第66回 厚生労働省交渉
(2007年3月30日)
＜診療情報開示問題＞
１．カルテ開示関係
（１）診療記録の記載内容を充実する為に歯科医が現状で使用している保険医療養担当規則に定めた診療録様式以外に歯科医師法に基づくカルテ様式を定めて、歯科医の処置だけを記載するのではなく､患者の主訴､診断､治療計画､処置の内容が詳しく記載される診療録記載内容の充実を計ってほしい。
【厚】（途中より）それぞれの診療にあわせて、他にも必要なことがあれば、ご記入いただくことになっております。様式はそれぞれの診療によってまた異なってくることもございますので、そういったものをつくることは難しいかと思うのですが、現在の状況からしても歯科医師の方として、当然記録しておくことが、後々の患者の方との関係も必要かと思います。
【交】なんとなく、前回と同じような話に入りそうな感じなんだけれど。前回の話し合いをあなたもご参加されましたよね。要するに同じ議論していても、時間のロスみたいな感じなんだけれど。あのー現在のスタイルだときちんと症状とかを書く欄ができていないわけですよ。一番初めの1ページ目っていうんですか？カルテの表書きのところに、ちょっとありますが、ほかの二号用紙みたいな中で書いていくところには、ほんとに保険請求をするための処置の欄というか、そういうことだけですよね、実際ね。そりゃあその中に書けって言えば、かけないことはないかもしれないが、非常に細いところで、行が一行くらいしかないっていう感じだから、だから少しスタイルしておかしくないんですかと言っているわけで、そこから全然、あなたの今日の回答なんて話が進んでいないじゃないですか。
【厚】ですから、保険診療していただく、療担規則の様式以外のですね、主訴ですとか、治療計画とか、そういったことをカルテとしておつけいただいて、管理することもできますので。
【交】こともできますっていうのと、そうでなきゃいけないよということとは全然違うことだよね。ね。やっぱり厚労省としては、この歯科のカルテに関しては、どういうスタイルで書いてもらわないと困りますということを出さないといけないわけよ。だって、でなきゃいけないということじゃないとすれば、やはりできるだけ省いて出すという人が多くなると思いますよ、そりゃあ。だから、実態はそうだと思いますからね。それはやっぱりおかしくないですかと。やっぱりかえないとまずいんじゃないですかと問題提起をしているわけですよ、こちらは。全然あなた、今日の話は、この何ヶ月間何を議論していたんですかというふうに思うような回答ですよ。違います？全然進捗がゼロじゃない。どうしてそういうことになっちゃうの？何も問題を感じていないんですか？
【交】歯科診療所のカルテは、やっぱり書くところがないよ。最初に病歴だとか記載をして、この裏は、保険点数を請求するために何をしたかということを書くだけですから。そうするとここで処置した、何月何日、何月何日のあと、患者の訴えや症状を書く場所がないんですよ。最初に既往症とかを書くだけで。ここは症状を書くところじゃないんですよ、治療内容なんですよ。でしょ？
【厚】はい。
【交】となると、患者の訴えとかを書かないから、後にトラブルが起きる。我々は、何をいいたいかというと、診療内容はきちんと患者の訴えをきいて、診断して、そして計画をたてて、治療をするというその一連の行為を医療の分野では全部書いているわけなんですよ。歯科の場合は、一方的に処置だけを書いているわけですよ。それは片手落ちじゃないですかということを言っているんですよ。それがトラブルの原因となっているとしたら、解消するという努力をしないとだめでしょ。その努力の意思があるかどうかということを、投げかけているわけですよ。われわれ、これだったら生涯いろいろなトラブルがでてきますよ。なんとかそれを信頼関係を築けるようにしましょう。そのために厚生省、今までの慣行を少し、考え直して、主訴をかけるような書式づくりなり、ちゃんとしたことをしてもらわないと、言っているんですよ。主旨はわかっていただけないですか？あなたの場合はこの前と同じことを言っている。こちらの指導しておられる住吉さんとかはね、だいぶ、考えをご理解していただけましたけれど。
【交】あなたさぁ、問題として認識できたんですか？今、岡本さんがそういうことを具体的にいいましたね、それを理解できたんですか？問題と思っていないんですか？
【厚】ですから、そのー、今の様式だけでは不十分な部分は例えばなにか別の紙にかいて綴じておいていただくなり、
【交】そういうことができるというのと、しなければいけないというのは違うってさっき、言ったでしょ。
【交】あなたが考えるだけのことを、きいているんじゃないんですよ。行政的に、制度的になんとかしてくださいと言っているんでね、われわれは。何で会議をもっているかというと、責任追及じゃなくて、制度を前向きに情報収集していただいて、前向きに検討していただきたいということなんですよ。だからこの会議をやっているわけですよ。あなたの考えをきくだけだったら、何もならないわけですよ、お互いに考えをきいたというだけで。制度に活かさないといけない。制度に活かすだけの根拠があれば、前向きに検討していただかないと。だから言っているんですよ。
【交】あのさ、前回以降に、このことが部屋の中で議論されたんですか？されなかったんですか？
【厚】そういったご意見があったことは伝えました。
【交】伝えたのはわかったけれどなんとかしなければならないとかいうことになったんですか？ならないんですか？
【厚】前回のですね、歯科医師法施行規則のですね、患者の方の主要症状などを記載事項として記載されておりまして、例えば、その主要症状の記載等は、個々の患者の方に合わせて、行っていただきたいと思っておりまして。
【交】いやいや、だから問題はないという認識だったということですね。あなたが言う、きちんとその方向で考えるべきだという提案をしないと、部屋の中ではそれが議論として展開していかないでしょ。違いますか？あなたはその担当者なんでしょ。
【厚】 そうですね。
【交】だから、あなたが問題だと認識して、そして部屋の中で、こういうことを言われた、ただ言われたというだけじゃなくて、あなたなりの判断というものが入ってくると思うんですよ。だから、そこでは問題提起をしないといけないと思うんだけど、していないんですね、じゃあね。
【厚】そういったご意見があったということは伝えました。
【交】だから、伝えたって言うのはいいけど。で、そのあとなにもないっていうことだよね。それで今日にきているわけだよね。どうなんですか？
【厚】ご指摘があったということをお伝えしただけです。
【交】それ以降ではないわけだよね。
【交】だから、今、その意見をきいて、これはなんとかしないといけないとあなたが思って、そんなことを言っている人がいましたなのか、ぼくらの意見をきいて、そんなこと今までどおりでいいんじゃないかと思って、そんなことを言っている人がいましたよと伝えたのでは違うんですよ。その辺、あなた自身はどうなのか、かえた方がいいと思うのか、今までどおりでいいとあなたは思っているのか。まずね。誰に言って、その人はなんと言ったのですか？
【厚】課内のものです。
【交】今のスタイルだと、争いが当然起こってくるわけですね。書くスペースが極めて細いところだけだから。症状を書くっていうスペースじゃないわけですよ。そうすると、言った言わないになっちゃうわけですよね。症状としてもこういう風に私は言ったんだと、だけど何も書いていないから、そういうのはないと、いう話になっていくわけですよね。裁判の中でさぁ、そういうことが証明が全然できないわけで、カルテがベースだということになってくると、そういう症状はなかったという話になっていくわけでしょ。それはまずいわけですよ、やっぱり。いろんな事故っていうのは、一般科の中だけで起こっているわけではないんですね、歯科の中でもそういうことがあるわけですよ。争いが起こっているということはね。それを基本的に起こらないようにする、それはやっぱり、行政の役割だと思うんだよね。そしたら、つまり書きにくい、少なくとも書けないとは言わないが、書きにくいということだけははっきりしているでしょ。あなたもそう思うでしょ。思わないんですか？
【厚】医科のカルテと比べれば、
【交】はるかにわずかだよね。だとすれば、もう少し広げていくスタイルを考えないといけないと思わないんですか？あなたは。今日、この問題ばかり平行線でやっていても、1日おわっちゃうということにしたくない。
【交】私からみると、あなたがなぜそんなにかたくなになっているのかがわからない。ここには全国から色んな立場で、集まってきているので、あなたにはもうちょっと心を開いていただいて、ざっくばらんに話し合いをしてほしい。
【交】あなたは具体的には何課の？
【厚】医政局医事課の唐戸です。
【交】これね、今、保険局の方が去年の4月から、歯科の人たちは保険請求をするときにすごくいっぱい文書を書かされているんですよ。そのことが、すごく歯科の中で、ブーイングというか不満になっているということはご存知かもわからないが。
【厚】直接の担当ではないんですけれども、そういった文書を義務付けられたということは当然把握しております。
