周産期医療の崩壊を防ぐために

『臨床婦人科産科』誌3月号の特集「周産期医療の崩壊を防ごう」

週間医学界新聞（医学書院）、2007年3月5日

【Interview】
周産期医療の崩壊を防ぐために

倉智博久氏　山形大学教授・産婦人科学。1976年大阪大学医学部卒，医学博士。日本産科婦人科学会専門医，日本生殖医学会生殖医療指導医，婦人科腫瘍専門医。専門領域は生殖内分泌，婦人科腫瘍。

　産婦人科は過酷な勤務状況に加え，医療事故に伴う高い訴訟リスクから次世代の担い手の数が減少している。そこに2006年，福島県立大野病院の産婦人科医が逮捕・起訴され医療界に大きな衝撃を与えた。そこで，周産期医療の現状と崩壊を防ぐために必要なことは何か，『臨床婦人科産科』誌3月号の特集「周産期医療の崩壊を防ごう」を企画編集した倉智博久氏に聞いた。

――周産期医療を取り巻く環境は大変厳しく，崩壊寸前との声が上がっています。崩壊を防ぐために取り組むべきこととは何でしょうか。

倉智　それは産婦人科医を増やすことに尽きると思います。ただ増やすためには2つの大きな課題があります。それは激務と訴訟リスクの高さです。周産期医療は時間を問わないため24時間体制を取らねばならず，その結果，当直も多く過酷な勤務となります。訴訟リスクについては，訴訟数は産婦人科が最多ではありません。しかし，医師1人あたりの訴訟数では最も多く，中でも周産期，産科関係が圧倒的です。背景には産科診療に対する皆さんの「母子ともに元気で退院するもの」というイメージがあると思います。

　この「母子ともに元気で退院するもの」というイメージの背景には，われわれのきわめて大きな努力の積み重ねがあります。新生児死亡率は世界最低レベルで，妊産婦死亡率は多少改善の余地はあるものの，世界的に低いレベルを維持しています（図1）。そのことが皆さんの期待を高め，悪い結果が起きた時のギャップを非常に大きくしてしまったのかもしれません。

産婦人科医のバーンアウトを防ぐには集約化は必須条件

――激務の問題との関連で，リスク的にも産婦人科医の1人診療が難しくなりセンター化が始まっていますね。

倉智　集約化を進めないとどうにもならない現状があるということを，まずご理解いただきたい。集約化を進め，周産期医療の体制を整えないと産婦人科医がバーンアウトして周産期医療から去ってしまう悪循環が続いてしまいます。産婦人科医が増えれば解決しますが，産婦人科医として独り立ちするには，5年，10年という時間が必要ですから，現状で取り得る対応策は集約化しかないと思います。

　想像してみてください。1人で年間100の分娩をカバーしようとすると，月に8－9件と少なく感じられるでしょう。しかしお産はいつ始まるかわかりません。1人で365日対応するためには，心身ともに拘束されている状況に陥ってしまいますよね。

――家に帰ってもいつ呼び出しがあるかわからない状況だと心が休まらない。精神的にも疲労が蓄積しますね。

倉智　まさにそうです。家に帰ってお酒もおいそれと飲めません。うっかりお酒を飲んでいて呼び出されたら，「あの先生は，酒を飲んできた」と言われてしまう（笑）。町から離れられない，お酒も飲めないでは，息つくことさえできません。これは2人でもまだ厳しい。最低3人で年間400分娩が現状では望ましい姿だと思います。本来は年間1000単位の分娩数で集約化し，最低6－7人でローテーションを組むぐらいまでになるのが理想だと思います。つまり1人で100よりは2人で300のほうが楽ですし，3人で400ならもっと楽になります。そういう考え方で集約化を進めれば，産科医1人のストレスは少なくできるはずです。

