さかきの教授日記

◆今朝は少し寒さが緩んだようですね。
◆さて、ＪＡＬの飛行機が空港で追突しそうになった事件について考える。
◆訓練生が復唱をせず、機長の指示がなかった、、、とのニュースが流れているが、ちょっと気になるんだよね。こういう調子では、機長個人の責任問題になりそうだ。誰だ、プロの風上にも置けん、、、はたしてそうか？
◆事件の発端は聞き違い。expect immediately takeoff（離陸を待て）と管制官が指示したのに、最初のexpectを聞き逃した。するとimmediately takeoff（直ちに離陸せよ）という指示になる。
◆そりゃ〜、ルールだからね。指示を確認する復唱は当然。機長が指導しなかったのは問題だ。しかしである。聞き逃すミス、復唱をし忘れるミス、それを指導するのを忘れるミスは、非常に少ないとはいえ経験をつんだプロでも発生しうる。事実今回発生した。わざとではない、とっさのときにうっかりすることはプロでもありうる。
◆ミスは人間の本性だ。もちろん訓練により抑制できる。しかし、限界があること、個人差があることも忘れてはならない。皆が皆達人にはなれない。それを求めるのは無理だ。
◆だから、プロでもミスを起こしうることを前提に見直すべきだ。例えば、この指示である。expectが一種の否定の働きをするのが間違いのもと。一語の違いで全く反対の意味になる。これでは指示として適当ではない。一部が聞き取れなくとも全体の意味がわかる文にすべきだ。例えば、stand-by, wait, hold on ,,,など他にいくらでもある。
◆どのように聞こえても間違って解釈されにくい指示語、そして復唱ルール、これら二重・三重にお互いカバーしあうシステムにすべきだ。どれかが崩れるとすべてが駄目になる、、、というシステムは欠陥がある。