事前アンケート
この子達は人間によって過去に不幸な境遇に置かれた子達ですので、愛情と責任を持って
この子を家族の一員として迎えてくださる方に里親さんになっていただきたいと考えています。
保護された犬達ですので、こちらにて初期検査・避妊・去勢手術をしてからの譲渡となります。
正式譲渡が決定した場合、「契約書」をご提出頂き、里親様より一部負担金を
お願いする事となりますのをご了承ください。
雄犬＝15,000円〜、 雌犬＝20,000円〜の負担金になります。
（不妊手術・ワクチン・歯石取り・健康診断等、ワンちゃんによって異なります。）
人と動物のよりよい関係を築くための模範になれる方を慎重に選ばせて頂いています。
事前アンケートにおきましては、大変立ち入った質問等もさせて頂きますが、
何卒、この活動の趣旨をご理解の上、ご協力いただきますようお願い申し上げます。
尚、今回お預かりした個人情報の利用目的は里親詐欺防止の為となります。
ご記入いただき取得した個人情報は適切に扱い、安全性・信頼性を確保します。
選考会の末残念な結果になった方よりお預かりした個人情報は、
責任をもって完全に消去、または破棄します。
上記の点、ご了承ください。
ご希望のワンちゃんの種類と名前をお書き下さい。
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フリガナ
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お名前
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年齢
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職業
未選択
会社員
公務員
小・中学生
高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
主婦
フリーター
家事手伝い
無職
その他
住所
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〒
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都道府県
未選択
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東京都
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北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
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栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
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新潟県
長野県
山梨県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
富山県
石川県
福井県
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滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
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徳島県
香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
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携帯番号
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ＦＡＸ番号
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メールアドレス
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ミス防止の為
２回入力お願いいたします。
家族構成（同居のご家族）
氏名・年齢・続柄をご記入下さい。
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Ｑ１．家族全員がこのワンちゃんの里親になる事に同意していますか？
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はい
いいえ
Ｑ２．里親になろうと思われた理由は？
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家族のため
動物愛護支援のため
愛犬を亡くし寂しいから
先住犬の友だちがほしい
一人暮らしで寂しいから
子供が欲しがったから
その他
Ｑ２でその他を選択された方は理由をお書き下さい。
Ｑ３．今までに動物を飼われたことがありますか？
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はい
大型犬
中型犬
小型犬
猫
鳥
その他
いいえ
Ｑ４．現在、ご自宅で飼われている動物をご記入ください。（種類・年齢・性別）
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Ｑ５．現在、飼われている子たちは不妊手術をしていますか？
はい
いいえ
当団体は不妊手術を奨励しています
Ｑ６．現在のお住まいの形態は？
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一戸建て（持家）
一戸建て（借家・ペット可）
一戸建て（借家・ペット不可）
マンション（分譲・ペット可）
マンション（分譲・ペット不可）
マンション（賃貸・ペット可）
マンション（賃貸・ペット不可）
その他
Ｑ７．里親になって頂くワンちゃんの生活の場所は？
*
屋外
室内
Ｑ８．里親になって頂くワンちゃんが通常、留守番する時間は？
*
Ｑ９．里親になって頂いたワンちゃんに毎年の狂犬病注射＆畜犬登録をして頂けますか？
*
はい
いいえ
Ｑ１０．毎年のワクチン接種をして頂けますか？
*
はい
いいえ
Ｑ１１．毎年、定期的にフィラリア予防薬の投与をして頂けますか？
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はい
いいえ
Ｑ１２．譲渡時に契約書を交わすことに了承して頂けますか？
*
はい
いいえ
Ｑ１３．譲渡時に現住所が証明出来る物の提出に了承して頂けますか？
*
はい
いいえ
Ｑ１４．譲渡後、写真を添えた近況報告をして頂けますか？
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はい
いいえ
Ｑ１５．譲渡後、スタッフがご自宅に訪問させて頂く事を了承して頂けますか？
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はい
いいえ
Ｑ１６，ＡＲＫ−ＡＮＧＥＬＳの里親制度を何でお知りになりましたか？
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インターネット
新聞
テレビ
本
友人からの紹介
その他
アンケートは以上です。ぶしつけな質問もあったかと思いますが、なにとぞご了承ください。
里親になっていただく子は、こちらからお届けさせていただきます。
何かご質問があればいつでも遠慮なくご連絡ください。
結果は、後日ご連絡させていただきます。ご協力ありがとうございました。
なお、選考判定の理由、内容等はお答えできませんのでご了承ください。
事務所
〒534−0014 大阪市都島区都島北通り2−20−2
電話：06−6925−8811（代表）
ＦＡＸ：06−6925−8812
事務所運営時間 AM10:00〜PM6:00
ＡＲＫ−ＡＮＧＥＬＳ アーク・エンジェルズ
代表 林 俊彦
ホームページ http://ark-angels.com
メール ark-angels@nifty.com