2008-01-06 時限爆弾は炸裂していた
昨日のお話の簡単なまとめですが、平成17年12月に厚生労働省：第14回「医療計画に関する見直し等に関する研究会資料で救急告示病院の法改正が検討され、
こう改正する事が方針として示されております。作業工程表では平成18年夏ごろに法改正する予定だったようですが、それはなされていないのでとりあえず一安心していましたが、法改正はされずとも「通達」でもって地域医療計画に盛り込まれるんじゃないだろうかで昨日の話は終わりました。
通達なんて末端の町医者レベルですべて把握できないのですが、rijin様から衝撃のコメントを頂きました。
「疾病又は事業ごとの医療体制について」（平成19年7月20日医政指発第0720001号）(PDF,721KB)
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/191113-j00.pdf
別紙６２頁からをご一読下さい。
いろいろと興味深い記述がテンコモリあるのですが、そこは我慢して爆弾部分に入ります。
目標
- ２４時間３６５日、救急搬送の受け入れに応じること
- 傷病者の状態に応じた適切な救急医療を提供すること
ここは「目標」ですが、「２４時間３６５日、救急搬送の受け入れに応じること」は確かに従来からそうなんですが、ココロとして「応需可能な時は」が不文律としてあります。ところが後の通達を読むと「非常に限られた応需不能の時」に変質しているように感じます。微妙な違いですが、従来は医師の心意気として「可能な限り」であったのが、この通達では「限定された条件の時のみ応需不能を許す」に変わっていると考えます。
医療機関に求められる事項
緊急性・専門性の高い脳卒中、急性心筋梗塞等や、重症外傷等の複数の診療科領域にわたる疾病等、幅広い疾患に対応して、高度な専門的医療を総合的に実施する。
その他の医療機関では対応できない重篤患者への医療を担当し、地域の救急患者を最終的に受け入れる役割を果たす。
ここで分かる事としては三次救急病院が地域の救急拠点として、最終受け入れ先になるだけでなく、教育の拠点や、メディカルコントロールの中枢として働く事を求めているのがわかります。
続いて具体的な項目です。
- 脳卒中、急性心筋梗塞、重症外傷等の患者や、複数の診療科にわたる重篤な救急患者を、原則として２４時間３６５日必ず受け入れることが可能であること
- 集中治療室（ＩＣＵ）、心臓病専用病室（ＣＣＵ）、脳卒中専用病室（ＳＣＵ）等を備え、常時、重篤な患者に対し高度な治療が可能なこと
- 救急医療について相当の知識及び経験を有する医師が常時診療に従事していること（救急科専門医等）
- メディカルコントロール協議会等との連携の上、実施可能な医療機能等を消防機関等に周知していること
- 必要に応じ、ドクターヘリ、ドクターカーを用いた救命救急医療を提供すること
- 救命救急に係る病床の確保のため、一般病棟の病床を含め、医療機関全体としてベッド調整を行う等の院内の連携がとられていること
- 急性期のリハビリテーションを実施すること
- 急性期を経た後も、いわゆる植物状態等の重度の後遺症がある患者、人工呼吸器による管理を必要とする患者等の、特別な管理が必要なため退院が困難な患者を、受け入れることができる医療機関等と連携していること
- 地域のメディカルコントロール体制の充実に当たり積極的な役割を果たすこと
- ＤＭＡＴ派遣機能を持つ等により、災害に備えて積極的な役割を果たすこと
- 救急医療情報センターを通じて、診療機能を住民・救急搬送機関等に周知していること
- 医師、看護師等の医療従事者に対し、必要な研修を行う体制を有し、研修等を通じ、地域の救命救急医療の充実強化に協力していること
- 救急救命士の気管挿管・薬剤投与等の病院実習や、就業前研修、再教育などに協力していること
- 「救急病院等を定める省令」によって定められる救急病院であること
通達の恐ろしさは今さら言うまでもなく、これらの事項は「そうする事」として義務づけられていると見なして良いかと思います。法制化からやや後退し「通達」になり「原則として」の文言はつきましたが、
