「後期高齢者診療料」の問題点　厚生労働省資料への反論

目次
Ｐ１
・後期高齢者診療料とは？
・医療連携を阻害する「主病ルール」
・「主病ルール」のその後
・厚労省はなぜ詳細に説明しないのか？
・２０１０年に医療は崩壊する
Ｐ２
・「厚労省の後期高齢者診療料（担当医）のＱ＆Ａ」とそれへの反論
・資料編

　後期高齢者医療制度がスタートし１ヵ月が過ぎようとしているが、現場の混乱は続いている。制度の目玉となる後期高齢者診療料について、厚労省は詳細な説明を未だにしていない。そんな中、４月１８日に「長寿医療制度でここがよくなる！！」^１）がホームページに掲載されたが、算定上必要な情報、患者さんに説明する内容は不足したままだ。

後期高齢者診療料とは？
　厚労省は後期高齢者診療料の説明^２）を表１のように行っているが、とてもわかりにくい。同診療料については以前にも紹介したが^３）、改めてポイントをわかりやすく解説する。

・７５才以上の人で、１３の慢性疾患を「主病とする」外来患者さんだけが対象になります。
・患者さんが、同意した時だけ算定します。
　診療所側にも条件があり、基準に適合し、届け出をした診療所では算定可能ですが、届け出をしていない診療所では、患者さんが希望しても算定できません。複数の主治医にかかっている時も算定できません（「主病ルール」）。
・料金は前払いの定額料金で、平均すると今までの２７％減の料金になっています。
　患者さんにとっては、ある時は損をして、ある時は得になるなど、掛け捨て保険に似た仕組みです。
・他院を受診する時に制限はありませんが、主治医間の医療連携を阻害する仕組みになっています。
・「２階に上げて、はしごを外す」システムです。
　将来は、「主治医を１人に限定する登録人頭制度」の導入が検討されています。

医療連携を阻害する「主病ルール」
　高齢者は複数の病気を同時に治療し主治医も複数いることが多い。主治医は専門的な知識と技術を生かして他の医師と連携しながら治療を行っている。そして、今までは傷病名が異なっていれば管理料の算定は複数の診療所で可能だった。
　しかし、厚労省は同診療料の新設にあわせて３月５日の通知で突然「自院、他院を問わず」という文言を追加した。つまり、複数の病気を持っていても「主な病気はひとつ、主治医もひとり」という「主病ルール」を持ち出し、複数の診療所での管理料算定を認めない方針を明らかにした。高齢者には複数の主治医による連携した医療は必要なないといわんばかりの解釈だ。
　患者さんには「ひとりの主治医」で我慢するように、医師には第２、第３の主治医を断るように、経済的に誘導しようとしている。

「主病ルール」のその後
　その後、医療現場からの批判が相次ぎ、３月２８日に出された事務連絡では、あっさり「自院、他院を問わず」が訂正・削除された。

　これで「主病ルール」も白紙撤回されたと思われたが、原徳壽医療課長は４月４日にメディファックスの取材に応じ、「１人の患者の主病は医学的に１つに決まり、後期高齢者診療料をはじめ主病が要件になっている医学管理料は１つの医療機関でのみ算定できる」と述べ、「自院、他院を問わず」を削除したが、内容については一歩も引かない姿勢を明らかにした（表２）。

　全国の多くの医師団体は、この記事によって、同診療料を「登録人頭制」^４）につながる制度、「２階に上げてはしごを外す」制度と判断し主治医制に反旗を翻した。

　青森県保険医協会は青森県社会保険事務局に、複数の診療所、病院間での同診療料と特定疾患管理料について質問している。厚労省が明確な答えを出していないため青森県社会保険事務局では答えられず、４月２８日現在、厚労省からは正式の回答はない。

厚労省はなぜ詳細に説明しないのか？
　同診療料は医療費削減を目的とした時限爆弾ともいえる。レセプトオンライン化システム^５）がスタートする２０１０年に爆発するようにセットされた。

　現在は診療報酬請求が紙で行われているため、たとえ「主病ルール」を明確にしても手作業でチェックするしか方法がないので、医療費削減効果はすぐに現れない。しかし、オンライン化されれば瞬時にチェック可能となり、医療費が削減できる仕掛けだ。

　したがって、厚労省は「主病ルール」を今明らかにすることは反発を招くだけなので、２０１０年まで曖昧にしておいた方が良いと判断しているのかもしれない。

２０１０年に医療は崩壊する
　これらの医療費削減の影響は診療所だけに限らず、２００床未満の病院にも及ぶ。「主病ルール」による医療費削減は医師不足に悩む地域では医療崩壊への最後の一撃になることは間違いがない。

　保険料凍結が解除されるのが２０１０年、診療所のオンライン化が２０１０年、窓口で１０割を負担する資格証が多く発行されるのも２０１０年と、高齢者にとっては時限爆弾が爆発するまでの時間は迫っている。

（次ページ「「厚労省の後期高齢者診療料（担当医）のＱ＆Ａ」とそれへの反論」に続く）