【交】それでね、実際、歯科の方に、あなたたちのカルテ、そもそも何もかかれていなかったんじゃないのって言ったら、すごくみんな、あっそうかもしれないって納得するっていうか、ちょっと厚労省への反発だけではなく、たしかに自分たちは書けていなかったから、今で普通なんかなっていうふうに、そういうことを言ったら、同意する人もいるのね。だから、今、言っている主張をもうちょっと、すごく良識的なことだと思うので、あなたの役割っていうのはすごく大事なんですよ。あなたが動き出したら。しかも保険局はこういう話になっている。よりよい医療をということで、こうやってあつまってきているわけですよ。前回にあんな議論をして、じゃあ、今回どんだけすすめてくれたかなって、来ているわけですよ。その程度の真摯な対応をして欲しいわけですよ。
【交】ちょっと、係長さんになるわけですか？それとも補佐の方になるんですか？
【厚】 どちらも上司です。
【交】前回も両方の方にお話をされたんですか？そうですか。その方々はどのような認識を持たれたんですか？この問題について。
【厚】ご意見をお伝えしましたが。
【交】どうしましょうかとか、あなた、聞かないわけだ。ただ、こういうのがありましたっていっただけなんだ。こういう話が出ましたということだけだったんですね。
【厚】そうです。
【交】それじゃ、まずいよね。あなたご自身が、歯科のカルテのあり方として、やっぱり症状をもうちょっときちんと書くスペースを確保するべきだと思ってらっしゃらないんですか？
【厚】法律上ですね、そのスペースにすべてを書くということを義務付けているわけではないので、例えばそのー主要症状を書いたあとに、
【交】いや、だからそういう話をもう一回、戻さないでください。
【厚】ですから、そこに全てを書かなければいけないということではないので。
【交】だけどかけるようにしないとまずいんですよ。余分なものをつけるというよりも、そもそもが書けるスペースを確保するということが大前提なんですよ。そのことが担保されていないわけですよ。今の療担規則で実現した形のカルテでは。だから、それは担保されなければいけないと思うの。その上でなおかつ、例えば、足りないというときには、それを補填するものとして添付するものがあったってそれはおかしくないよね。そもそものカルテ自体がほんのわずかしかかけないところにして、やってたらまずいに決まっていると私は思いますよ。あなたはまず、そのことを認識しなかったら、上司に報告しましたって、また次回の交渉の時と同じになっちゃうと思うんですよね。それじゃ何もすすまないわけですよ。せっかく問題提起しているにもかかわらず。
【交】わたしたちの貴重な意見をきいているのはあなたしかいないんで、すごく役割が大きいと思うんですね。ただ伝えるだけじゃなくて、むしろやる気がない上司を、こういう問題どうするんですかって言ってほしいですよ。右から左に伝えるんじゃなくて。だって上司は聞いていないんだから。そういう問題意識を持ちようがないでしょ。あなたの伝え方によっては。
【交】療担規則で定められた様式では、場合によったら足りるのかもわからない、それで、保険請求をするための最低限つくらなきゃいけない様式なんですよね。しかし、歯科医師法で定められたその都度その都度ちゃんとした患者の訴えをきいて、症状を確認して、どういう治療をしたか速やかに記載しないといけないという、その歯科医師法からいうカルテはできていないじゃないかと言っているんです。で、これで兼用するんであれば、症状をその都度もっと書く欄をつくらないと、これは単なる保険請求をするために療担規則で決められた様式であって、これがすべてを補っているということにしているから問題だとしているんです。厚労省の歯科診療所の分はここまで、枠を設けていますよ。これ、結構広いですよ。でも、ここに書くのは何日から何日までの、この治療をやったっていう一ヶ月書くものだから、この欄に。でもこの欄の一ヶ月治療して、患者がどうかわってきたか、訴えたかということをかく欄というものはないんですよ。わかりますか？ここは、初診の時の症状や既往歴を書くところであって、ここの一段一段で、治療計画に基づいて書くわけでしょ。次の治療計画の時にはまた訴えをきいて、診断をして、治療計画をたてて、その経緯をここに書かなきゃいけないのに、書くところがない。一方的な欄なんですよ。ひとつひとつの欄のところに、主要症状を書かなきゃいけない。患者と何を話をして、患者がと゛う訴えて、了解のもとにこういう計画をたてましたと。ここに書く欄がまったくないでしょ。一般の歯科医はこれが様式になっているからこれを使うわけでしょ。そうするとここにちょこっとあるだけですよ。それでもって、治療の枠というのは十一段もあるわけですよ。一年間これですますこともできるわけですよ。でも、その間に患者の訴えを書くところが一切ないんですよ。そんなルーズなことをさせておいていいんですかと。だから自分しらないうちに、なんともなかったのに、さわられてしまって、やられたというそういう苦情が全部歯科医で出てくるわけですよ。患者さんから。あなたの行ったことあるでしょ。問診なんかしないですよ、歯科医は。はい、次のかたどうぞって言って、椅子に座らされて、口をあけてくださいって、どうですかどうですかとやるわけでしょ。書いてないわけですよ。患者の意向を聞こうとしないわけですよ。それで、一方的に治療計画をたてて、一方的に治療するから、トラブルが起きるわけですよ。時間をとって、ちゃんと、目を向き合って話し合って治療計画を立てるということをしていないですよ。
【交】あのね、あなたのために時間、三十分も使ってるんだよ。だから、あなたの決意だけを聞いて、次へ行きたいんだな。その上司にどのように、あなたが今、言われたことをどう認識して、どういう風に上司にお伝えするのかという決意を伺って次に行きたいんだよ。
【厚】今まで申し上げてきたように、歯科のカルテの主要症状等を書く欄は小さいということは認めます。
【交】次回はあなたが来るの？別の人がくるの？
【厚】次回がいつかということになると思われます。
【交】これ、意味わかるよね。療担規則っていうのは、請求するためのものだから、歯科医師の人たちは請求するものしか書いていないっていうことだよ。学校で言えば、通知表出さなけりゃいけないから、書いているけれど、指導要録をかいていないということよ。だからほんとにその生徒がどうだったかということは書いていない。お金さえわかれば、どんな領収書を発行して、どんなものを書いておけばレセプトで請求できるかということだけをやっているということだから、歯科の質はあがらない。それは療担規則にはかなっているけど、歯科医師法に定めている医師として、なんの患者からきいてっていうことを忘れているんじゃないかという法律の問題ですよ。わかってくれていますよね。
【交】じゃあ、次回はもう少し進展があるように期待していますから、大体次回7月くらいにやると思いますから、よろしく御願いします。はい、次２番のほう、御願いします。
（２）交通事故で入院治療した患者が後日診療録の開示を請求したところ、第３者の利害に関係することを理由に開示を拒否している。第三者とは相手当事者と保険会社のことだと説明しているが、このような理由での開示拒否は不当であり、平成１５年に出した「診療情報提供に関する指針」にも反していると考えるがいかがか。又、多くの医療機関では開示理由を記載させている。こうした行為も法にも、指針にも反していると考える。指針の徹底をどのように計るのか明らかにされたい。
【厚】二番目の項目なんですが、診療情報の提供等に関する指針で、診療情報の提供を拒みうる場合として、診療情報の提供が第三者の利益に害するおそれがあるときということは定めておりますが、こちらに該当することが想定されるような場合というのは、例えば、患者ご自身が病名を知ることによって状態が悪化するとかですとか、患者とご家族の関係が何か問題が起きるといったようなことを想定しておりまして、相手方の当事者ですとか、保険会社というのをですね、さすことは基本的には想定されていませんので、こういった理由に基づいて開示を拒否するというのは、基本的には無効であると思っています。開示理由の記載というのは、特段、診療情報の提供等に関する指針の中で求めているものではないんですが、診療情報を提供する様々なスタイルがありまして、例えばどんなことを知りたいのかを知ることによって、より医師として適切に、例えば説明文書を交付するですとか、そういったこともありますので、一概に理由を求めることが何か法律に違反するとはいえないと思うんですが、開示を拒否するために理由を書かせる、理由をかかせることによって、敷居を高くして開示させないということであれば、当然指針の精神に違反していると。そして指針の徹底をどのように図るのかということなのですが、厚労省のホームページですと、診療情報の提供等に関する指針が、非常に見にくい場所にありまして、そっちのデータベースで検索では出てこないようになっていまして、そちらの方はデータベースの方にのるように致しましたので、まだ載っていないんですが、おそらく4月中には載るだろうと思いますので。
【交】新聞に通知が出たって書いてあったときに、その通知をいくら探してもないことがあって、そんなんないことはざらにあるの？
【厚】そうですね、通知も多数でてきておりまして、診療情報の提供等に関する指針はですね、やはり重要な通知ですので、トピックスとして、別の場所にのっかっていたんですね。
【交】それ、検索して、出てこないの？
【厚】あのーPDFファイルに入っておりまして、トピックスのほうの検索をすればたどり着けるんですが、やはり通知検索からすぐにいける方が。
【交】それはそうでしょ。通知検索からではいけないんですか？