脳卒中、急性心筋梗塞、重症外傷等の患者を「必ず受け入れる」から、集中治療室（ＩＣＵ）、心臓病専用病室（ＣＣＵ）、脳卒中専用病室（ＳＣＵ）が「常時」稼動しているのは当然でしょうが、「必ず受け入れる」からには「常時」空床が確保されていなければなりません。これはかなり厳しい条件かと考えます。三次医療機関は救急だけをやっているわけではなく、一般入院の重症患者の治療や手術も行ないます。一般入院の患者の治療にもICU、CCU、SCUは必要です。定期の手術を行ないながら、なおかつ救急患者のために「常時」空床を確保するのは相当な難題と感じます。
また「ベッドが満床」の言い訳を許さないためか、
院内の連携はまあ良いとして、他の医療機関との連携は三次救急病院の責任で行なわなければならないのが実に素晴らしいところです。「特別な管理が必要なため退院が困難な患者」の受け入れはどこだって一番難渋するところですし、急性期病床を持つところの最大の課題なんです。そういう受け入れ医療機関を自前で確保するのが三次救急病院の責務とされています。いくら通達で「そうせよ」と書かれても、そんな医療機関を右から左に確保できたら誰も苦労はしません。
この通達の恐ろしさは「ベッド確保」の責務を具体的に記した事で、ベッド確保に対する責務を果たさずに空床が確保できなければ通達違反とされる事です。重症患者が院内に溜まりベッドが確保できないとの言い訳を、ベッドを確保する責務を果たしていないから病院が悪いと転じる可能性を秘めています。「特別な管理が必要なため退院が困難な患者」であっても院内なり他の医療機関にドンドン移送して、救急用のベッドを確保する責務が明記されているからです。
他にも
こういう事柄を三次救急機関が担う事を否定するわけではありませんが、読みながら「大変だな」と感じてしまいます。「大変だな」と感じる理由は、従来は「そうした方が望ましい」が「そうするのが責務」に転じていますから、「じゃ、やらない」にならないかです。
三次救急だけではなく一次や二次救急にも当てはまる事なんですが、救急を行なっている医療機関は正直なところ伊達や酔狂で従事していると考えています。経済諮問会議や規制改革会議やさらには財務省が口を酸っぱくして主張する「経営の効率化」とは対極の業務が救急です。「やらない」方が経営効率としては遥かに好都合です。責務で縛れば、認可された救急医療機関であることをやめ、余裕があるときだけ受け入れる「他の病院」になる選択枝が検討されます。認可から外れると補助金を失うデメリットが生じますが、補助金を失うデメリットを上回るメリットが現在の医療経営にはあります。
それとここまで通達で「責務」を増やす代わりの医療機関のメリットに何があるのでしょうか。そんな事は読む限りどこにも書いてありません。4月の地域医療計画が施行された時には、まだこの通達を守ろうと奔走するところがほとんどすべてでしょうが、「必ず受け入れる」でバッシングを受けたならば、真剣に三次救急機関の指定を受けているメリット、デメリットを考え直すところが出てきても不思議ありません。
とにかく時限爆弾は既に炸裂したようです。
例えば、脳卒中専用病室（SCU）には基準がありますが、私のいる県にはこの基準を満たす病院はありません。「脳外科医が24時間（オンコールで）対応できればそれでいい」という程度に基準を下げれば、いくつかありますが、その条件で患者を受け入れた場合、おそらく脳外科医の逃散を招くでしょう。
通達は長文なのですべてに目を通せたわけではありませんが、読んだ部分の感想としては、「問題があるから、現場で改善せよ」としか感じませんでした。地域医療計画ですから「問題が解消するように計画せよ」と書いてあると思えばよいのでしょうか。
もちろん具体的なことも書いてあります。「問題を解消するために○○せよ」です。書かれている事が容易に実現するなら誰も苦労しませんが、そもそもの問題は「○○出来ないから問題が生じている」なんです。現場の努力ではカバーしきれない「○○」が巨大な問題として横たわっているのに、「○○」が問題であるから「それを解消せよ」と通達されても困るのは現場です。
次に来るのは間違い無く「○○を解消せよと命じたのに改善が進んでいない」の有り難い御指摘を頂けると思っています。もちろん「通達があるにも関わらず、改善を怠る医療機関」の折り紙をしっかり付けられてです。