――都市部は，人口が多い分出産も多いので，狭い地域でも集約化できると思うのですが，地方は広い範囲をカバーすることになり，集約化は難航しそうですね。

倉智　人口密度が低く面積の広い地域では，集約化というのが非常に難しいです。しかし，これは行政や住民の方への十分な説明をして，納得していただく必要があります。総論に賛成していただけるなら，合理的に考えて集約化にご協力いただかないと，いざ集約化しようという時，その地域から産科医がいなくなっていたという可能性も出てきます。

　こうした状況は決して東北地方や北海道だけでなく，大都市圏の近くでも厳しい状況です。ですから，この危機感をもっと私たちが伝えていかなければいけませんし，そうした状況を一般の方や行政にも，理解していただかなければいけないと思います。

女性産婦人科医の力を生かすために

――女性の産婦人科医が増え，日本産婦人科学会の20代学会員では女性が半数を超えています（図2）。そうしますと，女性のライフイベントである出産と育児をどうカバーし，女性産婦人科医に力を発揮してもらうかも焦点になると思います。

倉智　女性医師が増えることについては，産婦人科の性格からして，決して悪いことではありません。男性も女性も両方必要だと思っています。しかし，これは医師だけではないと思いますが，男性と女性を公平に見ても，やはり女性のほうが不利だと思うところがあります。

　例えば，女性が産婦人科の医師で，男性が内科医や外科医のご夫婦がけっこうおられます。そういうご夫婦を見ていますと，女性医師のほうが育児や家事の負担をより多く負っています。私は，同じプロフェッショナルなのだから，これは公平でないと思います。プロフェッショナルな仕事を持っている女性を，パートナーとして選んだのだから，パートナーを活躍させる責任を負うことをご主人には自覚してほしいです。

　そして，私たちも女性医師が働きやすい環境を整えなければいけません。託児所の整備は大事ですし，いろいろな意味で女性が不利にならない環境を整えることが大事だと思っています。組織として出産・育児をきちんと受け入れ，その期間をちゃんとカバーする。そして「また，あなたに期待していますよ」という，戻ってきやすい雰囲気と，同僚の受け入れ体制の整備は絶対に必要なことだと思います。

　もう一方で，女性医師の方にもっとプロ意識をもってほしい。復帰したらプロとしてまたキャリアアップをしてもらいたい。「これはプロの仕事なのだ」という気持ちを持ってこれからも活躍してほしいです。

周産期医療の崩壊を防ぐ

――今までお話しいただいたこと以外で周産期医療の崩壊を防ぐために必要なのはどのようなことですか。

倉智　無過失補償制度は必要だと思います。本制度については専門ではないので，あまり踏み込んだことは申し上げられませんが，運用するにあたって不可欠なことは補償対象の厳密な評価とそれをチェックする機構だと思います。そして予算の確保です。この2つの問題が解決されないと，よい制度にならないですし，途中で破綻してしまう可能性があると思います。

　もう1つ，根本的な問題として，なんとしても産婦人科医を増やさなければいけないわけです。そのための方策の根本は，私たちが教育を熱心にするということだと考えています。産婦人科医の魅力を，講義や実習で確実に伝える。また，そういう学生を確保するために，いろいろなお付き合いもしなければいけないと思います（笑）。例えば一緒にお酒を飲むし，いろんなところに顔を出す，そのようにわれわれも必死にならなければならないと思いますし，私もそのように務めているつもりです。

　ですから，このうえは行政による協力が不可欠だと思います。例えば奨学金制度もそうですし，医師の給与体系もぜひ見直してほしいと思います。ハイリスク・ハイリターンの考え方をぜひ取り入れてほしいと思います。医師の経験年数だけで給与が決まるというのでは，なかなか納得しにくいところがあります。

　ハイリスク・ハイリターンというのは，なにも産婦人科だけではありません。一般的にいえば，外科系のほうが，あるいは内科系でも侵襲的な治療をされるほうがリスクは高くなります。専門を決める際，同じ報酬のままではリスクの高いところを敬遠してしまう傾向があるのは仕方がないのかもしれません。やはり，リスクに応じた報酬を確保していかなければいならないと思います。