【厚】いけなかったです。
【交】通知検索で出せない通知があるなんていうことは困る。あなた関係ないけど。
【厚】そうですね。その点はやはり、こちらも非常にお問い合わせの電話があった際に、ホームページのここだと説明するのに、とても長い時間がかかっていて、そうすると一般の方がご覧になるときには時間がかかりますので。これは通知のデータベースのほうから、すぐにたどれるように致しておりますので、おそらく4月中にはデータベースから。
【交】はい。これは一つの進歩だと思うけれども、そうはいってもね、前から言っているんですが、指針の徹底をしてもらわないと、例えばこれ、神戸大学ですよ。神戸大学も開示使用目的欄というのを設けているんですよ。で、このケースは奈良の病院なんですけれどね、これも使用目的が明確でないと、開示できない理由として使用目的が明確でないと、それを一つ入れて、次はですね、当院内規の開示ができない条件で、今回の受診の直接原因が交通事故であり、加害者および保険会社の利害が認定できるという理由になっている。これは最終的に僕が一緒に行って、きちんと事務長に話をして、もう一度会議にかけて下さいと、内部でちゃんと議論して下さいという話をしましたら、一応これは開示してくれました。この非は認めてくれました。しかしね、やっぱり理解が足りないらしいんです、内部での。強引に今回、事務長がまとめたというようなことを言っています、そういう苦労をしている。なぜかといったらね、指針を持っていないんですよ。僕もコピーして渡しておいたんですけれどね、やっぱりあの指針があれば、開示目的をきくのは適切ではないことは書いているわけですよ。で、個人情報保護法だって、開示の目的を示せということは全くないんですけれども、でもやっぱりきくんですよ。これは泉大津市民病院に開示の手続きを行ったときに延々と議論してるんですよ。やっぱり目的をきかないと開示しないんですよ。それで、本庁にわざわざかけあって、必要ないと言われてやっと納得したんです。そういうのはね、指針さえ徹底すれば全部解決すると、私は思っているんですよ。だから指針の徹底を図ってもらわないと。全部そうですよ。指針を実際みてもらって説明すると納得して開示するんですよ。それでも拒否したっていうのは、一部、暴力的な人以外は開示してくれるんですよ。だからそれはね、非常に重要なんですよ。重要だからこそ、徹底をしてほしいということをずっとこの間言ってきているんですよ。だから、あれだったら前向きに、それだけではなくて、もう一度各地方自治体に、特に個人病院とか私立の病院に徹底するように御願いしたい。
【交】そうじゃないと、日本中のいろいろな病院に岡本さんが行かないといけなくなっちゃう。
【交】厚生労働省のかわりを、代弁を一生懸命、営業をやっているみたいなもんだよ。ほんとに。おかしいよ、それ。
【交】開示目的の欄を削除しろっていえないの？今、あなたの話だと、開示目的とか開示理由が、開示するか否かの判断に必要ないわけでしょ。
【厚】ごくごく例外的に、たとえばなにか犯罪に使われるですとかですと拒否できるんですけれど、ご本人が請求される場合には。
【交】開示理由をきいてそういうことを判断してはいけないということでしょ。
【厚】そうですね。
【交】だから、法律的にはそれを入れるべきでは。それを入れていいって言われると、理由によっては開示か否かを判断してもいいのかなって思っちゃう。理由はきくなと。そして、どうしても、あとに活かしたいと思うのであれば、やり終わってから、こちらのサービスはどうでしたかとアンケートとればいいわけでしょ。開示したあとに。開示する前にきくと、そのことによって開示するかしないかとなっちゃう、開示目的なんてきくことをやめるようにしろっていう通知とか出せないの？
【交】大阪でも、国立医療センターで今の独立行政法人医療センターで、前の国立病院のときにやっぱり、目的欄をつくっていたんですよね。それは修正してもらったんですよ。独立行政法人国立病院に、厚労省から、働きかけをして、直っていると思う。全国はみていないから、わかりませんけれどもね。やっぱりそういうのを、ちゃんと指導してもらわないと、我々が個別にいったって、その場で特別に扱うだけで、組織として、かえないんですよ、彼らは。そうするとまた同じことがおきる。それはやっぱり、厚労省の指導が届くと全然ちがう。
【交】実際に、あんな例ではなくても、電話でも僕らに相談、すごく多いですよ。開示請求に行ったら、目的を書かされると。書き方によったら開示されないんではないかと危惧している。皆、自分のカルテをみたくて、開示請求に行っているわけですよ。だから、どういうふうに書けばいいですかっていう電話がすごく多いですよ。本当に。僕はいつも、見たいからって書きなさいっていう。本当にそんなんでいいですかって聞きはる。それでいいんだって言う。開示の段階で、理由を説明する必要はないじゃないですか？
【交】なんか考えられるんですか、通知みたいなものは。指針が出ているにも関わらず、さらに追っかけて、同じ内容のある部分だけだけれど、通知を出すっていうのはとてもじゃないけれど、できないというかもしれないが。
【厚】ご本人以外の方が、何か例えば代理権を受けたですとか、保険会社の方がというのも考えられなくはないんですよ。そういった場合ですと。
【交】それはまた、理由の欄とは違う。理由は必要ないよね。
【交】あのね、情報開示の各自治体が条例をつくったときに、こういうのがあちこちであったんですよ。でも今、全部書かなくなった。特に、防衛庁のあれが出てきて余計ですよ。でも医療は遅れているから、病院の考えがね。だから、目的欄がなかなか抵抗があるんですよ。指針をみないと理解しないですよ。いや、中には、電話で、話して理解してもらうケースもありますけれどもね。やっぱりほとんどのところが目的欄をつくっている。 【交】医療界だけ遅れているから、もっとちゃんと。一番わかりやすいやり方がガイドラインの徹底だと。読んでいないから皆。こういう様式が見本なんだ、開示請求書の。目的欄をはずした見本を。
【交】最低でも、事務連絡でのもう一回、通知を出してもらうと、今度はそれをみせるだけでよくなる。
【交】様式をつくってあげたらいいんですよ。
【交】まあ、だからさぁ、ちょっとそれ検討してくれないかな。次回きくから。次回にどういう検討結果だったかと。改めて通知を出して頂けるのかどうかの検討を次回うかがいましょう。それでは三番御願いします。
（３）病院での病理検査報告書の開示だけでなく、プレパラート（標本）の開示、貸し出し､返還を求める人が増えている。ところが、地方自治体によっては文書、画像などは個人情報保護条例対象としながら、標本は対象としていない。この為標本は活用の制限がなく、流用、破棄される危険性すらある。標本は体の一部であり、死体解剖保存法の臓器の保存と同様に、保存、保護され場合によっては本人あるいは遺族の要望で返還できるように法整備を進めるべきと考えるがいかがか。又、「診療情報提供に関する指針」の対象と考えて良いか。更にセカンドオピニオン制度を進める上でこのような診療情報の開示は必要と考えるが如何か。
【厚】プレパラートが個人情報の保護対象となるかということですが、個人情報保護法ですと、個人が識別できるかどうかということがありますので、そのプレパラート自体に、患者のお名前とか書いてあればですね、個人情報保護法の対象になろうかとは思うんですが、それがないと個人情報といえるかどうかは難しいところです。その標本の所有権がどちらにあるかというのは、基本的には患者の方と医療機関の契約で決まるということにはなろうかと思いますので。
【交】うそだろ。そんなの、そんな契約書なんかどこも交わさないよ。これはどちらのものですっていう契約なんて交わすわけないじゃん。
【厚】独自の契約で、例えば、これは医療機関で保管しますよ、って。
【交】それは法律の上で規定しなければさぁ、そんな個別に医療機関と個別でやるかい。おかしいよ、その考え方自体が。洩れていることいっぱい、あるんだね、こうやって、医療の場っていうのは。
【厚】そうですね。
【交】あなたの見解は、一体どこに書いているんですか？何をいっているんだ。だれが考えても、そんな答弁にはならないでしょ。
【厚】ですから、そのー検査記録など自体はですね、例えば診療に関する諸記録ということで、医療法施行規則などにはかかっているんですが、
【交】なにでかかってるって？
【厚】医療法の施行規則で、各病院がですね、あのー病院の種類によっては多少違うんですが、こういった検査記録などは保存義務がかかっているんですが、その他ではですね直接そういったこのー。
【交】病理検査記録もかかっているの？標本とかプレパラート。
【厚】標本自体はかかってないですね、
【交】かかってないって、今言ったのは、かかっているような言い方じゃないの。
【厚】あっですから、記録自体がかかっているんです。
【交】プレパラートは記録じゃないの？プレパラートのことをいっているんです、ここは。記録なんかかかっているのはあたりまえじゃないか。なにをごまかそうとしているの。
【厚】はい。ですから、プレパラート自体が保存義務がかかっていないので、そうした場合、どちらが所有権をもつかということについて、例えば、そのー独自の合意をすることができる。
【交】独自の何？
【厚】合意をしてですね、プレパラートはじゃあ渡してくださいとか。
【交】今、独自の合意をしていなくて、隠し持っているやつは不法行為になるわけ？合意していないんだよ、皆。同意書なんかとっていないんだよ、全部。じゃあ、勝手に皆、組織検査するからって、勝手にとって作っているんだよ全部。