この文書で悪意を感じるのが、救命救急士のトレーニングが施設の責務にされていることです。これで救急科、麻酔科の先生方が救命士のトレーニングのために患者、家族から同意書をとらなければならない理由の一つにされる可能性があります。なぜなら救命救急センター/２次医療機関の要件に入っているからです。彼らは救急病院にぶら下がっていればトレーニングの機会を苦労なく得られるので、これ程楽なことはありません。
現在の制度はあくまでも、医療機関がお上にお願いして指定して頂き、（僅かな）補助金を恵んでもらっている制度ですからね。
それにしても、現場のセンター勤務の先生方、勝手にこのような指針が出ているのをご存じなんでしょうか！？
それにしても、厚労省がすべてを決める皆保険制度は、Yosyan先生言うとおり、救急指定を受けても、とんでもないディスカウント価格のあげくに、責務ばかりが無限に強調されて、メリットは皆無です。専門医制度もしかりです。自由診療・会員制の高度救命救急センターとか、近い将来、あり得えますね。
救急救命士のトレーニングの項目は実情に詳しくありませんので敢えて触れませんでしたが、他の項目も含めて、これまで努力規定もしくは協力要請規定であったものが責務に変わっています。この差は大きいと思います。責務となれば問答無用でその実行を迫られますし、果たせなければ通達を片手に責められます。「○○しろ」となっているのに、その要求に応えない医療機関は怠慢であると。
具体的な罰則規定は無いかもしれませんが、社会的制裁を受ける可能性は多大にあります。言うまでもなく嗅ぎつけたマスコミが盛大に煽る可能性です。場合によってはリークしてでも煽るところがあるかもしれません。
それにしても新年早々、嫌な通達を読んだものだと思っています。
こちらとしても、「厚生労働省から、まるで、「空を飛べ」とか「二時間海に潜ってろ」とかいわれているのに等しいような、理不尽な要求を突きつけられて、お医者さんはかわいそう……」とかいう、同情的な共感を世の人に持ってもらえるようにしたいものですねえ。
ブログの力でなんとか……。
ＭＳＷとして仕事をしているものです。植物状態ならまだしも、人工呼吸器を装着して長期療養が必要な患者を受け入れしてくれる病院なんてほとんど無いですよ。あっても、年単位で待ったり、ものすごく患者側の負担が高かったり。そちらも整備しないで何を言ってるんだという感じがします。
通達は出てますね・・でも、そんなの関係ねぇ、というのがセンターの実際です。逆さにしても鼻血もでませんよ。大動脈損傷を２名同時に搬入して救えるセンターがあったら教えてください。そこに勉強させてもらいに行きます。不可能です。
やはり気になったのは、昨日もコメントした点です。大阪のあそこら辺の救命センターは、おそらく日本でもそれなりに実力のあるセンターばかりです。そこで受け入れられなかったのはなぜでしょう。
救急医療という城も、外堀（1次）も内堀（2次）も既に埋め立てられ、城内（3次）まで攻め込まれていた、それがさらされた１件だと思います。センターで勤務していた者としては、恐怖を感じました。
救命センターという城内には、そこでしか働けない医者も多くいます。（技術・能力的に特殊ですから）罰則や判例など強制力が働いた時、さすがに彼らも逃げ出すか、討ち死にするでしょう。死して屍拾うものなし。
救急崩壊は既に最終章、かと思います。
指定を辞退するなら今のうちでしょう
学会の懇親会では、一見多人数で取り組んで余裕があるように思えた３次救急に所属している医師からそろそろ悲鳴が聞こえていますねえ。アルコールが入って口が軽くなるんですな。色んな病院から面白いが 個人的には虫のいいお話を伺いました。
救急センターのスタッフを充実させるために 他の診療科から今以上に多数医師を派遣してもらう（宝石ならぬ医師の供出、ついでに放射線技師も）。
新たな後方病院の確保も困難ですが、あったとしても後方病院が内部崩壊しつつあり 受け入れがたい。結局自分の病院内のベッドを他科から提供させ後方病棟として確保するか、 自動的に他科に転科させるようにする（銃後の守り）。
いやそれよりも、救急救命センターに患者が搬送してきた場合、センターがイニシアティブをとって院内で他科の専門家の医師に自宅であろうと直接コールする。（一億ならぬ病院総特攻）。
