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16歳の入院患者死亡、警察が捜査 広島・安佐市民病院

2008年03月17日21時13分

 広島市立安佐市民病院(広島市安佐北区)は17日、入院していた高校1年男子(16)に対し、看護師が筋肉に注射する予定だった劇薬の鎮静剤「フェノバルビタール」を静脈に投与するミスがあり、患者が約5時間後に死亡したと発表した。同病院はミスを遺族に謝罪したが、死亡との因果関係は不明としている。広島県警は遺体を司法解剖して死因を調べる。

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記者会見の冒頭で謝罪する日高徹・安佐市民病院長(手前から3人目)ら=広島市役所で

 同病院によると、死亡したのは山口県平生町の男子生徒で、原因不明の高熱と全身けいれんを起こし、2月18日に国立病院機構岩国医療センター(山口県岩国市)に入院。同26日から神経内科のある安佐市民病院に転院し、意識不明のまま集中治療室(ICU)などで治療を受けていた。

 同病院は今月12日から中枢神経の働きを抑制する効果のあるフェノバルビタール500ミリグラムを1日2回、筋肉注射で投与。14日には医師らと短い会話ができるまでに回復したという。

 16日は午前10時から担当看護師が300ミリグラムを注射する予定だったが、ほかの仕事に追われたため、別の看護師(23)が代わりに予定より約20分遅れで注射することになった。この際、筋肉注射するよう注意書きされた処方箋(せん)を確認せず、点滴用の管を通して静脈に投与したという。患者は約2時間後から心拍数が低下して呼吸が弱まり、午後3時24分に死亡が確認された。

 フェノバルビタールには呼吸を抑える効果もあり、厚生労働省医薬食品局安全対策課は「静脈への投与の場合、筋肉注射に比べて少量の投与でも急激に血中濃度が上がるため、死に至る可能性もある」と指摘している。

 日高徹院長は記者会見で、「ご冥福をお祈りするとともに、おわび申し上げたい。原因を分析し、対策を徹底したい」と話した。

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