【厚】基本的に、例えば血液検査をする際にですね、血液を医師の方、医療機関に委ねていると。これは合意の場合があると思うんですが。
【交】それは採血をするとか、切除するということを了解するというだけのことで、そのじゃあ切除したものをどこで保管するとか、そういうことはないわけだよ、そんなのは。それははっきり言ったら、とっていいかどうかっていうことは、了解をするでしょう。だけど、とったものは、誰が保管をして、誰のものとしておくとかは、そんなものどこにもないよ。契約ってあなた言ったけれど、そんなものは存在しないよ。そんなの、勝手に言っているだけでどこにも規定もないよ。
【交】あのさぁ、医政局だよ、天下の。厚生行政を握っているような局じゃない。我々もう、三十年間やっているんだ、これを。ごまかそうごまかそうと思わないでさぁ、もっと勉強してくださいよ。まともにやって下さいよ。実態を知らなすぎる。知った上で言っているんですか、あなたは。いい加減な答弁しないで下さいよ。そんな、あなたのおっしゃっているような話を聞きにわざわざ来ているんじゃないんだよ。もっと大事なんだ、これは。病院が自由に裁量で、プレパラートを利用しだしたら、大変なことになるじゃないか。
【厚】ですから、そういったことについては、倫理指針ですとか、個人情報保護法がございますので。
【交】だったら該当するものを出してくださいよ。
【交】いや、法律は整備されていないじゃないの。あなたね、いろんなことを訳がわかんないで引っ張ってきても、実態として、プレパラートはどこの法律に基づいて保存義務がかかっているかって言ったらどこもないわけですよ。そうでしょ。どこもないから、それはやっぱり多くの人がいろんなことで、欲しがって求めている。例えば、今だってアスベストの問題で、いろいろあって、それでプレパラートがほしいとかだっていっぱい出てきているんだよ。その時に、保存義務がかかっていなかったら、保管しているということの義務規定がなかったら、保管していなくてもいいっていうことになっちゃうよね。検査だけやって、実は、プレパラートによってアスベストーシスがどれくらいあるかっていうことを調べないとわかんない、そういう問題になってきているわけだよ。それなのに、その保存義務規定がどこにも法律として存在しないわけじゃない、現実には。それはおかしいだろっていってるんですよ。
【交】法的に、何もプレパラートはあたっていないということは認めたんですよね。
【交】ちょっと待って。これ、テープに残るからね。ほんとに認めたの？あなたは。個人情報保護法では、対象にならないものなの？
【厚】さきほど申し上げたように、例えばそれに氏名ですとか、個人の方が識別できるようなことが書いてあれば、個人情報にあたるんですが、例えばそのー、
【交】プレパラートに個人の名前が入っていない、記号が入っていなかったら、個人情報保護法の対象にはならない、そういう見解？
【厚】 基本的にはそうです。
【交】個人情報保護法の問題もあるし、これが、ちょっと、まあ、うっかり忘れられているわけですよ。現実にいうと、僕らからみると。だからこそ、何もあたらないっていうんでしょ。さっきの言い方だったら、民事的にやってよという話でしょ、それでは困ると。あたらないのであったら、ここにも書いてあるけれど、法整備をすすめるべきと考えるがどうかと。しっかり見解をちゃんと、どうしていくのかっていうことを言ってもらわないと。プレパラートを、臓器とか臍帯血とか、知らない間にあったのを今ではちゃんとやるようになってきてるんじゃないですか。とった後どうなっているのかということをね。で、プレパラートもすごく大事なものになってきているわけですよ。だからどうしたらいいんですか、どうすべきですかということを、僕らの意見もきいてもらって前向きに検討してください。今の現状では何ともいえないから、民事でやれなんて、そういうことでは困る。
【交】かなり、前にこうやって出していてさぁ、この問題については法整備に関して、どういう方向で考えるべきかって議論していないの？
【厚】基本的には、プレパートとか結果の部分は保存義務がかかっていまして、そちらのほうはですね、
【交】なにでかかってるの。
【厚】医療法施行規則です。
【交】結果で、文章でなっている部分でしょ。プレパラートは対象外でしょ。さっきからそれ、言ってるじゃない。プレパラートのことを言っているんだ。
【交】そういう風に明記していないことだっていうことだよね。具体的にプレパラートっていう名前が出てこないんだよね。
【厚】 基本的にはそれらをもとに、出てきた結果の部分を、検査所見記録ということで、例えば通常の病院ですと、医療法施行規則の二十条第十号というところなのですが、保存義務がかかっているんです。
【交】いや、だから、それは当然だと思うんだけれど、さっき言ったように、アスベストみたいな問題だと、昔、手術をしたと、で、アスベストの問題がこう起こってきて、その昔切除したものをもう一回、アスベストの繊維が何本くらい入っていたかと、それがないと労災の申請ができないとかね、そういう自体になっているんだよ、今。だけどとったけれど、それは廃棄しちゃったと、ないですよと言っているところもあるんだよ。だから保存義務っていうのが、切除したものが保存義務としてどうなっているのかそういうことも関係してくるわけですよ、例えばね。だけど、それについて何もないでしょ。現実にないでしょ。例えば、これはアスベストでしたっていう記録は残るかもしれないよ。でも本体自体をブロックなり、プレパラートなり、そういうものをどうやって保存するかという規定がないじゃない。だから法整備についてすすめるべきじゃないかと質問しているわけじゃないの。あなんた何も答えてないよ。違うかい？それを議論したのかって聞いているんだよ。
【厚】ですから、基本的には結果の部分というのはですね、
【交】そんなこと聞いていないよ。じゃあ、裁判になってから、改めてプレパラートとか鑑定しますっていうこと、起こっているんですよ。
【交】1人の病理医なり、解剖医が解剖所見とか検査所見を書いたとしても、それが正しいかどうかがわからないじゃないですか。だから、私としては、父を解剖してもらって、プレパラートも病院に保存されていたですけれど、その病院内の病理医が鑑定したものが正しいとは思えなかったから、もっと別の人に見てもらいたいとおもったわけですよね。そのときに、いや保存義務がないから、破棄しました、で、うちの病理医の鑑定が正しいと言われても、私は信用できないですよ。だから、そのときに必要だから、求めたいというのはすごくある。こんな大切なことがあるってわかっていただけると、もう少し方向性もみえてくる、わかっていただけるのではないかと。
【交】新しい法整備の議論はしたの？したのかどうかっていうことを聞いているんだよ。
【交】あのね、プレパラート自体はちっちゃいから、それには名前が書いていないんだけれど、このプレパラートは誰のものであるかということはちゃんと記録しているの。わかりますか？
【厚】識別できる形であれば、それは個人情報です。
【交】だから、プレパラート一枚一枚のことじゃなくて、区分けされているっていうことは識別されているっていうことでしょ？
【厚】そうです。
【交】それは個人情報保護法に入りますでしょ。だから、あなたが言っている一枚一枚に名前を入れる必要はないよ。でもね、だから個人情報にはひっかからないんだということで、曖昧にしているんですよ、現実は。そうすると個人情報で、縛りをかけないんですね。どっかの施行規則かなんかで縛りをかけないと、保存も管理も病院次第になっちゃう。本人や遺族からすれば、大事な体の一部じゃないですか。早急に法整備しないと、病院まかせになる。ものすごい利用価値がありますよ。
【交】結局どういう風に考えたわけ？ともかくね、質問していることわかるよね。そんな難しいことをきいているわけじゃないんだから。現在の法律の中に、そういう規定があるかっていったら、ないじゃないですか。だから、新しい法律をつくる必要がありますよね。遺族の要望で、さらに返還できる、そういうふうな形もつくってくれと、そういう要望も出しているんだよ。そういう議論を中でどういう議論をしたのかっていうことを何も言ってくれてないんだよ、あなた。何も答えてないんだよ。この質問について答えてよ。
【厚】さきほどから言っているとおり、結果が保存義務がかかっておりますので。
【交】結果のことはきいていないでしょ。
【交】異状死の問題とか、厚労省で真剣に考えて、解剖とかしていこうとしているのに、解剖とかもセカンドオピニオンっていう時代なんですよ、わかる？一つの結果だけではないんですよ。そっちのほうが大事な記録なんですよ。別の医者にもう一回観てもらうとか。個人情報保護法とも絡んでいるしね。まして遺族の場合はね、異状死とかね、解剖すすめましょうって厚労省も一生懸命やっていて、そのプレパートは誰のかわからんなんていいわけがないでしょう。
【交】診療情報の指針をつくったりあるいは、個人情報保護法に基づいてガイドラインをつくる中で、プレパラートが抜けているんですよ。だからこういう形になっているんだけれど、やっぱりどこかでそれは、穴埋めしないとしないといけないでしょ。ちゃんと保管管理して、患者や家族が同意したら、返還できると。死体解剖保存法では、遺族が請求したら、返されるんですから、そういうことからすると、省令とか規則だったらあなたたちできるんだから、あるいはガイドラインで明記するとか、何かきちんと制度化しないと。制度化するという方向で検討に入ってもらわないと、大変なことですよ。ほんとは今日、察知していただいて、出してもらわないと。出ないから僕も頭にきたんだけど、ことは緊急なんですよ。