イエイエ 外科医だって研究は必要ですよ、救急だけが医療でもなく 時折は学会に発表し他流試合をして批判を受けねば臨床医として成長しませんよとオイラが申せば そういう外科医こそ懲罰的に救急医療をさせて根性を鍛えねばならぬそうです。（思想統制）
第一線でひたむきに頑張る救急医には頭が下がりますが、現場の指導的立場の医師は極端ですが上述のような発想になってしまうんでしょうね。 今回の通達が公になれば 救急医療とは救急センターのみならず 病院の総力戦になってしまうように思います。医療資源を消耗しつくして焼け野原になるのはもっと早まるでしょう。
まあ、いくら厚労省が笛を吹けど、上に政策あれば下に対策あり。
＠はい！そのとうりです
敵はもっともてっとりばやい攻撃で崩壊しやすいところ＝ＱＱ
を攻めてきております さすがに灯台でだけありますな、、、
まあ、スピードくじみたいなもんでねＱＱは、すぐに結果が」でて訴訟もしやすい
そらそうですな、すぐ死ぬんだから、、、
もうどうしようもないですね
いまＱＱやっておられるせんせいがた、おんみをおたいせつに、としかいえないです
そこで厚労省は開業医の先生方を導入するつもりなのですよ。
第２回 医療構造改革に係る都道府県会議配付資料（平成19年4月17日 厚生労働省）
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/04-2c_01-40.pdf
p.19-20あたり
-------------------------------------------------
（開業医の役割・機能の明確化）
○ 病院と診療所の連携をはじめ、地域の医療連携体制構築の実現のためには、開業医の役割の明確化が必要である。開業医に今後、より期待される役割として、例えば、
ア 地域で在宅当番医制のネットワークを構築する、又は少なくとも休日・夜間の救
急センターに交代で出務する
イ 時間外でも携帯電話で連絡がとれること
ウ 午前中は外来、午後は往診・訪問診療という経営モデル
エ 在宅療養支援診療所としてグループによる対応も含め２４時間体制での対応（特に高齢者。看取りを含む。）を行う
といった取組が本来期待されていることを明確にするとともに、その評価を明らかに
する必要がある。
----------------------------------------------------------
>少なくとも休日・夜間の救急センターに交代で出務する
>時間外でも携帯電話で連絡がとれる
社会保障審議会医療部会 医療提供体制に関する意見（平成17年12月8日）p.14
--------------------------------------------------------------------------
（２）救急医療及び災害医療の体制整備
○ 救急医療については、休日夜間を含む初期、２次、３次の救急医療体制が体系的・効率的に整備できるよう、地域の事情に応じて小規模の新型救命救急センターを設置するなど、各地域において、医療連携体制を構築し、これを医療計画に位置づけていくことを通じ、各地域において、
いわゆる「患者のたらい回し」
が起こることのない体制を構築する。
----------------------------------------------------------------------------
第２０回社会保障審議会医療部会 日時 平成１７年１１月２４日（木）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/11/txt/s1124-1.txt
○大橋委員 ４頁の真ん中で、産科や小児科の救急医療の連携と診療報酬上の適切な評価について検討されるべきであるということで、私は参考資料１に提案書を出させていただきました。病院の初診料を値上げせずに夜間、特に深夜帯の診療費を上げるように提案したわけですが、行政の立場として決して私はその医療費を上げようというわけではなくて、医療費はある程度抑制することを当然頭に置きながら、けれども適材で効率的に患者は夜間に診てもらえることがいちばん大事ではないか。たらい回しがないということ。例えば、小児科の診療所を１人でやって、夜間も診ようと。夜間の診療点数を上げれば、診る気にもなるのではないか。病院が例えば小児科に医者を２人以上置いていただき、その地域で必ず深夜に診ていたということになれば、
