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米国のZanarini先生たちの平均６年後までの追跡調査、カナダのParis先生たちの平均１５年後までの追跡調査、いずれの結果でも、思春期〜早期青年期に「境界性パーソナリティ障害」の診断がついたたくさんの人たちの長期予後をみてみたところ、この重症の性格の問題も１０年もするとかなり症状は少なくなり、もはや「境界性パーソナリティ障害」の診断基準には当てはまらなくなるという意味で「寛解 remission」＝治った状態になっている人が多い（７割以上にのぼる）・・・という結果でした。 ここから、「境界性パーソナリティ障害の人は年をとれば、３０代〜４０代になると、治る」ということが言われるようになってきたのです。 ところが・・・ 米国のZanarini先生たちも、カナダのParis先生たちも、前述の長期追跡調査だけでは終わりませんでした。 Zanarini先生たちは、その後も追跡調査を続けて１６年後まで、年齢的には４０代前半になるまで、２年ごとに症状や状態を調査し続けたのです。 その結果、１６年後には「寛解率」＝「一度は境界性パーソナリティ障害の診断基準に当てはまらなくなる率」は、なんと９９％にまで達していたのです。 しかし、「一度は境界性パーソナリティ障害の診断基準に当てはまらなくなった」人たちの中には、数年もするとまた元の状態に戻ってしまい「再び境界性パーソナリティ障害の診断基準に当てはまるようになってしまう」人たちもいました。 そのようにして「再発」してしまう人を差し引いても、１０年後以降はだいたい６割もの人がちが「寛解 remission」＝「境界性パーソナリティ障害の診断基準には当てはまらなくなる状態」になっていました。 とはいえ、「寛解」＝「境界性パーソナリティ障害の診断基準に当てはまらなくなる」＝「精神的に健康で、幸せに暮らしている」とは言えません。 実際、途中経過である６年後の追跡調査の時点でも、境界性パーソナリティ障害の数ある症状群のうち、衝動的行動や不安定な対人関係などの点では症状が目立たなくなっていましたが、抑うつ感／空虚感や怒りなどの感情症状はあまり良くなっていないことがわかっていました。 なので、今回はZanarini先生たちは「社会機能的回復 recovery」＝「症状的に「寛解」しており、なおかつ少なくとも１つ以上の有為な対人関係があり、学校や仕事に定期的に行けていること」＝「まあまあ普通の社会生活を送れていること」が達成されているかどうかも見てみました。 すると、結果はそれほど楽観的なものではありませんでした。 数年以上ちゃんと持続して「回復 recovery」していることが示されたのは、５、６年後では２割ちょっとしかおらず、１６年後でも半分ちょっとに留まったのです。 さらに、この１６年の追跡期間のなかで、約５％が自殺によって死亡し、また別の約５％が自殺以外の原因で死亡していました。 この自殺の多さと、自殺以外の早死に（non-suicidal premature death）の多さはいったい何なのか？ カナダのParis先生たちの、最終的には２７年後まで（年齢的には５０歳くらいまで）の追跡調査の結果でも、似たようなことになっています。 Paris先生たちの、もともとの３２２人の患者たちは、１５年後の予後調査のときに足取りを追えたのは１６５名だけでしたが、すでにその時点で２２名が死亡（１４人が自殺、８人が自殺以外の死亡）していることが確認されていました。 その後、２７年後の予後調査の時点で足取りを追えたのは８８人になっており、その間にさらに３名の自殺、５名の自殺以外の死亡が確認されたのでした。 （なので、２７年間の追跡の間に、確認された自殺が１７名＝１０．３％、自殺以外の死亡が１３名＝７．９％となりました。） ２７年後の時点で、まだ「境界性パーソナリティ障害」の診断基準に当てはまっていたのは７．８％であり、残り９割以上の人は、定義上は「寛解 remission」しているということになりました。 しかし、その内容を見てみると、平均的な社会的適応レベルは「それほど混乱しているほどではないが、幾分かの症状や問題がある」というものであり、衝動的な症状はかなり軽減されていることが多いものの、感情症状はそれほどでもなく、２割以上の人が「慢性神経症性うつ状態 dysthymina」にあったのです。 さらに、若い頃に比べて対人関係の不安定さは少なくなっていたものの、これも本当の意味で対人関係が良くなったのではなく、うまくいかない対人関係から距離を置き、孤立しがちになることでトラブルを避けているだけのことが多かったのです。 さらに、全体として約１０％もの人が自殺してしまっており、その平均年齢は３７．３歳という、意外に高い年齢だったのです。さらにさらに、自殺以外の死亡（殺人、事故死、病死、など）によって早死にしてしまった人も意外なほど多く（７．９％）、自殺による死亡と合計すると、１８．２％もの人たちが早死にしてしまったことになります。 （自殺以外の死亡がこんなに多いことが不思議に思われる方も多いかもしれません。 しかし、これまでの研究でも、子ども時代から慢性的に不幸であり精神的に不健康な人、衝動的攻撃性が強い人、いわゆる非行少年少女、などの人たちは、自分自身の心や身体を大切にできないところがあり、自殺、殺人、病気、事故などのいろいろな理由で早死にしやすいことが統計的にわかっていました。） これはどういうことか？ つまり、「診断基準に当てはまらなくなった」という意味で、「定義上、もはや「境界性パーソナリティ障害」とはいえない」というだけで、「寛解 remission」したのであって、事実上「治った」というものからはほど遠い位置にいる人が少なくなかったのです。 