【交】要するに検討していないわけね？新しい法律、保存やその後どうするのか、例えば本人やご遺族などに返すっていうようなこと、あるいは保管する、どうするかという議論をしていないということは間違いないんだね。
【厚】先ほどから申し上げているとおり、記録が
【交】さきほどの話はわかった、だから、物自体はどうするかっていう議論はしていないんでしょ。
【厚】 ご質問のご主旨が今回わからなかったところがございましたので、本日より明確にしていただいて
【交】わかんない？
【交】あのね、カルテ開示は、セカンドオピニオンしていいんでしょ。そのためにあるんでしょ。そこで医療をうけたけれど、これなんか不安やなと思って、セカンドオピニオンをうけたいから、カルテをもらって別の病院へ行ってもいいんでしょ。それをするために、でしょ。それと同じようにプレパラートをもらってセカンドオピニオンをうけたいわけですよ、別の病院で。一緒じゃないですか。そんなん。だからこんなの、現に、ほしいといってもくれないところがあるわけでしょ。だからカルテにおけるガイドラインみたいに、これも入れろっていう話ですよ。あたりまえやん。自分のんやん。やってくださいよ。わかんないかね、信じがたいよ。もう。現に起こってるんだし、起こりますよ。こんだけ解剖やなんだと言っているのに。
【交】今度はわかりましたね。では次回待っていますからね。大きな２番。
２．レセプト開示関係
兵庫社会保険事務局は指導に入った結果を、指導を要請した本人に対して報告もしないし、違法行為を確定していながら情報公開で開示するとき医療機関名を不開示としている。違法行為の再発防止と情報提供者への報告責務からも医療機関名は開示すべきではないか。
【厚】保険局の医療課です。まず、個別の事例でいいますと、対象となった件ですが、昨年の１２月８日に、私たまたま出張で神戸に行くことがあったものですから、その時にちょっと午前中時間が空いていましたので、本人にお会いしまして、ご本人さんが持っている書類を一通り、それからドクターとどういうやり取りがあったかという話を一通りきかせていただきました。それから、私の持っている書類もなかなかなんですけど、そのー御見せして、一応ご説明はして、ご本人、了解を得ています。今後又あのー、ドクターのほうの指導を続けるという話をしまして、事務局のほうには今後も引き続き指導しようというお話はしています。で、ただ、開示の中身をどうするかということについては、今、社会保険庁でやっていまして、社会保険庁の改革法案をやっているところと同じような部署でやっているものですから、昨日も催促したんですけれども、ちょっとまだ結論出ていませんということなんで。陳情がもたないから早くしろという話は昨日しました。
【交】陳情持たないからって。。。？
【厚】いやいや、私が矢面に立っちゃうので。個別の案件については、今ご本人と連絡とりあってお話はさせていただいています。
【交】ただね、社会保険事務局が立入調査、個別指導をするときに、過去二ヶ月間のカルテについて証拠としてもってこさせて全部みるということになっているでしょ。だから、それはあなたのところの指針がまずいんですよ。ガイドライン。そういう風にしているから、せっかく情報提供した人のね、個別の案件をみないで、二ヶ月のやつをみただけで、指導するんですよ。
【厚】いや、それもお話はよくわかっていましたんで、それについても、事務局のほうにあまりにも形式的じゃないですかと、ちょっと案件が古いっていう話だったんで、古くても情報提供がきているんだから、それ入れないと意味ないじゃないかということで、次回の、まあ来年度になりますけれど、次回の指導の時には例の案件もきちんと入れて話しろと、で、ちゃんとどういう手順でどういう話があったかという話はきいていますから、それをちゃんと相手にもきいておかしいところがあったらちゃんと指導しろという話はしています。ですから、次回の時には陳情のあった方の案件を指導対象にいれろという話はしています。
【交】でも、それはね、兵庫県だけでしょ？
【厚】個別事例はですね。
【交】うん。それじゃ困るんでね。あちこちから出てるんです。で、何故自分ところがね、不正請求をして、訴えたにもかかわらず、それが返還という指導にならないのかということをずっと調べていってみてみたら、やっぱり個別していないんです、どっこも。情報提供をした人の事例については、一切しないで、二ヶ月間だけをみて判断しているわけですよ。したがって、不正をされて情報提供をした人はいつまでたっても、その人に返しなさいという指導にならないわけですよ。それおかしいんじゃない？何がおかしいかっていうと、あなたのところがつくった、本庁がつくっている指針がまずいんですよ。だから情報提供された具体的個別事例と合わせて同様な事例がないかどうかをみるために二ヶ月間の証拠をみなさいとなっていればいいんですけど。個別指導の場合は二ヶ月間の資料を見なさいということだけになっている。それはまずいでしょ。だからあちこちで問題が、いつまでたっても社会保険事務局と情報提供した人の間の溝がうまらない。
【厚】わかりました。おっしゃりたいことはよくわかりました。それで、指針というのは指導大綱とかですね。
【交】そりゃそうです。
【厚】 あれをかえるというのは、ご存じのとおり、ものすごいパワーがいるんですよ。ですから、ただ我々としても、指針をある程度、融通を利かせて運用するということは従来からやってきていますので、まあ事務局を指導するということで、そこは解消していきたいです。それでそういっても個別に電話してこうやれということもなかなか難しいですので、我々毎年各事務局を集めて研修をやるんですよ。これは全事務局がきますので、その中で私が指導の進め方で話をするところがありますから、その中に今の話を盛り込みます。
【交】盛り込んだ記録をもらっとかないとね、こちらも。
【交】確かに指導大綱は、読んでいくとだんだんこちらもわかんなくなっていくような内容になっていますよね。だからほとんどのところは個別指導に入って問題だとなっても、ほとんどはしていないからね。だからそれをやるためには、もうちょっとクリアなね、監査要綱のほうがまだクリアかなと僕は思うんだけど、指導大綱よりは。あの書きぶりがよくないのかなあ。個別指導に入って、確かに不正があるとかね、問題があるということになれば、それはすぐに返還せよと、もっとクリアに文書に書いたほうがいいと思うんだけど違うんだよね。なんとかなんないものかね、あれがネックになっているんだよね。
【厚】そうですね。
【交】大変やって言っていたら、逆に社会保険庁が責められるでしょ。いい加減だと。
【厚】大変だから、何もしないっていうことではなくて、我々も、私も実は今月いっぱいで丸三年この仕事やっていまして、指導大綱自体が現状にあわないところが絶対出てきていますので、まあ少なくとも我々の今、社会保険庁改革で、今の医療関係の業務が少なくとも厚生局に、平成二十年度にうつるというプランでいるわけですよ。その際がチャンスかなと。で、たぶん指導大綱をかえていくというと、前回は平成七年につくったとか、見直ししたとかやはり一年ぐらい精力をつぎ込んでやっているわけですよ。実際のところ。それはご理解いただけると思うんですけれどね。我々だけで一方的に決めれる問題ではないということもありまして。で、やはり、その三師会のサイドからききますと、指導をうけるっていうのは恐怖だというのはありますし、我々としては間違っているところを正すのが指導だということで、その辺のギャップもありまして。厚生局に移るときに少なくとも組織が変わるわけですから、少なくとも指導大綱自体なにかしら手をつけるので、中身についても手をつけられたらいいなという議論はしていますので、新年度に入れば、必ず庁改革法案が通れば、当然厚生局は医療関係移るっていう話なので、それを契機に指導大綱自体は見直したいなと思っています。
【交】だとしたら、もう今から動きださないといけない。
【厚】まあそうですね、はい。
【交】その方向でっていうことなら、僕らがあと1、２年ここで続けたら、なんとなくいける話？
【厚】 逆に皆さんに、三師会なんかへの働きかけを御願いできたらと。
【交】広く浅くというより、狭く深くやらないと。広く浅くやるというイメージを与えると。そうじゃなくて、狭く深く。深さがないからね。いい加減になっちゃう。
【交】制度的に、もうそろそろ進めないといけないことは、どんどん文書つくってきちんと徹底させないと。今回もそうですよ。議事録を選定委員会に開示させたら、兵庫県の議事録の開示の仕方と徳島県の議事録の開示の仕方とは全く違うんですよ。だから異議申し立てをやってもらったんですけれど。委員の名前を全部消してあるんですよ。社会保険事務局のメンバーがみんな選定会議にいるのに、名前全部消してるの、冗談じゃないでしょ。仕事でやっているのにさぁ。議事録に添付された資料なんか一切ださないしね。だから選定会議の議事録は開示の対象になっているんだけど、大幅に消して出してきたりするんですよ。そんなのね、今まであんまり経験がないから、みんなやっていないんだろうけれど、今後、個人情報で全部出してきたりすると、みんな不安が出てくるわけですから、全部個人情報の開示請求か情報公開に走っていくわけですよ。徹底してね、きちんと指導してもらわないと、それもペーパーできちんと徹底させると、いうふうにしてもらわないと。要るんですよ、我々。持っておけば、いや厚生省こういう見解ですよって言うと、わざわざ異議申し立てする必要ないじゃないですか。それが全然ないと二度三度手間がかかる。
