しかし，炎症性疾患治療におけるコーチゾンに対する評価は，大量投与に伴う副作用報告が相次いだことから，その後急速に下落することになる。この時期，例えばコルチコステロイドは生体内での炎症制御には重要な役割を担っていないとか，その抗炎症作用は生理的なものというよりはむしろ薬理的なものであるという種々の誤った理解があり，また，炎症と密接に関連するストレス反応としてのコルチコステロイド産生という概念も十分に理解されてはいなかった。

　このような紆余曲折ののち，大量の知識の集積を経て，コルチコステロイドの生理作用と免疫抑制作用を含む薬理作用が正しく理解され，また，新規薬剤の開発も継続的に続けられた結果，副作用を最小限にとどめながら十分な臨床効果を得るためのそれらの投与法がほぼ確立されて，その位置づけは今日のものにまで高まった。

　薬剤開発の歴史の中で特に注目すべきものの1つは，副作用の軽減にもつながるものとして，ミネラルコルチコイド作用の少ないプレドニゾロン（prednisolone：PSL），さらにその作用の少ないメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）の開発であろう。前者はこれまで30年以上にわたってステロイド薬の中での主役，標準薬の地位を占めており，後者の出現はステロイドパルス療法の開発につながった。もう1つの注目点は，多岐にわたる剤型の開発である。経口薬にとどまらず，注射薬，坐薬，外用薬（皮膚外用薬，噴霧吸入薬，点眼薬，口腔用薬）が開発され，ステロイド薬の臨床的適応範囲を大きく広げてきた。

　膠原病の治療に用いられる主な経口ステロイド薬を表2に示す。広く用いられているのはPSLであり，メチルプレドニゾロンとトリアムシノロンアセトニドもほぼ同様に処方される。ベタメタゾンやリン酸デキサメタゾンナトリウムを用いる場合には表2の力価比に従って投与量を決めることになるが，これらの半減期は長く，副腎萎縮の強さや離脱の困難性を考えると比較的使いにくいといえる。

　ステロイド薬の抗炎症作用は，PSL換算量10mg/日以下の投与量で十分に期待できるのに対し，その免疫抑制作用の発現には30mg/日以上の投与量が必要である。多くの膠原病治療に際しては，初期量として40〜60mg/日を投与する。通常，初期量は4〜6週間継続し，疾患活動性をモニターしながら漸減する。良好なコントロールが得られている場合，2週間間隔で10％程度の減量を行うならば，再燃の可能性は低い。維持量としては5〜10mg/日で十分な効果を期待できることが多い。

　経口投与によって十分な効果が得られない場合，メチルプレドニゾロンの点滴静注によるステロイドパルス療法を行う。通常，1,000mg/日を3日間連続投与し，必要に応じて1〜2週間隔で反復する。

　一方，抗炎症効果を期待してステロイド薬の投与を行う疾患の代表例はRAである。適応を厳密に決める必要があるが，PSL換算量5mg/日程度で十分な効果が期待できる。

　AZAは細胞障害性薬剤に分類されるが，その免疫修飾作用は強力で，移植後の拒絶反応抑制と膠原病の治療を目的として用いられるに至った。

　強力な薬効の反面，骨髄抑制出現頻度が高く，継続的投与が困難になることも少なくない。また，本剤に対する過敏症としての皮疹や胃腸障害にも注意が必要である（表4）[9]。

　AZAと同様に骨髄抑制出現頻度が高く，継続的投与が困難になることも少なくない。また，胃腸障害，脱毛，生殖器異常，膀胱炎の頻度も高い（表4）。投与量および投与方法はAZAのものに準ずる。

　さらに，MTXは若年性関節リウマチに対しても有効であるだけでなく，強直性脊椎炎，反応性関節炎，乾癬･乾癬性関節炎，多発性節炎･皮膚節炎，全身性強度症，SLE，巨細胞動脈炎，リウマチ性多発筋痛症，高安動脈炎にも有効な場合があるとされる（表3）。

　副作用のうち肝障害は高頻度に出現する。多くは可逆性であるが，非可逆性肝障害として肝線維症の頻度も高い。また，同じく頻度の高いものとして胃腸障害があげられる。骨髄抑制に対する注意はもちろんであるが，特にモニターすべきものは薬剤性間質性肺炎（肺臓炎）であろう。特に，投与開始後の数ヵ月間は乾性咳嗽に対する注意を怠ってはならない。早期に対応すれば可逆性である。さらに，催奇形性が強い点にも留意する必要がある（表4）。

　膠原病治療に関しては，1979年のHermannらによるRAに対するCSA投与が最初の臨床応用である。十分な効果が得られたものの，高用量が投与されたために血清クレアチニン値の上昇と帯状疱疹が高頻度に出現した。このため，RAに対するCSAの本格的な臨床試験の開始は1980年代の中頃までずれ込むことになる[13]。そして現在は，乾癬および乾癬性関節炎など，各種の自己免疫疾患にまで適応が広がりつつある。

　一方，FK506はラットのコラーゲン関節炎に対し，CSAよりも格段に優れた効果を示すことが報告された[14]。現在，RAに対する臨床試験が進行中である。

　疾患によりCSAの投与量はやや異なるが，RAの場合には初期量を2.5mg/kg/日，分2（12時間間隔）投与とする。以後，2〜4週間隔で25〜50％を増量し，維持量を5mg/kg/日とするが，腎障害や血圧上昇をみるならば，適宜減量あるいは中止する。

　FK506はRAに対する臨床試験の中で，その少量投与での有効性が確認されようとしている。

　CSAの副作用のうち特に留意すべきは腎障害である。かなり高い頻度でGFR低下に伴う血清BUN，クレアチニンの上昇をみる。計画的モニタリングにより早期にこれを見出し投薬を中止すれば，多くは可逆性の経過をたどる。このほか比較的頻度の高いものとして，胃腸障害，歯肉増殖，血圧上昇，神経障害があげられる。骨髄抑制の出現頻度は低いが，重篤なものとなりうる（表4）。

2）Mason HL et al：J Biol Chem 116：267-276，1936

3）Hench PS et al：Proc Staff Meet Mayo Clin 24：181-197，1949

4）Hench PS et al：Arch Intern Med 85：545-666，1950

5）Dameshek W，Schwarz R：Trans Assoc Am Physicians 73：113-127，1960

6）Myles AB：Ann Rheum Dis 24：179-180，1965

7）Elion GB：Fed Proc 26：898-904，1967

8）Diasio RB，LoBuglio AF：Hardman JG，Limbird LE ed，Goodman and Gilman's the Pharmacological Basis of Therapeutics．9 th ed，Chap．52，McGraw-Hill，New York，1996

9）Furst DE，Clement PJ：Klippel JH，Dieppe PA ed，Rheumatology．p1-8，Mosby，London，1994

10）Daiz CJ et al：JAMA 147：1418-1419，1951

11）Gubner R et al：Am J Med Sci 221：176-182，1951

12）Williams HJ et al：Arthritis Rheum 28：721-730，1985

13）Dougados M，Amor B：Arthritis Rheum 30：83-87，1987

14）Arita C et al：Clin Exp Immunol 82：456-461，1990