事故は気合じゃ防げない　ＪＲ西の「人為ミス研究」脚光

　「人はミスを犯すもの」。こんな前提に立ったＪＲ西日本安全研究所の研究成果が注目を集めている。研究所は平成１７年の福知山線脱線事故を機に３年前、立ち上げられた。信号機の点呼確認はすべて必要か、上司が部下をほめる効果はあるのか。成果は、従来の「事故は気合で防ぐもの」という鉄道界の体質を変え、自衛隊や病院、航空会社など畑違いの分野でも職員教育に取り入れられている。（森本充）

　■どこでも起きうる

　福知山線脱線事故後、ＪＲ西は、ヒューマンエラー（人為的ミス）への取り組み不足の反省から研究所を設立し、体質改善に取り組んだ。

　運転や保線、事務など各部門から約２５人を選び、「何がわが社に欠けているのか」探った。半年で冊子「事例でわかるヒューマンファクター」を発行した。

　疲れるとどうなるか▽なぜマニュアルはあるのか▽多人数の中だと手を抜いていないか−。冊子は３２のテーマを設定し、事例と解説、対策を紹介した。

　社内教育向けに作られた冊子だったが、口コミで評判が広まり、建設会社や銀行、医療機関などから問い合わせが殺到。実費（１冊３００円）で配布し、現在までの社外配布は４万６千冊にのぼる。

　安全研究所の白取健治所長は「ヒューマンエラーは鉄道に限らず、どこでも起きうる。分かりやすく分析した本がなく、受け入れられたのでは」と話す。

　■まずは人間関係を

　研究成果はＪＲ西の改革に取り入れられた。

　福知山線の事故は運転士の速度超過が直接原因だったが、国土交通省鉄道事故調査委員会（現・運輸安全委員会）は懲罰的な運転士管理法「日勤教育」の影響もあったと指摘。このため、研究では上司と部下の関係調査を実施した。

　上司役が積極的にコミュニケーションを図り、良好な人間関係を形成したグループと、上司役が人の話を無視し、悪い関係を形成したグループを作成。簡単な作業をさせ、両グループとも上司がほめたところ、人間関係が良好なグループは、ほめるとどんどん作業を工夫するのに対し、悪いグループはほめると工夫度合いが減退した。

　白取所長は「事故後、社内にはほめることが最良の策という風潮が生まれたが、人間関係ができていなければだめだと分かった」と話す。

　また、信号機の確認規定にも研究が生かされた。これまで信号機は、指さし確認の上、声を出してのチェックも必要だった。ただ都市部では、確認が２０秒に１回にのぼり、「疲れる」という声があがった。

　研究の結果、「指さしと声出し」を両方行った場合と「声出しだけ」でエラー率はほとんど変わらなかった。昨年１１月、規定は「重要個所以外は声出しだけでいい」と改訂された。

　「安全の追求に終わりはない」と白取所長。現在、研究所では運転士の眠気の研究に着手し、今秋には眠気防止ガイドラインを出す方針だ。

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