【交】平成二十年をめざして、期待しています。
【厚】わかりました。
３．病院窓口でのレセプト並み明細書発行関係
（１）前回の交渉を受け、国立高度専門医療センター８病院では、レセプト並みの詳細な明細書の発行が可能である旨の同じ内容のポスター等が掲示されているものと理解している。それぞれの医療センターでいつからどのような場所にどの程度掲示しているかを教えていただきたい。また、その前と、それ以降でそれぞれ、どの程度の請求があったのかを教えていただきたい。
【厚】８病院のうち４病院が昨年の５月、で、２病院が昨年の９月から、で、残りの２病院が１２月から明細書の発行を行っている。受付窓口には、電光の掲示板ですとか、あと診察室前、病棟など、患者さんの目のつくところに、領収書と明細書の違いがわかるような見本をつけてですね、上記の明細書を希望される方は窓口におっしゃって下さいとしています。それと、明細書の発行件数についてはですね、高度専門医療センター合計で、先月末までに、入院患者さんが196件、外来患者から111件、合計307件あったということです。
【交】件数が少ないなと思って、ポスターを実際いただいて、無料とも書いてあるのに、なぜかなと思ったんですが、お金を実際払うという段階になったときにいざ、それをもらうというタイミングの場所には貼っていないんですか？
【厚】 いや、カウンターのところですよね、
【交】確認はされていないんですよね。いざお金を払うというときに明細書があるんだよということがわかって、じゃあこっちということが言えるのか。それでこれ、８病院合わせて３０７、１日にひとつの病院で何件あるのかと考えるとほとんど請求していないということになる。原因は？
【厚】
【交】こんな数字のレベルじゃ意味がない、意味がないというか、こんな数字のレベルでは。もう少し件数の上がるような場所に貼れないかとか、言えるのだったら言ってみてくださいよ。もう少しなにか。
（２）国立高度専門医療センター８施設で発行している「個々の算定項目の名称・診療報酬点数が分かる請求明細書」の中で、算定項目がＤＰＣの場合、投薬された個々の薬剤の名称などを患者が知ることができるように、ＤＰＣでない場合ならば記載する個々の算定項目も付記することを要望する。
【厚】DPCの問題点ということで、ご要望されていたということで、ちょっと失礼になりますけれども、 制度としてもいけるのかどうか中医協さんの方で議論していただくという。。。
【交】それは、議論はいらないと思う。だから、それを気にしているっていうことですか？先に先行してしまってはと。
【厚】そうそう。あの、おっしゃるとおりで、DPCのところっていっぱいありますから、うちらだけでやっていくのかどうかと。保険局長の通知に基づいて、そこはレセプトとれるんでそういう通知になっていますから、ぼくらそこは、適正に処理しているものだと思っているもので。ですから、これについて。。。
【交】カルテの中身にふみこんでしまうと
【厚】 いや、カルテの中身が、あれではみえないということを問題にされているんですか？
【交】いや、カルテをみればわかりますよね。
【厚】だから、出来高でやるようなところ、手術とかあのあたりは出来高でなっていますから、それはちゃんと出てくるんですけれど、なんというか平均在院日数とかでしばりかけてやっているようなところでは、やっぱり明細書等、あのーレセプトの中身とかもですね、基準点がこうあって、平均在院数とかあててというあれで、レセプト並みの明細書ということでは、そこはやっていると思っているので、そこはNCだけに限らず、そこは中医協の中での議論が、今回の次の4番なんかでも明細書と領収書の違いがわかっていないとかの話もあるので、このDPCの場合の明細書はどうあるべきなのかという議論をしていただければと。
【交】DPCでやっているところはどこ？
【厚】えっと、がんセンター中央病院、それから国循。
【交】そこの二つは完全に、DPCはDPCと書いているだけのものを出しているということですか？
【厚】そうですね。DPC以外のところで、手術などはDPCの対象以外なのでそこは、明細書と同じような形でちゃんと出しています。
【交】DPCとDPCでないところがあって、DPCのところは隠しているということですよね。
【厚】隠しているというか、ここは通知のとおりきちんとやっていると。
【交】いや、だから今は隠している。。。今は両方電算機に入れていますよね。出来高と両方。だから電算機には入っているから、設定さえすれば、プリントアウトができる？
【厚】 いや、そこはちょっとわかんないです。
【交】だけど両方データベースに。
【厚】ぼくはちょっとそこまではわからない。
【交】だけど常識で考えて、それをしろといわれたら、すぐにできるだろうということはそうですか？
【厚】うーん。だからそこはDPCの問題点としてですね、中医協の中での議論がまだなので、難しいです。
【交】いや、だから今日は、やれといわれればすぐにできますよということだけ。
【厚】いやいや。そうは言っていません。
【交】いや、実務的な話ですよ。やれといわれても実務的にしんどいというようなことはないでしょ？
【厚】うーん、ただレセプトと同じレベルでの明細書を出すようにという話になっていますから、そこのDPCのところは、包括のところはちゃん内訳まで出せというなら。。。
【交】いや、今はそうですよ、もしそういう通知にかわったらやれとなったら、すぐできますよとは？
【厚】 まぁ、そこはやれということになったら、そこはやらないといけないことになりますから。
【交】逆にいうとやれといわれても、そんなのできないというふうに言われると、実務的に無理だといわれるのが僕はいやなので、実務的にはできる？
【厚】ちょっとそこは今日の段階では。。
【交】いけるじゃないですか？
【厚】いや、できるって勝村さんがいうんだったら、そこはそれで、中医協の中で議論してもらえればいいじゃないですか？
【交】いや、だから出来ないっていう人がおったときに。いや、厚労省の原さんが出来るって言っていましたよっていえるじゃないですか。実務的にはできるって言ってましたって。
【交】だせるかだせないかっていうことを確認していただけませんか？
【厚】今日のこの場では、できるとは言えませんけれども、確認してみます。それはDPCの全部の病院でということで？
【交】いや、センターだけでいいですよ。見本がセンターなので。センターがパイロットなのだから。
【厚】 いや、でもあれですよ。中医協の中でもっと議論を。
【交】中医協の議論は、明細書でも、現場はそんなん言われてもすぐには対応できないから反対だっていうから、今回は現場はやれと言われればできますよということは僕、いいたいわけですよ。だから実例をつくっておきたいんですよ。今回も豊田がやっていたから、できたんですよ。簡単にできる。簡単にできる見本をやってくれと。日本の医療全体のために。
【厚】わかりました。
（３）厚生労働大臣は国立医療センターを初めとして、国立病院機構にも、同様にレセプト並の明細書の無料発行を広げていく旨の国会答弁をしているが、どの程度、取り組みが進んでいるか明らかにされたい。また、前回の交渉で、国立大学付属病院においても、国立医療センターで進めているポスター掲示などを文部科学省を通じ伝え、同様の取り組みを促すよう連絡する旨の発言があったが、いつ頃、どのような形で文部科学省と連絡を取られたか、とその結果どのような状況にあるかをお聞きしたい。
【厚】
【交】ポスター掲示ってどんなポスター？センターといっしょ？原さんがつくってくれたやつ？
【厚】 そこは機構本部が主導していまして。患者さんがみえるところに無料で発行する旨を。
【交】いや、同じポスター？
【厚】どのようなものかまでは。
【交】それをぜひ。
【厚】国立病院機構はNCとちょっと違いまして、こっちから指導できるものではございませんで、機構独自で行うものですから、
【交】だからね、そのセンターではこういうものを掲示していますっていうことを教えてあげながら、あなたたちもやってくださいねと言ってあげないと
【厚】機構本部が独自でやるもので、厚生労働省の範疇でないです。
【交】今までのながれは全部そうやけど、だけど、大昔に領収書をちょっと詳しくしようといったときにも、そういうふうにいっていたけれど、国立ではこういうふうにやりますと
【厚】国立病院機構の病院に対しては、厚生省は確認するのみです。
【交】いや、本部にNCではこういうものを掲示していますと教えてあげたんですかってきいているんです。そしたら、どんなポスターをはっているかわかんないでしょ？
【厚】 私たちの管轄ではありませんので、こういうポスターはどんなのかというより、状況はどうかというご質問ですので、146病院すべてで無料で発行をすすめているというところでございます。
【交】国立医療センターですすめているポスター掲示、って書いてある
【厚】（３）厚生労働大臣が答弁した取り組みのご質問ですので。
【交】あのね、いくら独立行政法人になったからといってもね、厚労省がどういうふうにかかわるかということで、情報を把握することはできるでしょ？報告はしてもらえるんでしょ？
