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反差別国際運動日本委員会（IMADR-JC）入会・購読申込書

以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。

年会費
個人賛助会員A	：一口￥10,000
個人賛助会員B	：一口￥ 5,000
団体賛助会員	：一口￥30,000
ニュースレター購読	：一口￥ 3,000

登録種別*　

入会年度*　
※年度は４月から翌年３月です

個人賛助会員　 *個人賛助会員またはニュースレター購読を選ばれた方はこちらにご記入ください
名前*
フリガナ*
所属
役職（あれば）

団体賛助会員 *団体賛助会員を選ばれた方はこちらにご記入ください
団体名*
フリガナ
代表者名
フリガナ
担当者名*
フリガナ

ご連絡先
〒*	-
都道府県*
市町村区*
番地、建物名*
TEL	- -
メールアドレス*	※IMADRが発行するメールマガジンをお届けします。不要の場合はお知らせください。

総会議案書等における「会員報告」へのお名前・所属・役職の掲載可否についていずれかにチェックをつけてください。また、今後変更があった場合は事務局までお知らせください。*
	掲載可
	掲載不可

ご納入方法*
	郵便振替　00910-5-99410　反差別国際運動日本委員会
	現金書留　〒106-0032　東京都港区六本木3-5-11 反差別国際運動日本委員会（IMADR-JC）
	銀行振込　三菱東京UFJ銀行　六本木支店（店番号：045）（普通）0949243　反差別国際運動日本委員会　理事長　武者小路　公秀（ハンサベツコクサイウンドウニホンイインカイ　リジチヨウ　ムシヤコウジキミヒデ） ※入会者と振込人名義が違う場合は、IMADR-JC事務局までお知らせ下さい

IMADR/IMADR-JCの活動をお知りになったきっかけをご記入ください。

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