【終了】

周産期医療の集約化，訴訟リスクへの対応，産科医師を増やすための方策などの詳報は，『臨床婦人科産科』誌3月号「周産期医療の崩壊を防ごう」（医学書院発行）に掲載しております。

（週間医学界新聞、2007年3月5日）

＊＊＊＊＊　コメント（私見）

周産期医療の崩壊を防ぐための急場しのぎのいろいろな対策が提唱されています。その中でも、産婦人科医の集約化は、まず今すぐ早急に取りくまねならない緊急の課題です。

しかし、根本的には、新人・若手医師を増やしていくことが一番大切なことだと思います。時間と手間が最もかかり、対策としての即効性は全くありませんが、次代を担う若者達の育成が最も大切なことで、真剣に取り組んでゆく必要があると思います。

従来の、５年生のポリクリの医学生が２日間づつやって来るのに加えて、来年度からは、６年生の医学生が１ヶ月間コース（診療参加型臨床実習）で産婦人科にも来てくれます。そもそも、彼らのうち、将来、産婦人科を専攻する者はほとんどいませんが、まずは彼らに産婦人科に少しでも興味を持ってもらうきっかけとなることが大切な最初の第一歩です。

また、当院は初期臨床研修医を毎年８名づつ採用しています（大学とのたすきがけも含む）。産婦人科にまわって来るのは２年目なので、すでに将来の志望科が決まっている人も多いですが、産婦人科も進路の候補として興味をもってくれる若者も中にはいます。

大学から、３年目～５年目で、ローテートで来てくれている若い先生達にも、しっかりした技術を身につけてもらい、辞めないで、末永く県内で頑張ってもらいたいと思っています。

さらに、婦人科腫瘍専門医などのサブスペシャリティ専門医の資格修得のための修練の場となりうるように診療体制を強化していけたらと思っています。

これからは、目先の利害にはとらわれず、次代を担う若者達の育成に最も力を入れていきたいと考えています。また、彼らが今後末永く働いていけるような無理のない労働環境を整備する必要があります。

Comments

[投稿 rijin]

（倉智先生）
> つまり1人で100よりは2人で300のほうが楽ですし，3人で400ならもっと楽になります。

　基本的な考え方は間違っていないのですが、実際には、医師が集約化されればされるほど、医師一人当たりの分娩数はどんどん少なくなっていきます。これは正常分娩であると帝切であるとを問いません。

　集約化を進めると楽になるはずが、逆に現場の状況が窮迫していくのはそういう原因があります。

　集約化先の病院は、医師一人当たり充分な助産師と看護師、看護助手、事務員を配置し、集約化された医師が雑務だけに追われて肝心の分娩を充分にこなせない今の状況を、まず最優先で解消していく必要があります。

[投稿 僻地の産科医]

さっき図書室に行ってきましたが、まだ『臨床婦人科産科』誌3月号は入っていないようでした。到着したらさっそくに読んでみます。

情報ありがとうございます！

[投稿 青森県の産婦人科医です]

rijin先生のおっしゃるように青森の産婦人科は厳しい状況ですが、まだ「もう崩壊」ではないと思います。
それよりも、風評で色々な事を書かれる方が（大学統合ということなど）、もっとダメージが大きくなり、学生や研修医の青森県離れを進行させてしまいます。さらなる大学離れを起こすことで、起死回生の機会が失われます。県知事が率先して産科医不足に対応しようとしている県の力がこれから試されると思います。

[投稿 地方小児科医]

全国各地で色んな取り組みが始まっているようですが、どんな策を練ったとしても財政の裏付けのない施策は何もしないと同じか、むしろ失望感を拡大させるかも知れません。
知事が率先するのは良いですが、知事の意気込み＝予算ですので、是非これ以上失望感を拡げないような予算枠を確保して欲しいと思います。
医師の確保はすぐにはできなくても、予算の確保は自治体の裁量でできるはずですから。