【厚】ですから146病院すべてで無料で発行するという方向に。
【厚】ポスターポスターといわれますけれども、（４）にもありますように明細書と領収書の違いがわからんということもあって。ぼくらのポスターを保険局にあげてもいいですけれども、そんなんで音頭をとって、テレビのコマーシャルで流すとかそんなことをやってもらわないと
【交】だけど、今まで、こっちで何かしようとしたときは、厚労省のほうからしたときは、NCでやらせたり、昔は国立病院でやらしたり、うちではこういうふうにやっていますってざらにやっているんですよ。逆に自分たちがすすめたいときはね。だからそういうことができないとは。何を書いてあるかわかんないポスター貼ったって、患者からしたら何が違うのって。だから、体制が整ったっていうだけで、どんなポスターを貼ってそこの患者には具体的にはどんなふうに伝わるのかっていうことがまったくわからない。ポスターの内容はわからないわけですか？
【厚】きくことはできますけれども、146病院がどうなっているのかを厚生労働省が把握することはちょっと。
【交】僕ら、アクセスできるんですか、機構本部に。何処ですか？
【厚】駒沢です。
【交】誰がつくっているんですか？
【厚】それはちょっとわかんないですけれども、行くことは出来るとは思います。
【交】一般国民がアクセスできて何故あなた方がアクセスできないんですか？
【厚】ですから、確認はどうなっているかということですので。私、国立病院機構課ですので、国会答弁の３行目までのお答えで。
【交】また、以降は文科省か。
【厚】いや、また、以降は、私でして。
【交】また以降は、別の人なのね。
【厚】 通じ伝えということで、同様の取り組みを促すようということはあれですが、一応連絡するということでしたので、文科省の大学病院支援室の病院第一係の方とお話させていただきました。現状としては、文科省としては明細書を発行しているかということについては、ちょっと把握していないということでした。まあ、必要に応じてそういう調査もあるかなという話でした。全ての医療機関に対して義務化していない、と、努力義務にしているということで、文科省の大学病院にだけ義務化させるというふうに、うちが言うというのはなかなか難しいので、連携とってやっていきたいとは思っています。こういう形で情報交換とかをやっていければと思っています。
【交】これ、５番ともからみますけれども、やっぱりやるといっておきながら、そんなものがだまっていたら請求のしようがないという状況はよくないと。十年前の97年のレセプト開示の時も、どこに請求していいのかだってわからなかった。いろいろあるわけで、きちんと何がどう言ったらどんなものがもらえるのかっていうことを、電子化加算にもなっているのだから。患者側がそういうものがもらえるっていうのがわかるように、場所がどこにあるのかを気になるのは、NCのポスターが一番最初で、そういう形が常識になればと思って、僕なんかは交渉で話させてもらっている。
【交】文科省にNCがつくったポスターとかを渡したりしていないの？
【厚】私のほうではしていないです。
【交】電話しただけなの？
やっぱり国民の目からみると、国がやっていることは皆、同じだと思っているわけね。
【交】大臣の答弁で、まずNCでやっていますと大臣が言って、でそれと同じようなことを大学病院とか国立病院に広げてくれませんかということに関してもそれでいきましょうと
【厚】私の範疇で申し上げるとといって、あれですけど、厚生労働大臣としては、文科省の管轄病院についてはしゃべっていないと思うんですが。まあただ、ちゃんと連携とってはやっていきたいとは思っています。
【交】まあなんか見本を見せて下さいよ。あのポスターでなかったら、わからないって。見本を渡すまで御願いできませんか？連携とってやるんだったら、NCではこんなんやっていますと渡して下さいよ。僕らも行けたら、機構へ行きますから。連携とるっていうのはどういうことなんですか？
【厚】 それをなんか、過剰通知とか、公的に送るっていうのではなくて、もし仮に。。。
【交】でも、向こうも作らなくちゃいけないんでしょ、参考にしてくださいとかいえないの？あんまりオフィシャルにしないほうがいいでしょ、やっぱり。
【厚】そういう形で、また内部で話をしてみますけれども。
【交】両方にいってくれる？
【厚】両方というのは？
【交】旧の国立と、大学の方と。
【厚】ああ。いゃ、アアって言っているのは、僕自身は明細書とか領収書とか発行したらいいと思っているんですけれど、ただ、僕自身がやりますということはなかなか言えないんで。
【交】検討させてくださいでいいじゃない。とりあえず、本当にね、情報としてNCはこんなポスター貼っているというのをオフィシャルな形ではなく、参考にしてもらうような形をやってほしいというだけのことなので。担当者レベルで。
【厚】なるほど。それでよければ。検討します。
【交】じゃあ４番。
（４）中医協の診療報酬改定結果検証部会の調査結果から、現在、厚労省が発行を義務化した「領収書（個別の費用ごとに区分して記載されているもの）」と、発行努力を求めている「個別の診療報酬点数の算定項目の分かる明細書」の違いが医療機関側で理解できておらず混乱していることが明らかになった。このようなことでは、国民がその違いを理解しようとすることは困難であろう。そこで、今後厚労省は、上記それぞれを以下の呼び方で統一することを要望する。前者を「領収書（投薬料・検査料などの小計ごとに区分して記載されているもの）」後者を「個々の算定項目の名称・診療報酬点数が分かる請求明細書」とする。
【厚】４番については同じようなことだとは思うのですが、名前をかえるというのは。
【交】いや、これね、ひとつはね、誤解していますよ。しているという認識はないですか？アンケート結果で。
【厚】 アンケート調査は、そうですね、この場でこういった要望書で出てくるということは、そういうふうなこともあるかもしれないとは思うんですけれど。
【交】検証部会の調査結果を見られて、そのー全員ね、まさに今言っている明細書発行を全員にしてる、あれは誤解ですよ。
【厚】うーん。
【厚】あの、すみません、統計的なことはわかりませんが、我々は指導で見て歩く限りはかなり、誤解しています。全員に配るやつがさらなる明細書だと言って、電子化加算の選択要件に丸していて、さらなる明細書みせろって言ったら、いやこれですと言って普通の領収書を出してくるので。ご返還願いますと言って。去年もあって、電子化加算とっている半分ぐらいが落としていました、それができなくて。特に歯科の関係はまず出しません。
【交】ですよね。それがおかしいよね。
【厚】で、あのーレセプトならつけれますけどといわれるのですが、一ヶ月単位でしかだせないので、例えば診療日３日って、一回ごとのレセプトで出せればOKだけどと言うんですけど、出せないんでかなり誤解しています。
【交】でしょ。
【厚】だから、電子化加算自体もかなり、はっきりいって、要件満たしていないところが多いです。
【交】これ、中医協で議論するとかいうよりも、事務方が名称だけでは誤解するだろうと思って、それを説明している文章を事務方が作ってるんだけど、その説明が心理学的に甘いわけですよ。読む側が読んだら、誤解するような文章になっているわけですよ。僕らからすると、もっと、だからここになんか、僕らなりに一生懸命、長く長く書いているわけですよ。わざと誤解させようとしている意図なんかはないよね。これ、だから、せっかく進めている話がここまで、誤解されている、明らかに指導力不足。ちょっと事務方レベルで変えて、全然問題ない話。逆に事務方レベルがあせるべき話だと思うんですよ。自分たちが一生懸命アンケートするときには、日本語として伝わらないと駄目ですよね。アンケートに書いていることがよくわからないとか、誤解をうけるアンケートでは駄目なんですから、そのレベルで、このような結果が出たのだったら、もうちょっと用語の統一性を図るべき。ちょっと御願いしたいなあと。
【厚】制度として、用語ばっかりだからというのももちろんあると思うんですけれども、まあやんなきゃいけないことは、やらなきゃいけないと思うし。誤解があるのなら、それは解かなければいけないと思うし。ただ、こういう名前について、事務方っておっしゃいましたけれど、もちろん、これ、かえるのならかえるで、ちゃんと話し合わなければならないと思います。
【交】でも、これなんか、どうかえたらいいかっていうのは、国語の議論なんで。そんなん、会議の場でやってられないですよ、国語だから。だからどんな表現だったら、誤解がとけるだろうかと、誰か１人がまず考えないと。なんかそんなことを、事務レベルの話だと思いますけれど。現に誤解をうけているという事実が横からきて話してもらっているんだから、じゃ、誤解をうけないためにはどういう呼び方をしたらいいかっていうことを考えてみてくださいよ。
【厚】考えるのは考えますけど。
【交】それで、統一していってください。で、事務方が統一していってくれたら、皆ならっていく、今までそうだったんだから。
【厚】ああ、一応、そのつもりでこちらとしては、やっているつもりだったんですけれど、こういうことになってしまっているから、とりあえず、わかりました。
