(cache) 脳卒中連携搬送、患者の行き場は？ -医療・介護情報CBニュース-

脳卒中連携搬送、患者の行き場は？

　「患者の入り口の議論をしたときには、必ず出口の議論をしなければならない」―。東京都脳卒中医療連携協議会の有賀徹座長（昭和大学病院副院長）は、急性期治療の体制整備には、慢性期の受け入れ先が整っていることが必要だと強調している。しかし、東京都では2005年度までに約5200人の慢性期患者が都外に転院しており、急性期に患者が流入する搬送体制が整えば、受け入れ先の状況が厳しくなることは目に見えている。都はこのほど、来年3月からスタートする予定の脳卒中医療連携による救急搬送体制の構築に向けた議論を開始。委員からはさまざまな意見が噴出し、予定時間を超える議論が交わされた。（熊田梨恵）

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　「救急病院が（脳卒中患者の受け入れを）『できる』『している』と言いたくても、後ろの部分（後方病床）の議論がある程度煮詰まっているということを心の中で信じなければ、受けるわけにはいかないが、どうなのか」。有賀座長が事務局の都に尋ねた。
　都は協議会での検討事項について、脳卒中医療連携に加われる医療機関の認定基準の策定や数の調査などの優先順位を高めに設定したが、地域連携クリティカルパスについては回復期や維持期の過程も盛り込まれるため、有賀座長は「慢性期病床など急性期の受け入れ先となる土台を固める議論も同時にすべき」と考えた。都側はこれに対し、「基盤がなければ動かないので、その土台を固めるのは順番として一つあるが、それだけで終わるのではなく、運用などがある」と答え、まずは急性期の医療連携を固めながら、発生した問題を議論していくと、協議会の検討事項を整理した。

　東京都は慢性期治療を担う療養病床の数が高齢者10万人当たり939.2床で、全都道府県中41位と少なく、1位の高知県とは約4倍の開きがある。05年度までに約5200人の患者が都外の療養病床に転院したと推計されており、都の地域ケア整備構想でも「療養病床は重要な社会資源」として必要量の確保をうたっている。
　国は医療費抑制を目的に、国内に37万床ある療養病床を12年度までに15万床にまで減らす方針（介護型12万床は全廃）を打ち出し、介護療養型老人保健施設などへの転換を勧めている。
　しかし、医療現場からは慢性期の受け入れ先となる病床が減ることへの懸念が強く、介護型を医療型に、または医療型を回復期リハビリテーション病棟に転換するなど、慢性期の病床を確保しようという動きが全国各地で見られる。
　都も保健医療計画で療養病床について、現状より約7000床多い約2万8000床を12年度末の目標値として据えた。「国の政策と逆行するような形かもしれないが、実際の地域のニーズを聞いていくとこうなった。必要な病床は確保していかなければならない」と担当者は話している。

■リハや救急体制整備などに意見噴出

　同協議会の意見交換で、安藤高朗委員（東京都医師会理事）は、回復期と維持期それぞれのリハビリテーションについて、「一般病棟や亜急性期病棟、医療保険の療養病床、廃止になる介護療養病床、転換老健など非常に幅が広い」と指摘。必要度に応じたリハビリテーションを提供する体制を地域連携クリティカルパスに盛り込んでいくべきとした。

　救急搬送体制についても意見が出た。高里良男委員（国立病院機構災害医療センター副院長）は、「二次救急の輪番体制をカレンダーにして示し、救急車の中に張って活用しているが、救急医療情報システムがリアルタイムで更新されていない」と苦言を呈し、システムの更新頻度を上げるよう要望した。救急隊が確実に脳卒中患者に対応できるように、日本臨床救急医学会が策定した「PSLS（脳卒中病院前救護）」活動の内容を整理するよう求める意見もあった。
　搬送体制の運用範囲については、二次医療圏ではなく各消防本部の活動範囲や、在宅復帰後の福祉などを考えて市区町村も考慮すべきとの主張もあった。

　連携体制に加われる二次救急医療機関を調査する際には、今回の診療報酬改定で加わった脳卒中の「地域連携診療計画管理料」の算定に名乗りを上げている医療機関を再調査すればリストアップに役立つとの意見も出た。民間非営利団体（ＮＰＯ）の「医療の質に関する研究会」が作成した、医療機関の自己評価に使用する「救急評価管理スタンダード」を利用して、脳神経系疾患の項目を認定医療機関の評価に使う案も挙がった。

　協議会ではこれらの意見を参考に、7月中に開く次回会合で認定医療機関の基準の素案を事務局から示す予定だ。

■急性期は「工夫」で乗り切れるが・・・

　有賀座長はキャリアブレインの取材に対し、「急性期の体制整備は『工夫』で何とかできる。しかし、急性期後の受け入れ先の病床については、もともと数がないのだから乗り切れないことは目に見えている。各都道府県が連携体制を構築していけば、慢性期の受け入れ先がないことは全国的な問題になってくるはずだ。その時にどうするかが次の議論のポイント」と語った。都の医療療養病床を増やす政策についても、「厚生労働省や日本医師会には『現場』はないが、自治体や地区の医師会には『現場』がある。患者が困らないように考えて政策を立てるのだから、本当に現場があるところは強い」との考えを表明。今後はいかに都民の理解を求めていくかが課題になると指摘した。
　都の担当者も、「問題を11年度末に検証し、出てきた問題については協議会内で随時議論する。問題点については必ず話し合っていかなければならない」としている。

　厚生労働省が医療計画作成指針の中でうたうように、急性期の患者を「円滑に」搬送する体制を整備した場合、回復期から維持期、在宅への流れも同時に整えなければ、急性期のベッドがパンクして、患者の受け入れ先がなくなることは目に見えている。
　国は脳卒中の急性期患者の搬送体制の確立と、療養病床削減という矛盾する難題を突き付けてきた。困惑しながらも、患者のための医療を提供しようと奮闘する医療機関と自治体―。連携体制構築に向けた議論は緒に就いたばかりだ。