以前ほどにはひどく混乱したり、衝動的な行動に出ることはなくなっても、それは必ずしも本当の意味で落ち着いていて、満たされていて、幸福な状態というわけではなかったのです。 何度も「問題行動」を繰り返すうちに、そのうちに経験から学んで、対人関係からは距離をとり、表立ったトラブルは起こさなくなったというだけで、内面的な不幸さ、生きづらさ、寂しさは、相変わらずな人が少なくなかったのです。 おそらくはそのために、表立った問題行動はぐっと減っているであろう中年期以降にも自殺（約５〜１０％）をしたり、自殺とは言えないまでもそれに近い事故死をしたり、殺人事件の被害者になったり、心身ともに自分を大切にすることのできなさの延長で病気になり早死にしたりするのです。 さらに問題なのは、Paris先生の患者たちも、Zanarini先生の患者たちも、少なくとも一定期間は普通レベル（あるいはそれ以上）の精神科的治療を受けた人たちを対象にしているということです。 こうした、いわば「曲がりなりにも、ちゃんと治療を受けたことがある人たち」においてさえ、この結果です。 「境界性パーソナリティ障害の人は年を取とれば、３０代〜４０代になると、治る」などと簡単なことは言えるわけがないことは明白です。 むしろ、Paris先生たちの統計では、自殺完遂をする平均年齢は３５歳過ぎ、中年期に入ってからなのです。 それだけではありません。 衝動的暴力性や自傷行為／自殺関連行動などの表面上目立った行動というのは、境界性パーソナリティ障害の経過において若年期にだけ見られる特徴の一つに過ぎず、この問題の本質ではなく、それだけをなくせば良いというものではない、ということです。 むしろ、その背景にある、本当の意味での生きづらさ、寂しさ／怒り／悲しみに満ちた「不幸な生き方」そのものを変えていかないことには、治療にも何にもならないのだろう・・・と思えてくるのです。 参考書： (1) Zanarini MC, et al. Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 2012; 169:476–483. (2) Paris J & Zweig-Frank H. A 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 2001; 42 : pp 482-487. (3) Laub JH, et al. Delinquency and mortality: a 50-year follow-up study of 1,000 delinquent and nondelinquent boys. Am J Psychiatry 2000; 157:96–102. (4) Teplin LA, et al. Early violent death among delinquent youth: a prospective longitudinal study. Pediatrics. 2005 June ; 115(6): 1586–1593. (5) Wegman HL & Stetler C. A meta-analytic review of the effects of childhood abuse on medical outcomes in adulthood. Psychosom Med. 2009; 71:805– 812. 千鳥先生『実際、米国ハーバード大学に入学した男子学生を、その後６５歳くらいになるまで追跡調査した研究があるのだが（Am J Psychiatry, 1990; 147: 31-37）、精神構造／防衛機制の成熟度など精神的健康度によって、その後の身体的／精神的健康度が強く影響されることがわかっているんだ。 子ども時代から慢性的に不幸な人生を送ってきて、精神的に不安定な人は、精神的な病気になりやすいだけでなく、身体的な病気にもなりやすく、いろいろな原因で早死にしやすいこともわかっている。 衝動的攻撃性が目立つ、いわゆる不良少年（病名的には「行為障害 conduct disorder」となる）たちも、自殺や事故、殺人などによる不自然死が多く、身体の病気も多く、結果として早死にしやすいこともわかっている（Psychosom Med. 2009; 71:805– 812.）。 おそらく、こういったことは、だいたい似たようなメカニズムなのだろうな。』 灰泥『こうしたことからも、「境界性パーソナリティ障害は若い人の問題」とは言えないってことなのね。 若い人では自傷行為や衝動的行動などの目立つ形で表れるし、年齢が上がって中年以降になると別の表れ方をする、というだけであって、決して放っておいて治っていくものではない、ということよね。』 千鳥先生『そう、周囲の人たちにとって迷惑だし、人目を引きやすいし、気づかれやすい。 だから、医療関係者たちは、まずこの症状に注目したんだ。 この後でやるLinehan先生らの認知行動療法（DBT）は、もともと若年者の習慣性の自傷行為をなんとかコントロールしようとして作られた方法だった。 確かに、自傷行為は重大な問題の一つではあるし、背景にあるより本質的な問題が気づかれるための第一歩ではある。 しかし、それだけを治せば良いってものでもないんだ。 実際、Linehan先生たちは「行動療法によって境界性パーソナリティ障害の人たちは見違えるほど良くなっていく。しかしそれでも症状が改善した後の彼女らの大部分は、社会的には惨めな生活を送り続けている。」というようなことを言っているくらいだからな。 性格が治るというのは、迷惑な行動や目立った問題行動がなくなれば良いというほど簡単なものじゃないってことだな。』 |
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