（５）総務省中国四国管区行政評価局が、電子化加算の届出をしながらレセプト並みの請求明細書が発行できることを患者に知らせていない医療機関に対しその旨を掲示等で患者に知らせるように、広島、山口、鳥取の各県の社会保険事務所に文書で通知している。本年１月をめどに結果を出すように求められていたが、その結果はどのようになったか。また、社会保険庁は自ら、他の都道府県の社会保険事務所に対しても、同様の指導の徹底を促す必要と責任があると考えるが、この件に関する全国の状況はどうなっているか明らかにされたい。
【厚】五番についても、これ、各都道府県の広島と山口、鳥取に電話で、照会しまして、まず、山口と鳥取について、行政評価局の調べた医療機関、全ての医療機関に対して、ちゃんとこういうことがあったから、電子化加算をとる場合には、レセプト並みの明細書を発行できることを患者に知らせること、掲示することという告知を出したということでした。広島については、医療機関の数が多いので、そういうことはなかなかそういうことはなかなか出来ていなくて、広島基金情報という診療情報支払基金の出している雑誌の方に、領収書交付の義務付けに伴って、患者からさらなる求めがあった場合には、個別の診療項目のわかる明細書の発行に努めることになっているとしてですね、電子化加算の要件をいろいろ書いて、周知しているということでした。
【交】それね、厚労省の指導の観点からすると、より詳しい明細書が発行できることが整っていなかったら、明らかに電子化加算は駄目ですよね。そういうことですよね。より詳しい明細書を出してくれといわれても出せない。
【厚】まあ、選択要件なので。
【交】それを選択要件としている場合に、それが出せる準備ができていなかったら、電子化加算をしていたら駄目でしょ。
【厚】そうです。
【交】ところが、この総務省が言っているのは、それをしていてもポスター掲示をして患者に知らせていなかったら、電子化加算とったら駄目だということ。そういうふうにやれと言っている。厚労省の考え方改めろっていうこと。つまり今、さっきから答弁きいていると、請求があれば出せる準備が整いましたとばっかり言っているでしょ。請求があれば出せる準備が整っておっても、実際に請求実績がゼロっていうところが電子化加算をとっているのはおかしいということを総務省は言っているのでは？だから、さっきの話に戻りますけれど、それはどんなポスターを貼るかということ。知らせろといわれている。
【厚】院内掲示は、もし電子化加算を算定する場合は、明細書の交付を選択要件として届けている場合は、しなければいけないことになさっているので。
【交】院内掲示の内容は？
【厚】内容は、明細書が発行できますよと。
【交】明細書って何なんですか？
【厚】いや。
【交】だから戻るんよ。だから、総務省なんかは、そういうのがいい加減になんぼでも出来ちゃうから結果として開示実績ゼロなんていうところは駄目だと言っているんですよ。実際、開示させなきゃ。開示請求が実際出て、実際に発行するような院内掲示をしてもらわなきゃ駄目だということじゃないですか、総務省が言っているのは。そういう理解でない？
【厚】 そこまでかどうかはわからないですけれど。
【交】でも重要なポイントだよ。開示実績がゼロになっていることを怒っているんじゃないよ。
【厚】院内掲示をしていなくて、出しているところ、この電子化加算をとっているところを言っているわけですね、まずは。
【交】院内掲示をしても、例えば、柱のかげに明細書発行できますと書いてあっても、何かわからないですよ。明細書って。詳しい領収書のことかもわからないし、小計かもわからないし、それだったら開示実績ゼロじゃないですか？詳しい領収書下さいって言うしかできない患者は。詳しい領収書は全員に発行していますよ、って小さな紙に。意味ないですよ。
【厚】それは極端な話だと思いますけど、うーん。
【交】これ読んでいたら、実績がゼロなことがおこっている。請求できるようなポスター掲示じゃないといっている。
【交】この前、近畿行政局に、調査して、医療機関で再診料のことで、診察も何もしないで、次の検査のときに、次いついつ検査に来なさいって言われて、検査に来た日に全く医師は診察していないですけれども、再診というそういう事例があったんですよ。それは大阪大学。それは全部払い戻し。それの定義をかなりやったんですが、そういうことって、行政局はかなり実態をみますから、きっちり聞いて、何が問題があるかとことで、正確に把握して対応処置をとらないと、ほんとに無駄金を使うことになる。あなたが現地に行くことですよ。行って調べるとか、行って実態をみるとか。あるいは行政評価局がどういうことをやったかということを、調査の実態をきっちりとるということなんかが必要だと思うんですけれどね、そうしないと誰も現場知らないで議論しているから。その資料をできるだけ、取り寄せて把握するとかやってから、手を打って下さいよ。
【交】えっ、資料持っていないですか？総務省が出しているもの。
【厚】ありますよ。
【交】そうでしょ。その文章を読んだらね、そういうふうに読めないですか？僕が言っているふうに。もちろん、院内掲示していないことはそもそも問題だけど。それと時間ないので、最後、五番の最後にかいているね、たまたま中国四国管区行政評価局が、それをテーマに、評価して発覚した話ですよね。これ、全国同じなんじゃないの？そういうふうに感じるべきで大慌てで、全国に対して同じような、もう後手ですけれど、何かやらないと。やる必要はない？
【厚】 現状をいうと、まだそこまでできていない。
【交】こういうのってよくあるんですか？総務省に言われるというのは。
【厚】いや、私の印象では初めてです。
【交】これは医療機関に対する厚労省の指導がいい加減じゃないかといわれてるんじゃないですか？
【厚】まあそうですよね。
【交】言われて、まあそんなに大きな問題じゃないんですか、厚労省的には？言われたことにはきちんとやっておかないとということにはならない？中国四国管区からこういう指導を受けているということなので、全国各地の事務局でも徹底するようにということを出すのが、逆に健全な気がします。
【交】たまたま情報が入って、中国四国管区がやったんでしょ？
【厚】ちょっとどういう経緯でやったかは。
【交】僕らが言わなくても、本庁にはこういう連絡は入っているの？中国四国でこういうのがやられたということは？
【交】そういうのは言わない。連絡なんかしない。独自にきめれる。
【交】あなたね、せっかくね、大きな声ではいえないけれど自分としてはここだと、だけど色々と難しいと言うんなら、こういうのを利用すればいいじゃない。総務省からこういう指導をうけたから、他府県でも確認してきちんとやってくれと。それもできなかったら、自らだともっと出来ないでしょ。
【厚】おっしゃることはわかっていて、ぼくは出来ることはやりますので。
【交】いや、でもこれ、すごいことですよ。全国的におきているんだからね。できることとかそういう呑気な問題ではなくて、ここまでちゃんと調査して、実態をみてやっていますからね。全部調査していますからね。だからそこはぬかりなくやっていますから、全国でそのようなことがやられているのは間違いないので、それをどう生かすかというのは、あなたの、担当だったらやらないと意味ないです。
【厚】理解しました。
【交】次回の交渉のときにこんなことをしましたって言ってもらえる？
【厚】 そこまではちょっと。次回というか、限定されちゃうとあれですけれど。
【交】総務省に言われたことをうけて何か出すということを厚労省として、しなくていいんですかということを言っている。ところがやりにくいということを感じている？なんかひっかかっているような言い方をしているんだけれど。自分がやりたいんだけど、なかなかやりにくいなあと感じている何かがあるんですね。
【厚】いやいや、そういう訳ではないんですが。
【交】実際は詐欺行為でしょ？
【厚】まあ、詐欺行為というか。。。
【交】それがわかっていてね、
【交】詐欺行為とは思っていないんだよ。
【交】思っていなかったら困るんですよ。国家予算が使われているんですよ。現実に。使い方がきちんと使われているかどうか調べているんだからね。きちんと使われていないですよといわれているんだから、詐欺なんですよ。それをわかった上で何もしなかったから、厚労省が加担していることになる。あなたが犯罪に加担していることになるからね、それは責任もって、全国にこういうことがされたので、そういう犠牲がないように徹底して下さい。徹底するにあたっては、今言うきちんとしたポスターを貼らせるとか。
【交】たしかに、ポスターだけの問題ではなく、算定上の実際の、レセプト並みの請求明細、さっきの明細書なのか領収書なのか、中身がどうなんだというような問題もからんでいて、それをきちんと発行している医療機関に対しては加算が認められるということを言っているのだと思うんで、そこがもう少し、なんというかなあ。医療機関の側もちゃんとわかっていない、さっきのどちらがどうなのかよくわかっていないというんだから、そういう精査も含めてやらないと。だから、４番の問題をもっとクリアにして、その上で五番の問題に対して、通知を出すというのがベストね。からんでるね。四と五が。
【厚】 からんでるというのはわかります。
【交】だからそこら辺をちょっと。どなたが担当するのか分からないけれど。次回にはきちんとかえていただきたいと思います。次回の時点でどうなのか、次回の進捗状況はどうなのかときくしかないかな？
【厚】次回というか、長期的にこうやって交渉させていただいている。
【交】それはわかるんだけど。我々としたら、そういうふうに言わざるを得ないんだよ。
【厚】わかりました。