夜間の診療所でも診ると言っていただける様になり、非常によい循環になって、夜間のたらい回しがなくなり、それこそ救急病院は要らなくなるのではないかと思います。
-------------------------------------------------------------------------
ちなみに大橋委員はこの方です。
http://www.city.susono.shizuoka.jp/hisyoka/message/message_history/message_main.jsp
たらい回しの語源ですが、少なくとも1980年頃には使われていたようですよ。
朝日新聞ですが、1985年8月9日 朝刊で「４０年代後半から、専門医の不在、ベッド不足などを理由にした患者たらい回しが相次いだため」と書いてあります。
朝日新聞 1986年1月24日 夕刊では、以下の通りの記述です。
たらい回し防止の具体的な対策としては、
（１）中・重症患者を扱う「第２次救急医療機関」が、在宅当番医など初期医療機関から重症患者の転送依頼を受けたとき、医師がいないなどの理由で断ることがないようにする
（２）仮に受け入れが難しい状況が生じたら、当番日を別の病院に代わってもらうとか救急医療情報センターに事前に連絡しておくなど、問題が生じないようにする
（３）最重症患者を受け入れる救命救急センターが、満床とか専門医不在などの理由で重症患者の受け入れを断ることがないようにする、などを示し、これらを各救急医療機関に徹底するよう都道府県に指示した。
近く出す通知では、こうした注意に加えて、救命救急センターでは患者受け入れ要請に応対する責任者を明らかにするよう求めるとともに、都道府県に対し、それぞれの救急医療機関の患者受け入れ体制を点検し直すよう指示する方針だ。
どうも強盗事件の被害者が、「病院にたらい回しされた」ことが発端のようですが、「センター職員が電話で受け入れを頼んだが、「専門医不在」「重症患者取り扱い中」などと次々に断られ、滝口さんが６つ目の病院にやっと運び込まれたのは救急車の到着から３５分後。その３０分後に亡くなった。」という記述もありまして、昔から日本語の使い方がおかしいようです。逆に電話で断っても「たらい回し」なのは、少なくともこの頃以前ということになります。
blackcatさま
ご指摘有難うございます。勉強になります。当時もこんな記事があるということは、今とは多少違いがあるにせよ、20年前から既に同じような問題があった、ということですね。特に
＞最重症患者を受け入れる救命救急センターが、満床とか専門医不在などの理由で重症患者の受け入れを断ることがないようにする、
＞などを示し、これらを各救急医療機関に徹底するよう都道府県に指示した。
のくだりはまるで今回の通達のコピーを見ているかのようです。
と、言うか、この件がきっかけで補助金が出るようになって、あちこちに救急指定病院が出来るようになったんではなかったですかね？
しかし当時の厚生省は出すもんを出した上で、ですからねえ。官僚の劣化は目を覆わんばかり…
まだ救急なんかやってんのかよぷげら、ってのが真に人道的な対応かと存じます。
逃げても恥にならない相手というものは、たしかに存在するのである。それをわきまえないのは、無謀か、もしくは低脳というものだ。（銀河英雄伝説より）
http://sankei.jp.msn.com/affairs/disaster/080107/dst0801071142007-n1.htm
（中略）
当初はみやぎ県南中核病院（同県大河原町）や、山家さんのかかりつけの病院など近隣の2病院に受け入れを要請したが、
全身やけどで容体が重いため対応できないと断られた。
このため、高度の医療施設がある東北大病院（仙台市）などに要請、「他に救急患者がおり、早期治療できない」
などの理由で断られたという。
最終的に、2回目の要請で受け入れると回答した仙台市立病院に、現場到着から約1時間後に搬送した。
同本部によると、通常の救急搬送の場合は、2回から3回の要請で病院に搬送できるという。
「時間だけ見ると長く思えるが、対応は的確だったと思う」と話している。
夜中の全身熱傷ですよ...
消防は我々を本当に敵に回したいのでしょうね