事前アンケート

この子達は人間によって過去に不幸な境遇に置かれた子達ですので、愛情と責任を持ってこの子を家族の一員として迎えてくださる方に里親さんになっていただきたいと考えています。

トライアル開始時に立替金（♂26,200円。♀31,200円）を預り金としてお納めください。
正式譲渡の際にお預り金は立替金に充当させていただきます。
やむなく断念する場合、当該犬を返還していただき、お預り金を返却いたします。

（立替金明細）
登録及び鑑札 3,000円 （終生１回のみ）
狂犬病の予防注射 2,650円 （年１回）
狂犬病予防注射済票　 550円 （接種時に交付）
合　　　　計 6,200円

初期検査・避妊・去勢費用
去勢：15,000円　避妊：20,000円
混合ワクチン接種 5〜7種　5,000円

フィラリア予防薬・フロントライン（ノミ除け）は各当時期に実施しております。（無料）

人と動物のよりよい関係を築くための模範になれる方を慎重に選ばせて頂いています。
事前アンケートにおきましては、大変立ち入った質問等もさせて頂きますが、
何卒、この活動の趣旨をご理解の上、ご協力いただきますようお願い申し上げます。

尚、今回お預かりした個人情報の利用目的は里親詐欺防止の為となります。
ご記入いただき取得した個人情報は適切に扱い、安全性・信頼性を確保します。
選考会の末残念な結果になった方よりお預かりした個人情報は、
責任をもって完全に消去、または破棄します。
上記の点、ご了承ください。
ご希望のワンちゃんの種類と名前をお書き下さい。 *
フリガナ *
お名前 *
年齢 * 歳
職業
住所 *
〒 -  半角数字
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号 * -  -  半角数字
携帯番号 * -  -  半角数字
ＦＡＸ番号 -  -  半角数字
メールアドレス * ミス防止の為
 ２回入力をお願いいたします。
家族構成（同居のご家族）

氏名・年齢・続柄をご記入下さい。 *
Ｑ１．家族全員がこのワンちゃんの里親になる事に同意していますか？ *
滋賀シェルターへのお迎えは可能ですか？
Ｑ２．里親になろうと思われた理由は？ *
家族のため
動物愛護支援のため
愛犬を亡くし寂しいから
先住犬の友だちがほしい
一人暮らしで寂しいから
子供が欲しがったから
その他
Ｑ２でその他を選択された方は理由をお書き下さい。
Ｑ３．今までに動物を飼われたことがありますか？ *
はい
大型犬
中型犬
小型犬
猫
鳥
その他
いいえ
Ｑ４．現在、ご自宅で飼われている動物をご記入ください。（種類・年齢・性別） *
Ｑ５．現在、飼われている子たちは不妊手術をしていますか？ *
当団体は不妊手術を奨励しています
Q５で、いいえを選択された方にお伺いします。
不妊手術の実施をされない理由をお聞かせ下さい。
Ｑ６．現在のお住まいの形態は？ *
一戸建て（持家）
一戸建て（借家・ペット可）
一戸建て（借家・ペット不可）
マンション（分譲・ペット可）
マンション（分譲・ペット不可）
マンション（賃貸・ペット可）
マンション（賃貸・ペット不可）
その他
Ｑ７．里親になって頂くワンちゃんの生活の場所は？ *
屋外
室内
Ｑ８．里親になって頂くワンちゃんが通常、留守番する時間は？ *
Ｑ９．里親になって頂いたワンちゃんに毎年の狂犬病注射＆畜犬登録をして頂けますか？ *
Ｑ１０．毎年のワクチン接種をして頂けますか？ *
Ｑ１１．毎年、定期的にフィラリア予防薬の投与をして頂けますか？ *
Ｑ１２．譲渡時に契約書を交わすことに了承して頂けますか？ *
Ｑ１３．譲渡時に現住所が証明出来る物の提出に了承して頂けますか？ *
Ｑ１４．譲渡後、写真を添えた近況報告をして頂けますか？ *
Ｑ１５．譲渡後、スタッフがご自宅に訪問させて頂く事を了承して頂けますか？ *
Ｑ１６，ＡＲＫ−ＡＮＧＥＬＳの里親制度を何でお知りになりましたか？ *
インターネット
新聞
テレビ
本
友人からの紹介
その他
アンケートは以上です。ぶしつけな質問もあったかと思いますが、なにとぞご了承ください。
里親になっていただく子は、こちらからお届けさせていただきます。
何かご質問があればいつでも遠慮なくご連絡ください。
結果は、後日ご連絡させていただきます。ご協力ありがとうございました。
なお、選考判定の理由、内容等はお答えできませんのでご了承ください。
A・ANGELS　滋賀シェルター本部
〒520-1651　滋賀県高島市今津町酒波1186−2
電話：0740-22-3000（代表）
ＦＡＸ：0740-22-5544
事務所運営時間　AM10:00〜PM6:00

代表　林　俊彦
メール　ark-angels@nifty.com