共 済 事 業 組 合　新 規 登 録 （従来システムと組合システムの比較一覧は　ココ　）
パスワード	（半角英数字 ８文字以内）
組合員店舗名	（半角１６文字、漢字８文字以内）
名　　前
ふりがな
年齢 / 性別	0 代　（半角数字）　　　 男性　女性
郵便番号	（半角数字）
住　所	（都道府県名から）
* マンション名等
* 固定電話番号	（半角数字）
携帯電話番号	（ポイント口座番号になります）
* ＦＡＸ	（半角数字）
E-mail	（半角英数字）
振込先銀行名など
口座番号
名義人	（カタカナ）
* 未回収の形態	円天加盟店　　株主社員　　両方
* 未回収金額	万円　（半角数字、端数は切り捨て）
計算方法　：　円天の場合は２５％現金換算、入金済み分を元金から引いた未回収金額を記入
（＊印以外は必須）	[戻る]