[投稿 弘前大学の産婦人科医です]

rijin先生の御意見は極端にすぎると思います。
５〜6年後に出産できる病院が２カ所に統合されることはあり得ないし、弘前大学の産婦人科が秋田大学に統合されることもあり得ません。我々は現在学生の確保に必死で努力しています。来年度、再来年度には県内の新規産婦人科医が増える目度もあります。先生の言わんとすることはわかりますが、本投稿は実際に青森県で必死に働き学生を勧誘しているものにとっては、非常に迷惑な意見であり到底納得できるものではありません。

[投稿 管理人]

弘前大学の産婦人科医です・さま

現場からの貴重なコメントをありがとうございます。

御指摘のコメントに関しましては、事実無根ということで、削除させていただきました。rijin先生のコメントは最初のコメントの方で、ご指摘のコメントとは別です。わかりにくくて申し訳ありません。

最近は、青森県の産科の状況がよく報道されていて、インターネット上の報道記事で注目させていただいてます。当ブログでもしばしば引用させていただいてます。

最近の青森県の周産期医療に関する報道では、診療態勢が不十分な産科をどんどん閉じて、産科医を拠点病院に集約化させる産科医療集約化の対応が非常に迅速かつ積極的とみうけられ、私は非常に感心しています。

当地周辺でも、産科医療の集約化の必要性は関係者の皆が感じているところではありますが、反対運動などいろいろな事情があり、集約化の動きはかけ声だけで実際にはなかなか進んでいません。そうこうしている間にも、事態はどんどん悪化していて、こんな悠長なことをしていたんでは手遅れになってしまうのではないか？と私は非常に危機感を抱いているところです。

[投稿 rijin]

…このコメント欄では、筆者の名前はコメントの下、横線の下に記載されたものになります。コメントの上のものではありません。

[投稿 弘前大学の産婦人科医です]

まずもって、私の勘違いからrijin先生に大変なご迷惑をおかけし、心よりお詫び申し上げます。
　また管理人の先生、大変暖かいお言葉を頂戴し有難うございます。私は、教授や助教授のような役職付きでもありませんし、医局長のような立場でもありません。ただの常勤医にすぎませんが、私を含めて大学にいる産婦人科医全てがこの問題には大変な危機感を持ち、真摯に取組んでいるところです。いずれ某婦人科雑誌に我々の取組みの一部を発表する予定ですので、ご覧頂ければ幸いです。
　今回初めてこのHPを知り、のこのこ出て参りましたが、最初から大失敗で恐縮しております。今後とも宜しくお願い致します。

[投稿 rijin]

　弘前大学の産婦人科医です　先生、こんにちは。

　こちらこそ、安全な後方で数字をもてあそんでいるだけの学究に過ぎません。現場の重責を考えれば、先生方に異見申し上げるのも憚られます。

　自分にできることは、ただ、現場の苦境の原因と思われるものを数字の中から読み取り、対案を挙げ、提示して御判断を仰ぐだけです。

　何かお役に立てそうでしたら、ご存分にお申し付け頂ければ幸いです。

[投稿 1医師]

無過失保障制度は産科医療崩壊を加速させる。金の無駄使いだ。

m3から転用させて頂きます。
「陣痛促進剤による被害を考える会」（出元明美（でもと・あけみ）代表）主催の平成19年2/12に市ヶ谷で行なわれたシンポジウムに行ってきました。医療事故専門の弁護士2人、金沢大の産婦人科医,
打出、そしてこの陣痛促進剤による被害の代表、そしてジャーナリストなどが発言していました。 　いろいろありましたが、私が感じたことは、産科訴訟については相当の手馴れている集団であるということです。上記のメンバーは非常に手を組んでギルド的組織集団だと感じました。 　このシンポジウムで気になった点は、弁護士の方から

