑑別診断として膠原病はあがらなかったのでしょうか。

僕は割と診断が好きで得意（のつもり）でした。
というのも単純な話で、
ハリソンやいろいろな教科書の鑑別診断の表を
ポケットコンピューターに入れていて、
症例検討会のときこっそり見ていたからです。

そういう意味では、よくわからないときは、
一回頭をリセットしてきちっと鑑別診断をあげなおして
それを診断するための検査を組むという姿勢があれば
いいのではないでしょうか。

さりとて、
スクリーニング検査に助けられることも多々あります。
だから、不明熱が○○日続いたら、
それこそ７０種類の採血＋画像診断と
自動化するのも手かもしれませんね。
もちろん緊急性があれば、初日から広域抗菌薬とステロイドを
ぶち込みながらマシンガンを乱射すれば良いと思います。

検査計画というのは、
黒猫さんのおっしゃるとおり、
結局、経済性と侵襲の問題が大きいと思います。

あとは、偽陰性の問題が大事だと思います。
やたらにメクラにスクリーニングをかけると、
陰性に出たときの評価が難しいかもしれません。
陽性になるだけの病態に進んでないかもしれませんし、
そもそも検査の感度の問題かもしれません。

右手でピストルをもちつつ頭の良い綺麗な医療をやりながら、
いざとなれば隠し持っていたマシンガンを乱射して
汚い医療もやれるようにすれば良いのだと思います。

どっちかしか出来ないのであれば後者をやるのが、
今の日本の医療の実情にはあっているのかもしれませんが。

↑気持ちの良い意見でスッキリしました(^^;)
ループス肝炎なんて、ちゃんと教科書にも鑑別診断として載っていますが、、、なかなか現場では思いつかないですね。。。っていうか、ルーチンで時間をとられたり、人手不足で診断できないのでしょうか？　でも、一般病院で診断しようと、大学へ送っても予後は変わらないと思いますので。。。
僕は日々マシンガンを構えながら、スナイパーも腕を磨いております。

「右手にピストル、背中にマシンガン」
いい言葉ですね！

後は、どのタイミングで綺麗な医療を捨ててマシンガンを使うか・・・・・・

でも最初からマシンガンに頼って、
遠くからメクラ打ちばかりというのも困りものです

やはり
「ギリギリまで引き付けておいて１発で仕留める」
という美学を持っている人間こそ、
マシンガンの使い方も上手いような気がします

でも、やっと公立病院の医師の報酬を上げよととの勧告が出ましたね、今のところがんセンターとかだけみたいですけど、自治体病院にも自治省からの通達があるでしょう。ありがたいことです。。。これで、開業への流れが少しでも減速してくれたら良いと思います。変わるときには一気に変わるのでしょうけど。。。今の研修医の将来に対する本音を聞いてみたいものです。　速効マシンガンをぶっ放すような医者になって欲しくないです。。。

やっぱり、患者さんあっての医療（医学ではなく）だと思うし、魂は売りたくないですし。
ぎりぎりテンパっちゃった時にはお酒飲んで騒いで、憂さ晴らししてます、、、、。それでいいのだ(^^;)！　僕らも人間なんだから。

「分からない」状況に立ち入ったときにどう振る舞えばいいのか、自分たちの業界には、一般解がないような気がしてしょうがないんですよね。。