「無過失保険で得た保証金で訴訟の準備もありえる」と言った点。
「無過失保険で得た保証金で訴訟の準備もありえる」と言った点。
「無過失保険で得た保証金で訴訟の準備もありえる」と言った点。
「無過失保険で得た保証金で訴訟の準備もありえる」と言った点。
「訴訟が増えているから産科医が減っているのではない」と言った点。
「産科訴訟に無過失はない。すべて過失である。」と言った点
「大野事件は、あの病院で手術をしなければああいう結果にはならなかった」とういう様発言があった点。

　全国で行なわれている産科訴訟では、この集団がかなりの部分で手助けをしているような発言もありました。彼女たちは素人ではありません。産婦人科医に対して相当な思いを持っています。このシンポジウムでも堀病院の看護師内診問題について厚労省に不服申し立てをすると宣言していました。 　著書の中に「看護師内診をした医療機関を保健所に訴えろ」的記載あり、産科医療機関を標的にした訴訟を展開しているようです。産婦人科医に対する執念は、相当根が深いようです。日本の産科を崩壊壊滅させていることが分からない様です。

無過失保障制度は不当な産科医療の民事裁判を増加させるので、産科医療崩壊を加速させる。ｄからこんな無用な制度は作るべきでない。産科医療立て直しには全然寄与しないどころか、却って産科医療崩壊消滅を加速させる。安倍総理、国会議員先生方へ、実態を良く勉強しないと税金の無駄遣いになりますよ。

　訴えられて無一文どころか借金地獄を避けるためには産科医は逃散あるのみ。刑事告訴、刑事裁判、不当逮捕不当起訴、不当民事訴訟を避けるためには逃散あるのみ。この制度を制定しても絶対産科医は増加しないことは断言できます。

[投稿 rijin]

1医師　先生、こんにちは。

　当該団体は基本的に無過失補償制度の導入に反対しているようです。発言はブラフに属するものかも知れません。

　ただ、問題は金で解決できるものでないこともまた確かで、紛争化する前の段階で、日常的に医師や病院職員が患者やその遺族と如何に良好なコミュニケーションを取る工夫ができているかに依存しています。

　実績のある解決手法の一つとして、紛争化の予防と早期解決の方法論である、医療メディエーションをオススメしています。

医療コンフリクト・マネジメント-メディエーションの理論と技法- (単行本)
和田 仁孝 (著), 中西 淑美 (著)
http://www.amazon.co.jp/医療コンフリクト・マネジメント－メディエーションの理論と技法－-和田-仁孝/dp/4990301404

　ご参考までに。

[投稿 僻地の産科医]

この週末に購入してきました！
ちょっとずつ読んで、いきたいと思っています。

[投稿 北海道の産婦人科医]

北海道の情報です

新日鉄室蘭総合病院が、小児科など３科診療体制縮小　【2007年3月13日（火）朝刊】
　新日鉄室蘭総合病院（高橋基夫院長）は大学派遣医師の引き揚げに伴う医師不足のため、小児科、皮膚科が４月から、産婦人科が６月からそれぞれ診療体制を縮小する。小児の救急診療についても外来診療時間内の対応のみとなる。
　小児科は北大の医師引き揚げにより、常勤医２人体制が１人となる。外来診療は月―土曜の午前に限り、月曜午後は乳幼児検診、火曜午後は予防接種。予約制で入院も必要最小限に限定し、救急診療は夜間、休日などの時間外診療は対応できなくなる。

　産婦人科は札医大の医師引き揚げで、常勤医１人と出張医１人（週４日）の２人体制が６月以降は常勤医１人となる。予約制の分べん対応のみとなる。これまで同院での分べん数は年間４００―４５０件あったが、１人体制になったことで大幅な扱い減が予想される。
　産婦人科医の引き揚げは昨年、常勤医４人が１人体制となった日鋼記念病院以来。同院は現在、西胆振で唯一、ハイリスク分べんを扱う地域周産期母子医療センターの機能が休止状態にある。